Rapport från SFD's vårmöte i Linköping 7-8 april 2005

Den här gången arrangerades Svensk Förening för Diabetologis vårmöte i Linköping under ledning av prof Hans Arnqvist, som också inledde mötet.

Insulinanaloger
Insulinanalogernas plats i dagens terapi var temat för första huvudblocket som var uppdelad i tre delar. Pelle Lins, moderator, inledde med en tillbakablick på våra humaninsuliner. Här konstaterades att de kortverkande humaninsulinerna var för långverkande och de långverkande humaninsulinerna var för kortverkande vilket lett fram till den forskning och utveckling av de insulinanaloger vi har idag.
Därefter fortsatte Hans Arnqvist med farmakologin kring analoginsuliner. Direktverkande insuliner som Humalog® (1997), Novorapid® (1999) och Apidra® (2005) används inom diabetesvården och anses ha stora fördelar. Dessa insuliner är måltidsinsuliner och tas i direkt anslutning till måltod eller strax efter måltod. Det är dessa insuliner som vanligen används numera i insulinpump. Insulinets direktverkande effekt gör det lämpligt att använda som vid behovsordination.

Basinsulin
Basinsulin finns nu även i form av långverkande insulinanaloger (Lantus®, Levemir®) och det framfördes krav på att dessa bör ha samma biologiska effekt som humaninsulin samt att de skall vara lösliga, he reproducerbar effekt, lång duration, kunna ges i penna och vara blandbart. Levemir® har en dosberoende kinetik och behöver därför ges i högre dos om man vill ha längre effekt. Sidoeffekterna vid användning av analoger diskuterades och den frågan kan vi inte få besvarad förrän i framtiden.

Behandling typ 1
Härefter var det Erik Mobergs tur och han talade om behandling av typ 1. Man vet att majoriteten av patienterna med typ 1 diabetes har någon form av insulinanalog (direkt- eller långverkande). Hur är det då med evidensen för de kortverkande analogerna: 1. När det gäller postprandiella värden?
- Här är det visat bättre postprandiella värden. 2. När det gäller Hba1c? - Här spelar tydligen studiernas design en stor roll, vad jämförs med vad? Vid en metaanalys (Cochrane -04) visade det sig att studierna var av dålig kvalitet, ingen av dem höll A-kvalitet. Dock visar det sig efter viktning av studierna att man ser en sänkning av Hba1c med 0,1-0,2%. 3. När det gäller hypoglykemier? - Här har flera studier visat att frekvensen hypoglykemier minskat men vid genomgång av metaanalyser sågs ingen skillnad. 4. När det gäller användandet i pump? - Fördelarna är bättre postprandiella värden och bättre reglerbart basinsulin. Nackdelar skulle kunna vara en teoretiskt ökad ketosbenägenhet Hur är det med evidensen för de långverkande insulinanalogernas effekt?
1. För Lantus® visar metaanalyser lägre frekvens av nattliga hypoglykemier, lägre fasteblodsocker men däremot ingen skillnad i Hba1c jämfört med NPH-insulin. Patienterna är genomgående nöjdare.
2. För Levemir® visar vissa studier på lägre Hba1c. Genomgående är den positiva effekten på vikten, ca 1 kg viktnedgång signifikant.
När man tittar på full analogbehandling visavi humaninsulinbehandling så ser en signifikant lägre Hba1c (0,22%), hypoglykemifrekvensen lägre och vikten lägre. Patienterna är genomgående nöjda med insulinanaloger, de tycker att de fått en mer tillfredsställande behandling och minskad oro för hypoglykemi.
Hur är det med användandet av insulinanaloger under graviditet? Här har man längst erfarenhet av Humalog® som har Kategori A i FASS. Erfarenheten av övriga är hittills av naturliga skäl begränsad, dessa har Kategori B:1 i FASS.
Avslutningsvis påpekade föreläsaren att det finns en del obesvarade frågor när det gäller insulinanaloger: - Levemir® har en dosberoende kinetik, hur är det med Lantus®? - Hur justera doserna bäst vid 2-dosbehandling med långverkande analoger? - Är flexibiliteten sämre, ex vid oregelbunden träning? - Är man mer beroende av extra mellanmålsdoser? - Hur är det med effekterna under graviditet? - Hur är det med andra biverkningar /effekter på lång sikt såsom på mikroangiopati, carcinogenes? - Vad är bäst i pump?
Angående eventuella långsiktiga effekter så framlade Hans Arnqvist det faktum att både Humalog® och Novorapid® binder sig till insulinreceptorn på samma sätt som humaninsulin vilket han framhöll känns betryggande.

