Rätt råd vid rätt tid

Den 8 februari möttes de tre professorerna Åke Bruce (Livsmedelsverket), Charlotte Erlanson-Albertsson (Lunds Universitet) och Birgitta Strandvik (Drottnings Silvias Barn- och Ungdomssjukhus) på Svenska Läkaresällskapet för att diskutera Livsmedelsverkets näringsrekommendationer. Åsiktsskillnaderna var stora.

Åke Bruce, Charlotte Erlanson-Albertsson och Birgitta Strandvik

Debatten grundade sig i den diskussion som finns kring vad vi bör äta mindre av. Är det fett eller är det socker som är boven i fetmaepidemidramat? I USA har man länge hävdat vikten av en fettsnål diet, men nu är mer än 35 procent av befolkningen fet och 60 procent överviktig. Därför har man börjat fundera över om fettsnålandet har lett till ett för högt kolhydratintag som i sin tur inneburit att kaloriintaget har ökat.
Här i Sverige är andelen feta inte lika hög, men utvecklingen är densamma som i USA. "Skall i detta perspektiv samma kostrekommendationer fortsätta att gälla i Sverige eller finns det skäl att överväga en förändring?" var den huvudfråga som debatterades under kvällen. Birgitta Strandvik tillhör dem som menar att det finns skäl till förändring. - De som försvarar näringsrekommendationerna brukar säga att "de har fungerat hittills, så varför ska man ändra på dem?", säger hon och svarar själv på frågan genom att ställa en motfråga;
- Kan man verkligen säga att rekommendationerna har fungerat när man ser hur både fetma och diabetes ökar? Många menar att ökningen beror på att folk inte följer rekommendationerna, men är det verkligen helt otänkbart att det är rekommendationerna som behöver förändras? I USA kunde man se en ordentlig förändring i fetmatalen i mitten av 90-talet och sedan dess har ökningen galopperat. Vissa uppskattningar talar för att åtta av tio amerikaner är överviktiga. Detta visar sig i diabetestalen som ökat enormt. Även här i Sverige har diabetespatienterna nästan fördubblats under tio år. - Men faktum är att fettkonsumtionen har gått ner under samma period från 36-37 energiprocent till 33-34 energiprocent, säger Birgitta Strandvik.
Samtidigt har typen av fett som vi äter förändrats. N6-fettsyrorna i kosten har ökat kraftigt, samtidigt som intaget av kolhydrater och proteiner har ökat. - Att det är ett för högt intag av kalorier som orsakar fetman är alldeles självklart, men kan det förklara allt? Kan det ha hänt något på den genetiska sidan, något som påverkar oss så att vi blir "felaktigt programmerade"? Det finns en del som pekar på att det ligger något mer än enbart en obalans i kaloriintaget bakom den ökning vi ser, menar Birgitta Strandvik.

SNR försvaras av SLV
Livsmedelsverkets Åke Bruce menar att rekommendationerna är bra och berättar att det har hänt en del inom området på sistone. De Svenska Näringsrekommendationerna (SNR) finns sedan ett år tillbaka översatta till livsmedel i de så kallade SNÖ-rekommendationerna. SNÖ är anpassad för relativt stillasittande män och kvinnor och anger fördelningen mellan olika livsmedelsgrupper och inom livsmedelsgrupperna.
Man har även tagit fram nya Nordiska Näringsrekommendationer, berättar han. En av de senaste förändringar som gjorts i SNR är att tvååringar numera inkluderas, förr gick gränsen vid tre år. Dessutom är intagsrekommendationerna av D-vitamin och folsyra ändrade. Men i övrigt är de nya rekommendationerna väsentligt lika de gamla, även om man gjort en del justeringar i energifördelningen mellan protein, fett och kolhydrater. Fettintaget bör ligga mellan 25 och 35 energiprocent och eftersom de flesta äter mer fett än så finns utrymme för en minskning av fettintaget bland befolkningen, menar Åke Bruce. Energin från protein bör ligga kring 10-20 procent, mot tidigare rekommendationer som föreslog 10-15 procent. Resten av energin bör komma från kolhydrater, men man bör inte få i sig mer än 10 procent av energin via tillsatt socker.
För barn som är mellan ett halvår och två år gamla finns inga särskilda rekommendationer, men under den perioden bör en successiv minskning av fettintaget och en ökning av proteinintaget ske. I de nya Nordiska Näringsrekommendationerna rekommenderas ett intag av 25-30 gram kostfiber per dag, samtidigt som man säger att intaget av koksalt och alkohol bör minska. I rekommendationerna finns också ett utrymme för "synd", säger Åke Bruce; 15 procent av energiintaget kan få komma från extra fett och socker. Men 15 procent låter kanske mer än vad det är. För en normalperson innebär det att man per vecka inte får äta "mer osunt" än två marmeladmackor, lite choklad och sylt, en bulle, ett glas vin, lite chips, en glasskula och en lättöl. Viktreglering bör framförallt ske genom ökad fysisk aktivitet, men man kan behöva minska energiintaget om man vill gå ner i vikt. Men några större förändringar av de generella råden i SNR är inte aktuella, menar Åke Bruce.

