Folkhälsorapporten 2005

Folkhälsorapporten 2005 innehåller både positiva och negativa utvecklingar

Folkhälsorapporten 2005 är den sjätte i raden av nationella folkhälsorapporter och har utarbetats av Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen. Den 13 april hölls en konferens kring rapporten som inleds av hälsominister Morgan Olofsson, som "med risk för att hamna i KU", dristar sig till att säga att han "tycker att det är en bra rapport".
- Hälsorapporten är en grundbult för sådana som jag, säger han och menar vidare att det är svårt att prata omkull siffror som bygger på ett så omfattande och gediget material. - Övergripande så är det en ganska ljus bild som målas upp över den svenska folkhälsan. Medellivslängden fortsätter att öka. Faktum är att människan har funnits i tiotusentals år, men aldrig har man levt längre än här och nu.
Det är en svindlande tanke, säger Morgan Olofsson, som lyfte fram ytterligare en "svindlande tanke": - När jag föddes 1970 hade jag tre gånger så stor risk att dö under det första året som mitt barn, som föds i sommar, kommer att ha. Men trots den ljusa bilden och placeringen i toppen bland de bästa folkhälsoländerna finns flera orosmoln. Morgan Olofsson lyfter fram tre särskilt oroande utvecklingar: Övervikten, alkoholproblemen och den psykiska ohälsan. - Vad det gäller alkohol så börjar man trots allt se att de insatser som gjorts ger resultat.
Bland annat syns det när man frågar unga hur de dricker att drickandet minskar, men det innebär inte att man ska sluta arbeta för en fortsatt minskning, säger Morgan Olofsson som berättar att det kommer en ny plan kring alkoholfrågor till hösten. Bland annat ska det satsas mer på alkoholfrågor inom företags- och mödravården. Det tredje orosmolnet, den psykiska ohälsan, syns bland annat i sjukskrivningstalen.


Inledningsanförande av folkhälsominister Morgan Olofsson

De viktigaste resultaten i Folkhälsorapporten
En av de som suttit med i redaktionen för rapporten är Gudrun Persson, Epidemiologiskt Centrum Socialstyrelsen. Hon ger en övergriplig analys av hälsan och riskfaktorerna i befolkningen. Hon lyfter, precis som Morgan Olofsson, fram att medellivslängden ökat. Mellan 1970 och 2003 är ökningen sex år. Kvinnors medellivslängden var 82,4 år 2003 och mäns 77,9 år, och enligt preliminära siffror från SCB ökade den ytterligare under 2004. - Den ser faktiskt ut att göra ett skutt på ett helt halvår! Berättar hon. I bland annat Halland och Uppsala är medellivslängden bland den längsta, i Värmland och Norrland den kortaste. Även mellan kommuner finns stora skillnader.
Män som bor i Danderyd kan förvänta sig att bli omkring 80 år, män i Haparanda bara 73 år. - Så hur ska man förklara den ökande livslängden? Spädbarnsdödligheten är näst lägst i världen efter Japan; bara 3,1 per 1 000 barn, och siffrorna har varit låga länge, så det påverkar inte mycket. Istället beror det på en längre levnad bland äldre, som till största delen kan förklaras med nedgången i hjärt- kärlsjukdomar. De är drygt halverade sedan början av 80-talet, men utgör fortfarande 45 procent av alla dödsfall, berättar hon. Cancer utgör en fjärdedel av alla dödsfall.
De cancersjuka har ökat, men inte dödligheten i cancer. 30 procent av all kvinnlig cancer är bröstcancer, och det upptäcks 700 nya fall varje år. Varje år dör också 1 500 kvinnor i bröstcancer. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen bland män, och där kan man se en kraftig ökning, men den ökningen beror i huvudsak på att man blivit bättre på att upptäcka cancern, säger Gudrun Persson.
Man kan även se en tendens till ökad dödlighet. - Bland kvinnor ökar både lungcancer och dödligheten i lungcancer. Den trenden är mycket oroande, säger hon. Även alkoholdödligheten ökar bland kvinnor i åldern 45 år och uppåt. Bland män ökar den i åldern 65 år och uppåt. Självmorden minskar, förutom en oroande ökning bland unga män. - Vi ser alltså att vi lever längre, men lever vi längre i god hälsa? Säger hon. En 20-årig man kan förvänta sig att leva 58 ytterligare år, varav 30 år utan långvarig sjukdom. En jämngammal kvinna kan räkna med 28 år utan långvarig sjukdom. - Siffrorna tyder på mer långvariga sjukdomar i det längre livet. Det finns stora skillnader i självuppskattad hälsa mellan olika åldrar. 93 procent av männen i 16 till 24-årsåldern uppskattar att det har ett gott hälsotillstånd. 86 procent av kvinnorna i samma ålder uppskattar sin hälsa som god. Bland män som är 75 till 84 år gamla är det 55 procent och bland de jämngamla kvinnorna är det 45 procent som uppger samma sak. - Det finns fortfarande stora skillnader mellan olika grupper när det gäller hälsa. Det visar sig till exempel att människor med låg utbildning har sämre hälsa i alla åldrar. Även människor med utländskt ursprung har sämre hälsa, vilket ofta förklaras med socioekonomiska faktorer.
Men man kan även se skillnader inom de socioekonomiska grupperna. Arbetare med låg inkomst har sämre hälsa än arbetare med högre inkomst, och bland tjänstemännen har framförallt kvinnor med låg inkomst sämre hälsa än män med hög, säger Gudrun Persson. Den långvariga sjukdomen har ökat med åtta respektive 13 procent sedan 80-talet bland kvinnor och män. Att det är så förklarar Gudrun Persson med att fler blir diagnostiserade, men vissa sjukdomar ökar också, som allergi som har tredubblats sedan 70-talet. Fler överlever också sina sjukdomar idag.