Behandling typ 2
Carl-Johan Östlings talade om insulinanalogernas plats vid Behandling vid typ 2 Patienterna med typ 2 finns huvudsakligen i primärvården, de har ofta det metabola syndromet, de har oftast mindre risk för hypoglykemi och de har ofta gått från behandling med enbart kost till att ha både tabletter och insulin. Vilka insulinregimer som är vanligast varierar med var och hos vem patienten får sin vård och kan vara mix i en- eller två-dos, NPH till natten, eller "4-dosbehandling".
Lantus® ingår för närvarande i LFN för typ 2 vilket ej Levemir® gör ännu. För Lantus® har flera studier visat färre nattliga hypoglykemier, men ingen skillnad i Hba1c. Dock finns studier med Lantus® i kombination med tablettbehandling som visar lägre Hba1c. Man har sett att mix-insulin med direktverkande insulinanalog jämfört med NPH resp. humant mixinsulin visat bättre behandlingsresultat i en studie i E- och F-län.
Han menade också att man i hemsjukvården ofta använder mixinsuliner i två-dos, och att långverkande insulinanaloger där kanske kan vara kostnadseffektivt. Sammanfattningsvis sade Östling att användandet av mixinsuliner troligen kommer att öka vid typ 2 diabetes, att långverkande insulinanalog kan vara bra vid hypoglykemier (främst nattliga) men att platsen för långverkande insulinanaloger i behandlingen av typ 2 i övrigt är oklar.
Kommentarer från auditoriet: T. Fritz - vi är för fega med att "treat to target", vi håller patienterna på halvdålig metabol kontroll till ett högt pris. En annan synpunkt var att evidensen "är det vi själva ser i arbetet med den enskilde patienten".

Finsk modell för kolhydraträkning
Förmiddagen avslutades med att Berit Haglund presenterade en finsk modell för kolhydraträkning vid insulinbehandling. Berit Haglund, som är näringsterapeut (dietist) vid Helsingfors hälsovårdsverk, berättade om en modell för att lära patienterna samspel mellan insulinbehandling och maten. Insulinbehandlingen anpassas efter individens matvanor, motion och typ av arbete. Metoden går ut på att lära patienten beräkna måltidens kolhydratinnehåll och dosera sitt insulin därefter. Hon påpekade att de enbart tillämpat detta på personer med typ 1 diabetes. En tumregel är att 10 gram kolhydrater motsvarar en enhet insulin. Patienterna fick med hjälp av bilder på matportioner uppskatta kolhydratinnehållet i måltiden med hjälp av sitt ögonmått. Det visade sig att patienterna behöver träning i att uppskatta kolhydratinnehållet i olika måltider. De fanns både de som underskattar men också de som överskattar kolhydratinnehållet. Hon gav exempel:
Morgon 60 gram kolhhydrat - 6 E direktverkande insulin
Lunch 30 gram kolhydrat - 5 E direktverkande insulin
Mellanmål 10 gram kohydrat
Kväll 16.00 60 gram kolhydrat - 6 E direktverkande insulin
Kväll 18.00 80 gram kolhydrat - 8 E direktverkande insulin
Kvällsmål bröd - 4 E direktverkande insulin
Eftersom brister i kolhydraträkning kan avspegla blodsockerreglering så kommer undervisningen att behöva upprepas. Dessutom är det viktigt att äta regelbundet.
I diskussionen efteråt framfördes synpunkter från auditoriet såsom att det är enklast att få till bra kontroll med så liten dag från dag variation som möjligt, det är svårt att äta fritt och helt olika dag från dag. Man måste dessutom skilja på vilken sorts kolhydrater det är samt hur måltidens sammansättning är. Så var det dags för lunch och besök hos utställarna. Något som var nytt och spännande där var den lösning som Aidera-projektet utvecklar för inrapportering av glukosvärden. Patienten behöver ej ha dator och vårdgivaren behöver ej ha speciellt program installerat utan endast Internetuppkoppling.