Förändringar efterlyses
Både Birgitta Strandvik och Charlotte Erlanson-Albertsson menar att det är hög tid att man funderar över om det inte är så att det faktiskt behövs större förändringar vad det gäller rekommendationerna kring framförallt fett och kolhydrater. - Man brukar säga att det saknas vetenskapligt underlag för att göra några ändringar. Men jag vill vända på frågan och fråga finns det något vetenskapligt underlag som visar att vi inte bör ändra på rekommendationerna? Säger Birgitta Strandvik.
Traditionellt sätt har lite fett varit synonymt med hälsosamt. Men sanningen är inte så enkel, säger Charlotte Erlanson-Albertsson. Problemet är att när man drar ner på fettet så ökar kolhydratintaget, särskilt intaget av söta kolhydrater, som leder till viktökning. Idag äter vi mer kolhydratrik mat som pizza, pasta och läsk än förr. Läskintaget har ökat från 30 liter till 90 liter per person och år under de senaste 20 åren, berättar Charlotte Erlanson-Albertsson, som menar att sockret är en större anledning till den ökande övervikten än fettet. Särskilt socker i dryck. I djurförsök har man sett att socker i dryck stimulerar aptiten oavsett vilken diet djuren har i övrigt. Även studier på människor visar samma sak; börjar man dricka drygt en liter läsk om dagen kan man räkna med att man snart börjar gå upp i vikt (Raben et al 2002).
- Om jag ska göra en liten topplista över de saker som påverkar aptiten mest så hamnar läsk överst. Sedan kommer socker i fast form, följt av socker och fett, och sist fett. - Utgångspunkten måste vara att ha rekommendationer som gör att vi kan hålla kontroll på aptiten. Det är det det handlar om, säger hon.

Fett ger minskad aptit…
Den senaste tidens bantningstips har ofta handlat om dieter med relativt mycket fett, och anledningen till det är att man vill inducera ketos. En studie av Brahm et al visar att kvinnor som fick en större mängd av energiprocenten från fett gick ner mer i vikt än den grupp som åt mer kolhydrater, trots att de totalt fick i sig samma energimängd. - Det beror på att fett ger en minskad aptit. Fettet stannar längre i tarmen och så länge man har något i tarmen är man mätt. När 90 procent har lämnat tarmen bli man hungrig. Fettspjälkningen tar också längre tid.
Vän av ordning kanske säger att "fibrer ligger också länge i tarmen". Ja, men det framkallar inte samma signaler till hjärnan. Fett ger både en fysisk mättnad och en psykisk genom de signaler som det ger, bland annat genom en ökad utsöndring av serotonin. Fibrer ger bukfylla men inte samma känsla, säger Charlotte Erlanson-Albertsson. Ytterligare en anledning till att en fettrik kost inte behöver innebära en viktuppgång är att det är mer energikostsamt för kroppen att omsätta fett än kolhydrater. En höjd termogenes är en annan bidragande orsak. Termogenesen blir högre bland annat genom de "urkopplande" proteiner som använder sig av fettsyror. De slösar energi och producerar värme.
Ytterligare en orsak är den tid det tar att bli varm efter en måltid. När man äter blir man varm, men när man äter kolhydrater kommer värmehöjningen inom 30-60 minuter. När man äter fett kommer den två-tre timmar senare. Och eftersom värme ger mättnad betyder det att mättnaden håller i sig längre med en fettrik kost, förklarar hon. - Alltså finns det flera olika faktorer som man skulle kunna utnyttja bättre för att få en bättre koll på aptiten. En annan anledning till att äta fett är att man bör äta så att fettförbränningen hålls igång, vilket den gör när vi äter fett, säger hon.
- Många överviktiga har svårt att förbränna fett, och det är det vi måste motverka. Kroppen är ordnad på ett sådant sätt att den blir bättre på att utnyttja de näringsämnen den får. Ett ökat fettintag innebär en ökad transkription av de gener som sköter fettförbränningen, säger hon.