Övervikten ökar
Hur påverkas diabetes och hjärtkärlsjukdomar? - Fetma är det största hotet mot folkhälsan just nu, och det är också det som uppmärksammas mest i media, säger Gunnel Boström, FHI. Hälften av alla män och drygt en tredjedel av kvinnorna mellan 16 och 74 år var feta eller överviktiga år 2003. - Det innebär att 2,7 miljoner svenskar är överviktiga och av dem är 630 000 så överviktiga att de räknas som feta. Det här är ett jätteproblem! Säger hon och berättar att andelen överviktiga har ökat med 30 procent sedan 80-talet. - Den mest oroande utvecklingen syns bland barn, och i Stockholm verkar det som det skett en tredubbling av övervikten och fetman sedan slutet av 80-talet, säger hon.
Men fetman har ökat i alla grupper, förutom bland kvinnor över 35 år, under andra halvan av 90-talet. Bland de yngsta kvinnorna har antalet sexdubblats sedan 80-talet och bland de yngsta männen har det fyrdubblats. - Övervikten ökar också inom alla socialgrupper, men mest bland arbetare och lågutbildade och man kan se att de sociala skillnaderna har ökat, säger hon. Men det finns skillnader även inom grupperna. Bland arbetarkvinnor med låg inkomst är 20 procent feta, att jämföra med 11 procent bland dem med högre inkomst. - Men i en jämförelse med andra länder står sig Sverige ganska bra trots allt. I Europa finns den fetaste befolkningen i Storbritannien och Tyskland, och Sverige har bara hälften så stor andel feta som de, men utvecklingen är oroande, säger hon, - Att övervikten ökar gör att man kan befara en efterföljande diabetesepidemi, något som vi har hört mycket om i media på sistone, säger Mats Eliasson, Norrbottens läns landsting. - Risken att insjukna bland de som är yngre än 14 år har ökat de senaste 25 åren.
Förlänger man spannet till att gälla personer upp till 35 kan man se en minskning bland de yngre vuxna, så sammantaget har det inte skett någon ökning bland de som är yngre än 35 år, men man kan se en tydlig tidigareläggning av insjuknandet, säger han. Vad det beror på vet man inte, men det kan bero på att övervikten ökar. Men inget tyder på en kommande explosion av typ 2-diabetiker, säger han. Den lilla ökning man kan se kan till stor del härledas till personer med utländsk härkomst. - Det finns inga tecken till någon ökning i insjuknande, trots ökningen av feta och överviktiga, säger han, och hänvisar bland annat till siffror från Skaraborg.
SCB har sedan 1980 ställt frågor kring levnadsförhållanden i den så kallade ULF-undersökningen, och enligt den har förekomsten av diabetes ökat med 40 procent sedan 1980. Antalet personer med diabetes har ökat med 50 procent mellan 1980 och 2002. 3,5 procent av männen i befolkningen lever idag (2003) med diabetes, bland kvinnorna är siffran 2,4 procent. - Vår bedömning är att den ökningen beror på att vi lever längre med våra sjukdomar idag, det beror inte på att fler insjuknar, säger han.