Möte med experterna
Under lunchen fanns möjlighet att möta experterna i diskussion kring hypoglykemi respektive sexuell dysfunktion.
Carl-David Agardh höll i diskussionen kring hypoglykemi och började med att redogöra för frekvensen av hypoglykemi som för personer med typ 1 är 62-170 episoder / 100 patienter och år jämfört med för typ 2 är 3-73 episoder / 100 patienter och år. Dock är frekvensen lika hög efter lika lång tid med insulinbehandling för båda grupperna. Såväl mekanismerna bakom hypoglykemi såsom mekanismerna bakom motregulationen redovisades. Dåligt reglerade har högre tröskel, känner symtomen vid högre blodsocker än välreglerade personer. Oförmåga att känna sina symtom på låga blodsocker s.k. unawareness diskuterades, detta ses framförallt vid mycket intensiv behandling, god glukoskontroll och efter lång diabetesduration. Hur förebygger vi då hypoglykemier? Jo genom att beakta, avväga och anpassa följande: - Kost - Fysisk aktivitet - Alkohol - Undervisning - bedriver vi den rätt? Kan patienterna insulinernas verkningssätt? - Insulinregim - Individuell målsättning - Undvika hypoglykemier som ju i sig är en risk för ytterligare hypoglykemier. - Njurinsufficiens, hypothyreos, tidig graviditet, malnutrition etc.
Hur farliga är då hypoglykemier? Enligt artikel i Diabetescare 28:726-35; 2005 är det ej visat hjärnskador på sikt hos vuxna. Föreläsarens kliniska intryck är att ha aldrig tidigare träffat så många typ 1 utan allvarliga hypoglykemier som nu. Det påpekades från auditoriet att risken för hjärnskador hos barn ser annorlunda ut än hos vuxna vilket vi gärna hade hört mera om.

NDR-IQ
Efter lunchen ställdes deltagarna åter inför ett svårt val - skulle man lyssna på Hur använda egna NDR-data för att förbättra vården? eller Nefropati, screening och behandling?
De som lyssnade på NDR-föreläsningarna fick höra Mats Bojestig, Soffia Gudbjörnsdottir och Ulf Rosenqvist berätta om NDR-IQ projektet på ett så engagerande sätt att säkert många fick lust att anmäla sitt intresse för kommande projekt eller själva försöka börja använda sina NDR-resultat i liknande syfte. NDR-IQ är en modell för förbättringsarbete inom vården med hjälp av NDR-data. Grunden för förbättringsarbete är vilja, idéer och handling hos personalen om det skall leda till förbättring av resultaten. Man behöver kartlägga nuläget, sätta mål, se över nuvarande arbetssätt, göra en arbetsplan, diskutera hur man skall göra för att nå målen och utarbeta riktlinjer för arbetet.
I första NDR-IQ-projektet deltog 11 vårdcentraler och 5 medicinkliniker. Målet har varit att halvera gapet mellan sitt resultat i nuläget och nationella riktlinjer. Uppföljning har skett efter 6 månader och 12 månader. Man började med en probleminventering där det visade sig att man på enheterna saknade gemensamma mål, lokala vårdprogram/PM, man utvärderade inte sin verksamhet, man visste inte vem som ansvarade för vad och mycket var slentrian. Resultaten visade att enheterna har förbättrat Hba1c liksom kolesterol och blodtryck och övriga variabler (totalt fanns 8 variabler), medan man däremot inte lyckats påverka rökningen.
Ulf Rosenqvist, Motala berättade om sina egna erfarenheter av att delta i projektet. De har tittat på sina resultat och gjort åtgärdsplaner tillsammans med hela teamet. Man har ökat patientmedverkan och tagit fram ett standardiserat sätt för uppföljning av patienterna. Man har tagit fram ett brev som patienten fyller i inför besöket samt en lathund till varje läkare och sköterska där det står vad man gör vid "onormala" värden så att detta blir gjort på ett standardiserat sätt och nu! Han menar att kvalitetsarbete på detta sätt med hjälp av NDR fungerar. De har blivit bättre på att identifiera problemområden och hitta nya vägar. Patienterna får feedback på sina värden och får vara med och påverka sin behandling. Detta arbetssätt har resulterat i att de halverat gapet för fyra av de sammanlagt åtta variablerna som följdes. Mats avslutar med att säga att kvalitetsarbete inte behöver kosta mer pengar eller tid.

