Motivationsarbete i samband med livsstilsförändringar

3 februari 2005, IQPC
Temadagens två talare var Klara Halvarsson-Edlund, KBT-terapeut vid Överviktsenheten, Akademiska Sjukhuset i Uppsala, och Katarina Lunner, KBT-terapeut på MotVikt vid Danderyds Sjukhus.

Under dagens första del gavs en sammanfattning om vad kognitiv beteendeterapi, KBT, är för något och hur man arbetar med det. Frågan varför det är så svårt att bryta beteenden ställdes, och svaret är bl a att de är vanemässiga, att vi handlar utifrån värderingar som vi lärt oss som barn, t ex "Ät upp maten", samt att tankar och tolkningar är automatiska - vi märker dem inte. Människans naturliga bekvämlighet spelar förstås också roll- det är enklast att göra som man brukar.
Något av det viktigaste i arbetet med att bryta vanor eller problembeteenden är att ta reda på vad beteendet har för funktion - vad är syftet med att patienten äter tio mackor varje kväll eller ofta "glömmer" att ta insulin. Genom att ta reda på syftet med ett visst beteende får man också möjlighet att angripa det på rätt sätt. Handlar de tio kvällsmackorna om sug för att man inte har ätit på hela dagen, då gäller det att få in bättre matvanor. Men är mackorna ett sätt att hantera ångest, då blir behandlingen en annan. En KBT-terapeut arbetar ibland med exponering, dvs att patienten upprepade gånger utsätts för det som ger henne ångest, t ex åka hiss. Adrenalinpåslaget/ångesten avtar tidigare och tidigare för varje gång (under förutsättning att det inte blir problem i hissen!), och efter en tid har den reducerats till en nivå som är hanterbar. Detta är dock en metod som bara bör användas av utbildade terapeuter.
KBT handlar om att arbeta på patientens nivå, att vägleda hans eget upptäckande ("snitsla banan") och att träna, t ex genom exponering som beskrevs ovan. Målformulering är viktigt, och som vanligt ska målen vara extremt tydliga, mätbara, tidsbegränsade och, kanske det viktigaste - möjliga att uppnå. Betydelsen av att lyckas betonades flera gånger under dagen, och där har behandlaren en viktig uppgift att hjälpa patienten att se vad som är rimligt. En 40%-viktminskning på ett år är dömd att misslyckas och bidra till en hopplöshet hos patienten, även om han skulle lyckas gå ner 15%. Bättre är att sätt ett mål på 5% och verkligen nå dit eller kanske t o m lite längre.
Det är också viktigt att behandlaren förstår vad patienten uppfattar och förväntar sig av förändringen - När jag har gått ner 10 kg då kommer jag att bli lycklig. Om patienten går ner 10 kg men trots det inte blir lycklig så kommer det att uppfattas som ett misslyckande, trots att målet har uppnåtts. Det är också viktigt att klargöra vems ansvaret är när man arbetar med förändringsarbete. Det är behandlarens ansvar att tillhandahålla verktygen och snitsla banan, men det är patientens ansvar att plocka upp verktygen och börja gå banan.