…och är viktigt för kroppens funktioner
Birgitta Sandvik menar även hon att fett har många fördelar. - Man kan vara fet och ända ha fettbrist! Det låter kanske konstigt, men det är det inte. Fett är en komplex blandning som består av många delar och som används i många sammanhang i kroppen, säger hon. Det fett vi får i oss består huvudsakligen av triglycerider, men man behöver också få i sig fosfolipider, som innehåller två fettsyror istället för tre. Fosfolipider utgör de viktigaste byggnadsstenarna i kroppens alla cellmembraner. Om man får brist på fosfolipider bildas mycket EPA-fettsyror som kompensation i membranen, och därför är det viktigt att man får i sig fosfolipider. Det handlar inte om några stora mängder, men balansen mellan de olika fettsorterna är viktig, säger hon.
- Alla celler är omgivna av membran, och fosfolipider kan styra proteinernas funktion. Förhållandet mellan fettsyror kan bestämma funktionen i membranen, säger hon. Bland annat så påverkas permeabiliteten, signalsystemen, jonkanalerna och genexpressionen. - Fettsyror påverkar alltså generna! Det är oerhört viktigt att komma ihåg i det här sammanhanget. Under de senaste tio åren har mycket ny kunskap kommit på området och man har insett att fettsyrorna ingår i ett system som är mer komplicerat än man tidigare har trott. Fördelningen mellan N3- och N6-syror har visat sig ha stor påverkan i djurförsök, och man vet sedan tidigare att det påverkar frekvensen av hjärt- kärlsjukdomar.
- På Kreta har man tidigare haft ett högt fettintag, men trots det har man haft en låg dödlighet i hjärt- kärlsjukdomar. Nu börjar man se att det ändras, och då kan man fråga sig om det har något att göra med att de har anammat en västerländsk diet med ett ökat intag av N6-syror? Det kan vara så att den ökande fetman beror på en rubbning i fettmetabolismen, säger Birgitta Strandvik och berättar att studier som har gjorts i Göteborg har visat att N3- och DHA-fettsyror är korrelerat till graden av fetma, vilket även italienska studier har visat på.
I Göteborg har man studerat barn från fyraårsåldern, som nu har hunnit fylla åtta år. De preliminära siffrorna från uppföljningen visar att även om barnen har haft ett lika stort energiintag så har de gått upp olika mycket i vikt, vilket kan bero på skillnader i fettintaget. Men om viktuppgången beror på att de äter mer "dåligt" fett eller på att det har en felaktig metabolism är svårt att veta, menar hon. - Det är inte möjligt att den snabba ökning av fetma som vi ser beror på förändringar på gennivå. Men kan det bero på förändringar i programmeringen? Ja, det är något som vi måste titta närmare på, säger hon.
Ett försök på råttmammor visade att de som fick en fettrik diet hade lägre triglyceridnivåer i levern än de som fick en kolhydratrik diet (Zhag et al). Man har även sett att fettsammansättningen kan ändra signalsystemen. - Det verkar som att det händer något under graviditeten eller i det tidiga livet som ändrar programmeringen, säger hon. I råttförsök har det också visat sig att de tre första veckorna i livet är avgörande. De råttor som fick en fettrik diet under de tre första veckorna vägde betydligt mindre efter tolv veckor än de råttor som fått en kolhydratrik diet, trots att de båda grupperna fick samma diet från vecka fyra och framåt.
- Om det här gäller även för människa är det oerhört viktigt vad mammor och barn äter. Därför är jag orolig för de nya rekommendationerna. Vad mammor äter avspeglas exakt i bröstmjölken, och vågar vi verkligen säga att de rekommendationerna vi har är bra och att man till och med bör öka kolhydratintaget? I USA har man börjat ifrågasätta det. Man bör fråga sig om fett verkligen är så farligt, säger Birgitta Strandvik som tror att det är ett paradigskifte på gång. Åke Bruce är mer skeptiskt.
- Mycket av det som har sagts här i kväll är korrekt, men det är baserat på djurstudier. Och man måste hålla i minnet vad SNR avser. De avser inte viktminskning, utan prevention för att undvika viktuppgång, säger Åke Bruce som inte tycker att det behöver göras några ändringar i rekommendationerna. - Men om man ser att både fetma och diabetes ökar…, säger Brigitta Strandvik. - Men det beror ju på att de feta inte har följt rekommendationerna! Jag vill hävda att det inte finns några standardiserade studier som visar att en hög andel fett eller kolhydrater i sig spelar roll, utan att det är mängden energi som avgör. Kombinationen mellan näringsämnen sett ur en aptitregleringssynpunkt kan vara viktig, men än så länge har det bara gjorts experimentella studier som behöver bekräftas, säger Åke Bruce, och påpekar återigen att SNR inte är en bantningsdiet. - Man kan aldrig komma från att det har skett en kraftig ökning av fetman under den tid som rekommendationerna har funnits, och att då säga att det här bara är intressant när man väl har blivit fet har jag svårt att förstå, säger Birgitta Strandvik.
När frågan öppnas för diskussion för publiken säger en åhörare att frågan "förvetenskapligats" och att Åke Bruce "borde ge sig ut i verkligheten. "Det är obegripligt att SLV inte kan tänka om". Åke Bruce svarar att näringsrekommendationerna inte bara går ut på att reglera kostens energiinnehåll, utan även näringsinnehåll. - SNR kan inte bara sikta in sig på viktfrågan utan måste ta med en mängd olika saker, och det landar i minsta gemensamma nämnare. Men jag hävdar med bestämdhet att energiintaget är det som spelar roll när det handlar om vikt och att det därför är energin som ska balanseras i de sammanhangen.

Red (HM)