Gastropares
Sista föreläsningen för dagen handlade om gastropares och hölls av Hasse Abrahamsson, moderator var Stig Attvall, som inledde med att 40-50 % av diabetespatienterna har varierande besvär från gastropares och hälften av alla patienter med gastropares har diabetes.
Det vanligaste symtom är att patienten efter måltid känner sig "uppblåst" i magen. Andra symtom är kräkning, illamående, diarréer, hypoglykemier efter måltid etc. När det gäller diagnos så ska man alltid utreda som om det inte var diabetes och vara liberal med gastroskopi för att inte missa andra diagnoser. För diagnos används scintigrafi "omelett metod" (gold standard), magsäckstömningstest som innebär att man mäter magsäckstömning med röngentäta produkter och en trdje metod är med ultraljud.
Behandling av gastropares är - optimal diabeteskontroll - kostråd där man rekommenderar små måltidermed mindre partikelstorlek och fett i maten. I extrema fall kan peg behövas. - Erytromycin rekommenderas att det tas som mixtur 30-45 minuter före måltid. Erytromycin stimulerar motoriken och befrämja tarmtömning. - Patienterna behöver ofta behandling mot illamående med Primperan. - Gastro elekronisk stimulering av magsäcken, en sorts pacemaker stimulering. Metoden är lovande då patienter som fått denna behandling halverat kräkningsfrekvens med 80 % och förbättrat sitt HbA1c samt bättre livskvalitet. Men det behövs fler kontollerade studier på flera patienter för att utvärdera metoden. - Botulinum toxin

När och hur behandla med trombocythämmare vid diabetes?
Håkan Wallén och Anders Gottsäter talade om preparat respektive kliniska effekter. Diskussionen var om man ska behandla personer med diabetes med ASA eller inte. ASA är världens mest sålda läkemedeloch har använts som läkemedel i 105 år. Man har i 55 år vetat att det har viss effekt. Men vad vet man om vad trombocyterna "tänder på"?
Det finns en ökad tombocyt-reaktivitet vid diabetes mellitus både vid COX-beroende och COX-oberoende mekanismer. Man vet också att en förbättrad glykemisk kontroll är associerad med minskad trombocytaktivitet. Dessutom vet man att behandling av andra riskfaktorer såsom hyperkolesterolemi och hypertoni kan påverka trombocytfunktionen gynnsamt. Studier visar att trombocythämmning med ASA är väl dokumenterat vid koronar, cerebral eller perifer atherosklerotisk kärlsjukdom vid sekundär prevention. Vid diabetes verkar ASA´s effekter vara svagare. Det saknas dock "hårda" enpoints som visar att ASA skulle vara mindre effektivt hos diabetiker. Om man ska använda ASA vid diabetes utan symtomgivande kärlsjukdom d.v.s. i primärpreventivt syfte är fortfarande oklart. "ASA-resistens" diskuterades också, detta fenomen är dock dåligt definierat. Tänkbara orsaker: Följsamhet, fel dos, interaktion, genotyp.
Att nyttan av ASA är väl visad hos diabetespatienter med hjärt-kärlsjukdom råder det enighet om, men är det även indicerat vid "bara" diabetes? Vissa studier finns som visar nyttan av primärprevention med ASA även hos diabetespatienter och ADA rekommenderar därför ASA till personer med diabetes och >30 år eller med riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom. Underbehandling av kvinnor föreligger utan att man har någon vetenskaplig grund för detta.
Svensk Förening för Diabetologi rekommenderar i sitt nya förslag till riktlinjer 2005: - ASA (75- 160 mg/dag) rekommenderas (såvida inte kontraindikationer som känd ökad blödningsrisk och essentionell trombocytopeni föreligger) vid typ2 diabetes. - Vid typ 1 diabetes hos personer som är äldre än 40 år eller har minst en kardiovaskulär riskfaktor (hypertoni, hyperlipidemi, albuminuri, rökning, hjärt-kärlsjukdom). Innan behandling med ASA rekomenderas att testa trombocyter och fråga patienten om ulcus sjukdom. Det är också viktigt att få "rätt" dos, för låg dos ASA ger för kort halveringstid och därmed dålig effekt. För hög dos kan ge ökad blödningsrisk.