Dödligheten bland kvinnor med diabetes minskar
Dödligheten i diabetes har minskat med 28 procent bland kvinnor och legat i stort sett konstant nivå bland män sedan 1980. Manliga diabetiker har fortfarande en tre gånger högre dödlighet än andra. När det gäller dödlighet kan man se att kvinnor med diabetes för första gången inte skiljer sig signifikant från kvinnor utan diabetes. - Det här är sensationella uppgifter som man inte har kunnat se någon annanstans, säger han. - Så varför ökar inte diabetesinsjuknandet, med tanke på överviktsökningen?
All erfarenhet visar att fetma leder till mer diabetes. Men de studier som erfarenheterna bygger på är i de allra flesta fall gjorda i USA och i utvecklingsländer, säger han och påpekar att det samtidigt skett förändringar som verkar i motsatt riktning, varav det minskade rökandet är en. - Det kan också finnas genetiska skillnader som förklarar att den förväntade ökningen inte sker, det kan vara så att vi har en annan fettförbränning och mindre benägenhet att utveckla bukfetma. Men det behövs fler studier, säger han. Under 2004 avslutades MONICA-undersökningens femte befolkningsundersökning.
Under en tidsperiod på 18 år syns ingen påtaglig ökning bland kvinnor upp till 65 år, trenden bland män är däremot mer svårtolkad, skriver författarna till hälsorapporten. Sedan 1994 har även åldrarna 65-74 inkluderats och då kan man se en ökning av förekomsten av diabetes både bland män och kvinnor. Man skriver också att "med tanke på att viktökningen är störst bland yngre och medelålders kommer detta sannolikt att omsättas i ett ökat insjuknande i diabetes, när dess grupper når de kritiska åldrarna för att utveckla typ 2-diabetes".

Hjärtkärlsjukdomarna minskar
Risken att insjukna i kranskärlsjukdomar har minskat med omkring 23 procent under perioden 1987-2002. Risken att dö av kranskärlsjukdomar har minskat med 40 procent. -Vad det gäller stroke kan man se en tendens till minskning, men även där har dödligheten minskat något under 90-talet, säger Mats Eliasson. Förklaringen är framförallt att rökningen minskat. Däremot har inte blodtrycksnivåerna minskat så mycket som är önskvärt. - Men vi kan däremot se en enastående sänkning av kolesterolvärdena, särskilt i norra Sverige, säger Mats Eliasson som tolkar siffrorna som att effekterna av minskat rökande och sjunkande kolesterolvärden har spelat en större roll än viktuppgången för utvecklingen av hjärtkärlsjukdomar bland befolkningen. - Men följderna kan uppträda med fördröjning, så fynden utesluter inte att fetma är en ohälsofaktor och att det finns behov av preventivt arbete.