Patientundervisning
De som gick på blocket om patientundervisning fick lyssna på en presentation av fyra olika studier under ledning av moderator Regina Vretling.
1. Strukturerad patientundervisning i Sverige. Magdalena Annersten rapporterade från en landsomfattande undersökning. Undersökningen genomfördes 1998-1999, något man måste ta fasta på när det gäller tolkning av resultaten från undersökningen. Syftet var att kartlägga struktrerad patientundervisning i Sverige. Undersökningen visar att 54 % hade målsättning med sin undervisning och 51% utvärderar sin undervisning samt att 73 % hade 10 poängsutbildning i diabetes. Sammanfattningen av undersökningen visar att målsättning och utvärdering av patientnundervisning måste struktureras och standardiseras samt att man behöver mer utbildning i pedagogik.
2. Patientundervisning med utgångspunkt från personlig förståelse av sjukdomen. Berit Lundman redovisade resultat från en interventionsstudie med patientundervisning i grupp. I interventionsgruppen handleddes patienterna med typ 2 diabetes i grupp vid 10 tillfällen à 1-2 timmar under 9 månader. Fokus för gruppträffarna var patienternas egen förståelse av sjukdomen. Diabetesjuksköterskorna vidtog omvårdnadsåtgärder utifrån tolkning av patienternas förståelse. Den personliga förståelsen av sjukdomen vid typ 2 diabetes handlar om: vilken bild man har av sin sjukdom, innebörden av att få diagnosen diabetes, hur integreringen av sjukdom är, om det finns utrymme för sjukdomen i det dagliga livet, vilken syn man har på ansvaret för sjukdomen samt hur framtidsutsikterna ser ut. Resultatet från studien visar att det som gav effekt var att patienternas frågor var i fokus. De gav råd till varandra och delade erfarenheter och man fick också en "second opinion", men också ett ändrat synsätt hos diabetessjuksköterskorna hade betydelse.
3. Herre på täppan - en randomiserad kontrollerad muticenterstudie om evidensbaserd utbildning samt PBL-metod Karin Wikblad och Ann Björklund redogjorde för ett utbildningprogram baserat på problembaserat lärande. Patienterna lottades i olika grupper, totalt sex. Grupperna träffades vid 7 tillfällen 1-2 timmar/träff. Teman för gruppträffarna var stöd och sociala nätverk, hur man hanterar vardagsstress, livstillfredsställelse, att sätta mål för egenvården, känslor och diabetes, motivation samt problemlösning och arbetsblad. Några synpunkter från deltagarna var att det var bra att frågorna kom från gruppen, att man lärt sig ett nytt sätt att söka kunskap, det inte fanns givna svar i förväg och att man själv fick vara aktiv. Det fanns också synpunkter som att man var ovan med metoden och att det var frustrerande att själv söka svar. Att det var otydliga frågor och att handledarna inte gav svar. Det fanns också en besvikelse att inte alla sökte svar. Sammanfattningen visar att deltagarna har haft möjlighet att utbyta erfarenheter om hur det är att leva med diabetes och hur sjukdomen kan behandlas. Frågor som inte alltid går att finna svar på i litteraturen har diskuterats. Delatagarna har fått bekräftelse på egna funderingar, möjlighet att känna delaktighet och en social gemenskap med andra som har diabetes. Utvärdering av effekterna av undervisning PBL-metod visar förbättringar när det gäller egenvårdsförmåga, empowerment, diabetesbördan, livskvalitet samt HbA1c. Studien visar att problembaserat lärande verkar vara en bra pedagogisk metod i patientutbildning. Svårigheten verkar ligga i att våga låta patienterna avgöra vad som är viktigt att lära sig om egenvråden vid diabetes. Erfarenheter visar att patienterna lär sig det dom behöver för att klara sin egenvård.
4. Hälsofrämjande stödprogram för patienter med typ 1 diabetes Unn-Britt Johansson redovisade en studie som pågår när det gäller hälsofrämjande stödprogram där syftet med studien är att öka personens förmåga i livet. Man vill undersöka vad ett hälsofrämjande stöd har för effekt när det gäller blodsockermätning för personer med typ 1 diabetes. Studien består av en interventionsgrupp och en kontollgrupp som följs under 1 år.
- Interventiongrupp:
Ingår i grupp med stödprogram, CGMS- blodsockerkontroll. Stödprogrammet sker i grupp där man arbetar patientfokuserat och problemorienterat. Gruppen leds av en diabetessjuksköterska och en psykolog. Det är 6-8 deltagare i varje grupp. Personerna följs under ett års tid dels i grupp men det förekommer även individuella kontakter och telefonkontakter. Man vill kunna identifiera negativa automatiska tankar. Man arbetar med problemlösning och hemuppgifter.
- Kontrollgrupp: Får traditionell hjälp- stöd, CGMS - blodsockerkontroll