Snus - hälsorisk och effektiv rökavslutare?
Bland män är det 17 procent som röker och 22 procent som snusar. Bland pojkar i årskurs nio är siffrorna fem respektive 21 procent. Bland kvinnor är det 18 procent som röker och tre procent som snusar, bland flickorna i nian är det 13 procent som röker och sex procent som snusar, berättar Magnus Stenbeck, EPC. - Rökningens hälsoeffekter är ett av de mest studerade områdena inom folkhälsoforskningen. Snusningens risker är däremot mindre kända, dels för att det inte gjorts så många studier, men kanske också för att riskerna är mindre. Det finns inget klart svar på det idag, men jag tror att alla är överens om är att rökning är farligare. Och ur det växer frågan: hur hänger rökning och snusning ihop? Säger han.
Debatten handlar bland annat om huruvida snusning är en inkörsport till rökning. Sedan 80-talet har det skett en radikal minskning av rökandet bland den vuxna manliga befolkningen. Beror det på att de har ersatt cigaretterna med snus? Om det är så kan man säga att det är till fördel, säger Magnus Stenbeck. Problemet är att de studier som gjorts har varit tvärsnittsstudier, för att få bättre grepp om hur det verkligen ser ut behöver man följa upp samma människor över tid. ULF-undersökningen har visat att snusning ökade från 21 till 24 procent bland yngre män från slutet av 80-talet till slutet av 90-talet, medan det minskade bland äldre. - Snus står både för rökbörjan och rökslut, men oftare till rökstopp än rökbörjan, hävdar han.
- Och om snus är mindre farligt än rökning kan man fråga sig om det är klokt att avråda människor från att sluta röka genom att börja snusa och att verka för ett snusförbud? Säger Magnus Stenbeck. Paul Nordgren, FHI, är av en annan åsikt. - Jag har inte några problem med det som står i rapporten kring snus, men frågan är väldigt inflammerad, och den försöker rapporten inte svara på, säger Paul Nordgren, som påpekar att det därför uppstår problem när utomstående debattörer och företrädare för kommersiella intressen tolkar det som att frågan redan är besvarad. - Det är säkert sant att snus är bättre, men det innebär inte att det är ofarligt, säger han och berättar att WHO kommer med en rapport som visar hur cancerframkallande ämnen ökar risken för cancer i munhåla och bukspottskörteln.
- Man kan konstatera att om snus inte varit en tobaksprodukt så skulle det vara ett solklart fall för förbud! Nu jämförs det med cigaretter, men kan man säga att allt som är mindre skadligt än rökning är ok? Det skulle bli ett dråpslag mot all hälsopolitik, säger han och ställer den retoriska frågan om det i så fall är ok att införa aspest igen. - Argumentet har en begränsad räckvidd, det är visserligen relevant, men det förutsätter att det finns ett klart samband som visar att snus minskar benägenheten att röka.
Man kan ställa upp en mängd hypoteser kring detta, men dessvärre är det det enda man kan göra. Det finns inga data, och vi vet inte hur det så kallade "svenska miraklet" när det gäller rökminskningen skulle ha sett ut utan snus. Det finns säkert fall där snus varit till hjälp att sluta röka, men gäller det på befolkningsnivå? Av de 22 procent som snusar är det 40 procent som är rökare och 36 procent som är exrökare. Bland de äldre exrökarna är det bara åtta procent som snusar.
- Om bara en fjärdedel av snusarna är exrökarna, hur kan man då tro på miraklet? Man kan konstatera att det är fler män än kvinnor, som av olika sociala och andra skäl varit mindre benägna att snusa, som slutat röka, men man kan inte dra så stora växlar av det, säger Paul Nordgren som tycker att det är besvärande att människor runt om i världen använder de svenska hälsorapporterna som bevis för att snus minskar rökandet. - Jag vill ändå hävda att resultaten visar bättre än andra studier att det kan vara så. Vi har en viss evidens, och nästa år kommer vi att kunna presentera nyare siffror, säger Magnus Stenbeck. - Det är inte fråga om något mirakel, det kan jag hålla med om, men på det hela taget kan man undra om snuset inte har en hälsofrämjande effekt i Sverige, menar han.

Ju längre liv desto sjukare ålderdom?
Sverige har världens äldsta befolkning om man ser till andelen medborgare som är över 80 år. Den gruppen utgör fem procent av befolkningen och består av nästan dubbelt så många kvinnor som män. 78 procent av de äldsta kvinnorna är ensamstående, 40 procent av männen. - Kvinnorna lever längre, men de gifter sig också med äldre män, vilket spär på effekten ytterligare, säger Kristina Larson, Stiftelsen Äldrecentrum.
Andelen långvarigt sjuka ökar med stigande ålder, bland annat blir demens, stroke, benskörhet och nedsatt syn vanligare. Nedsatt hörsel är vanligare än normal hörsel bland de äldsta. De ökande sjukdomarna innebär också att samhällets insatser ökar med ålder. En kvinna över 90 år kostar över 325 000 kronor per år. En kvinna i åldern 65-74 kostar omkring 30 000 kronor. - Att det sjukvårdskostnaderna är så stora för de äldsta kvinnorna beror till stor del just på att de är ensamstående och därför behöver mer hjälp av samhället, säger hon. Enligt ULF- och Sweold-undersökningarna är kvinnor över 80 år något mer sjuka nu (2003) än vad de var i slutet av 80-talet. När det gäller rörelsehinder har det skett en förbättring bland de äldre männen, och bland kvinnor i åldern 65-69. - En förklaring kan vara den ökande andelen operationer som görs i Sverige, men man kan även se att det är en internationell trend.
Däremot har både äldre män och kvinnor ökad värk, oro och ångest. Kvinnor har mer problem än män. När det gäller synen så har en förbättring skett. - Det beror på det stora antal starroperationer som görs varje år; 80 000. Det är den vanligaste formen av operation alla kategorier, berättar hon. Även bland äldre kan man se skillnader i ohälsa mellan olika grupper. Arbetare har omkring 1,5 gånger större risk att drabbas av synproblem och rörelsehinder än tjänstemän. Risken för ångest är 1,4 gånger högre.
-Den fråga som är central är om det sker en parallellförskjutning, eller om tiden som sjuk förlängs, i och med att befolkningen blir äldre, säger Mats Thorslund, Stiftelsen Äldrecentrum. Den frågan har diskuterats i 30 år redan, men det är svårt att ha någon bestämd uppfattning om den, bland annat beroende på metodproblem, menar han. Att resultaten i olika undersökningar pekar i olika riktning beror bland annat på man använder olika åldersintervaller. Det beror också på om studierna är gjorda nationellt eller lokalt. Man hänvisar ofta till utländska studier, framförallt amerikanska, men det återstår att bevisa om det går att översätta amerikanska villkor och studieresultat till svenska förhållanden, menar han och säger att det är lite som att jämföra äpplen och päron. Äldre i USA har andra förutsättningar och en annan situation än svenskar. Man har också ofta olika tidsperspektiv i studierna.
- Man ser att tendenserna ser olika ut under 80- och 90-talen, även i amerikanska studier. Trenderna är mer oklara under 90-talet. Varför det är så vet vi inte, men något verkar ha hänt som innebär att man måste vara försiktig när man gör trendbeskrivningar, säger han. Man använder sig även av olika typer av mått på hälsa i olika studier. Men slutsatsen är ändå att man i huvudsak kan se en positiv utveckling för äldre, sett ur ett längre perspektiv.
Särskilt under 70- och 80-talen förbättrades de äldres hälsa. Under 90-talet är bilden mer oklar. Den ökande andelen äldre innebär ökat tryck på vården, men hur mycket? Ökningen av nedsatt funktion har varit mindre än väntad, bland annat beroende på att tekniken förbättrats och att äldre män blivit bättre på att ta hand om sig själva. - Men jag tycker att det är uppenbart att kraven på vården ökar. Man kan se två tendenser; vissa kommer att få leva längre som friska, framförallt högre tjänstemän, medan stora grupper som överlever sina svårare sjukdomar kommer att leva vidare längre som sjuka, säger han.