Diabetiska foten
Den diabetiska foten var ämnet för det parallellt pågående blocket. Här höll Björn Eliasson en strukturerad genomgång av fotproblem vid diabetes och mekanismerna bakom. Den som vill fördjupa sig kan läsa Diabetologia 2004 47: 1343-1353 The Diabetic foot - from art to science.
Neuropatin har mycket stor betydelse för fotproblem vid diabetes. Charcotfot viktigt att diagnosticera, hittar man svullen fot utan att man vet varför skall man röntga och om röntgenfyndet är negativt skall man röntga om efter en tid, alternativt göra skelettscintigram. Annat namn på charcotfot är diabetesosteopathi.
Amputationsfrekvensen är ca 1200 / år i Sverige vilket innebär 12 amputationer per 1000 innevånare och år. Kan finnas en underrapportering av antalet diabetiker som amputeras eftersom inte ortopedklinikerna har koll på detta. Amputationer orsakar jämte dialysvården stora kostnader. Det finns evidens för att preventiva åtgärder har effekt. Multfaktoriellt omhändertagande av fotkomplikationer viktigt: Glykemisk kontroll, rökstopp, ASA-behandling är av betydelse. Alla patienter med nedsatt perifer cirkulation skall ha ASA. Jesper Fowelin talade om perifera cirkulationen vid diabetes och gjorde härvid vad han kunde för att sätta oss in i tåtrycksmätning vid diabetes. De kliniska metoderna för att bedöma cirkulationen är ankeltryck (systoliskt) och tåtryck (systoliskt). Värdet av ankeltryck begränsas av mediasklerosen.
Tryck och indexgränser:
Ankeltryck <50 kritisk ischemi, Normalt ankel/arm index 0,9-1,3 Tåtryck <30 kritisk ischemi. Tåtryck hittar fler patologiska index än ankeltryck.
En uppföljning av patienter efter 6 år där man år 0 mätt tåtrycket visade att tåtrycket i samtliga fall var lägre än vid förra undersökningen och de patiener som vid första undersökningen hade mindre än 50 i tåtryck var alla döda. Motsvarande minskning med åldern ses ej vid mätning av ankeltryck. Slutsatsen av detta: Tåtryck reduceras med åldern vilket ej ankeltryck gör, tåtryck kan ses som en markör för ateroskleros.
När man mätte tåtryck på dialyspatienter under pågående dialys så visade det sig att tåtrycket sjönk under dialysen. Alla kan räkna ut att det för patienter med sår troligen ej är bra att ligga med dålig cirkulation de timmar dialysen pågår flera dagar i veckan.
Slutsats: Tåtrycket kan reduceras under dialys till nivåer som stör sårläkning och orsakar ischemi. Perifer cirkulation bör således värderas i samband med hemodialys för att optimera dialystrycket. En annan viktig praktisk tillämpning är inför grafttagning inför kranskärlsoperation. Genom preoperativ bedömning kan ben med bäst cirkulation väljas och man behöver inte välja vener från underbenet utan kan då istället ta från låret. På SU /Mölndal används mätning av tåtryck i mottagningsarbetet. Det ses som mycket pedagogiskt och kan hjälpa till i motivering till rökstopp.
Efter detta var det Pär Samuelssons tur att berätta om sitt arbete som som sjuksköterska på Diabetescentrum Sahlgrenska där han har ansvar för bedömningen av riskfötter vid diabetes. Fötter med problem tas efter behov om hand på olika nivåer. Fotterapeut, till ssk för riskfotsbedömning, till riskfotmott, till fotrond. Behövliga åtgärder utföres och patienten kan även vid behov läggas in. Vi fick även se en film om hur tåtrycksmätning går till. Sist men inte minst berättade fotterapeut Marie Mattson för oss om fot- och sårvård vid diabetes. Viktiga budskap från henne var: - Viktigt med bra råd till patienten - Nageltrång uppkommer oftast p.g.a. fel klippning, en fotterapeut kan många gånger hjälpa till så att problemet avhjälps utan att man behöver operera (Königop). - Vid såromläggning skall man se till att maceration (uppluckring) undviks.

Så var årets SFD möte i Linköping slut och vi tackar Hans Arnqvist med medarbetare!

Britt-Marie Carlsson
diabetessjuksköterska, Skene

Lillemor Fernström
diabetessjuksköterska

För red DiabetologNytt