Avslutande diskussion
Under den avslutande diskussionen kretsar mycket kring rapportens upplägg och formalia, men Olle Lundberg, CHESS, lyfter fram att en viktig slutsats av rapporten är att utvecklingen inte är entydig. - Det beror bland annat på att folkhälsobegreppet inbegriper så många olika saker. Vi lever längre nu, men utvecklingen har inte varit lika positiv för alla. För män med förgymnasial utbildning har den förväntade livslängden ökat med 2,2 år sedan 1986.
För de med eftergymnasial utbildning har den ökat med 3,7 år. Siffrorna pekar på att det blir bättre för alla, men i olika takt, och det är viktigt att ha med sig, säger han. Bernt Lundgren, Statens Folkhälsoinstitut, påpekar att alkoholkonsumtionen är ett stort problem. - Man har kunnat se en 30-procentig ökning under 30 års tid. Fetman ökar, likaså den psykiska ohälsan och det finns tydliga socioekonomiska gradienter, säger han och menar att mycket av ohälsan beror av ökande krav och svårigheter med att få "livspusslet" att gå ihop. Rapporten innehåller många siffror, men en intressant förlängning av dem är frågan vad kan man göra åt de problem som de visar på? Säger han och berättar att det kommer folkhälsopolitisk rapport i höst som tar upp hur utvecklingen på det politiska området sett ut.
I den ska det också redovisas vilka insatser som görs och vad som kan göras bättre. Kent Asplund, Socialstyrelsens direktör, säger att han "slås över komplexiteten" som rapporten visar på. - Det är komplexa budskap vi har inom folkhälsoområdet, säger han och tar IVF som ett exempel. - Det är naturligtvis glädjande att den typen av behandling finns, men samtidigt ser vi att det kan leda till problem som ökad barnadödlighet, och så vidare. Och samtidigt som matvanorna ändrats och kolesterolvärdena minskat blir befolkningen allt fetare.
Det samhälle som vi lever i med bättre utbildning och materiell standard leder till bättre hälsa, samtidigt ökar den psykiska ohälsan, och samtidigt som vi får bättre hälsa i stort finns det flera varningstecken. - Allt det här innebär att våra budskap måste vara nyanserade, men tydliga. Det är viktigt att inte förenkla och förringa om man ska behålla trovärdigheten och förtroendet, säger Kent Asplund som tycker att rapporten ger hopp om att information kan ge resultat och att interventioner kan fungera. Ett exempel är den minskade spädbarnsdödligheten. Under 90-talet fick föräldrarna lära sig att vända på sina barn och inte röka i deras närhet, vilket resulterade i att antalet barn som dog i plötslig spädbarnsdöd minskade drastiskt. - Data visar att vi behöver veta mycket mer kring många frågor, särskilt kring psykisk ohälsa, men vi kan inte vänta med att ta tag i problemen. Vi har stora utmaningar och mycket att ta tag i framför oss.

Red (HM)