Motiverande samtal
är en annan metod som också används inom KBT. Det är viktigt att inte se motivation som något statiskt, dvs något man har eller inte har. Genom att se motivation som en process kan man undersöka var i den processen patienten befinner sig och möta honom där. Tre kritiska komponenter i motivation är redo, villig och kabapel. Att vara redo handlar om att prioritera, man kan vara villig utan att vara redo, Jag vill gå ner i vikt men jag har så mycket på jobbet och med barnen så jag hinner varken träna eller planera maten. Att vara kapabel handlar delvis om tilltron till den egna förmåga att förändra.
Om gapet, dissonansen, mellan där jag är och där jag vill vara är tillräckligt stort, då börjar det hända saker i motivationsprocessen. Det är behandlarens uppgift att skapa det gapet, och att sedan snitsla banan fram till bron över gapet. Men inte lyfta patienten över, han måste gå själv! Förändring sker lättast i en miljö där det är tillåtet att misslyckas, och det är en myt att motivationen ökar när hotet ökar. Ambivalens är en annan naturlig del i förändringsprocessen, Jag vill men jag kan inte. Där kan man hjälpa patienten att få balans i besluten genom att väga för- och nackdelar med förändring mot varandra, och även väga kostnaderna för att förbli som det är mot kostnaderna för en förändring mot varandra. Det är oerhört viktigt att behandlaren här har en förståelse för det sociala sammanhang som patienten lever i, att det kanske faktiskt är näst intill omöjligt att inte dricka alkohol på släktträffarna, eftersom man då blir betraktad som om man blivit fullständigt knäpp.
Som vårdpersonal är vi vana för att gå in i expertrollen, komma med råd och svar och tala om för patienten vad som är bra. Detta leder ofta till att patienten istället går i försvar och börjar argumentera för sitt problembeteende och varför han eller hon inte kan sluta med det. Genom att istället hålla med patienten, "Nej, du har nog rätt, det verkar inte som om det finns något som du kan förbättra i dina matvanor", sätter man punkt för hans argumentation mot förändring, och kan eventuellt förmå honom att istället argumentera för en förändring, "Men något måste jag väl kunna göra!?
Ju mer jag argumenterar för min sak ju mer tror jag på den, och det är därför mycket vunnet om man kan bryta patientens motargumentation och istället få honom att tala för en förändring.

Goda relationer
är av betydelse för behandlingens utfall. Följande faktorer främjar goda relationer mellan behandlare och patient.
- Tydlig information om roller och arbetets upplägg
- Struktur under sessionen/samtalet
- Problemformulering som motiverar interventioner och överenskommelser
- Planering som bidrar till att ingjuta hopp om möjlighet att lyckas bra
- Gemensamt arbete med målformulering
Förbered samtalet och ta gärna en liten stund och fokusera på patienten innan han kommer in i rummet. Be patienten att kortfattat berätta vad han upplever är problemet, vad han har gjort tidigare för att lösa det, hur den metoden fungerade och vad han tror att du kan hjälpa honom med. Att ställa öppna frågor, lyssna aktivt och att sammanfatta är självklarheter i samtalsmetodik som dock tål att upprepas, eftersom vi ofta har svårt att lyssna in och vänta in svar, utan är ivriga att ställa nästa fråga, eller, ännu värre, själv komma med svaret på frågan vi just ställde!

Känslan av misslyckande
är svår att hantera och kan många gånger sänka patienten. Att istället se misslyckande som ett tillfälle att lära sig gör att man kan dra nytta av situationen i det fortsatta arbetet. Vad var det som inte blev som du tänkt? Varför blev det så? Hade du kunnat göra på något annat sätt? Hur ska du gå vidare? Vad kan du göra nästa gång?

Acceptans
handlar inte om att "gilla läget", utan att se verkligheten som den är utan skygglappar och värderingar.
De flesta som jobbar med livsstilsförändringar vet att det är oftast inte förändringen, te x viktnedgången, som är det svåraste, utan vidmakthållandet. Under förändringsperioden, t ex viktminskningen, ser man tydligt förändringen i kilo, man får uppmuntran från omgivningen, det är en tidsbegränsad period och man har ofta högt uppställda mål. När det sedan gäller att vara viktstabil, då ser det annorlunda ut. Man ser ingen förändring i kilo, omgivningen har slutat kommentera att man har gått ner i vikt, det är inte tidsbegränsat (Det är så här det ska vara från och med nu) och man kanske måste acceptera en högre vikt än önskat. Det rekommenderas från vissa fall att i viktminskningsfasen lägga in en 3-6 månaders perido med viktstabilitet, för att träna just vidmakthållande. Sen kan man fortsätta viktminskningsfasen igen. Det är lätt att drabbas av bakslag, och det gör mer eller mindre alla. Ett bakslag är dock ett tillfälligt steg tillbaka, och det är relativt lätt att återgå till målbeteendet om man gör det i tid. Ett återfall däremot är en fullständig återgång till problembeteendet, och det är betydligt svårare att hitta tillbaka till rätt spår efter det. Det är bra att ha en strategi för att undvika återfall och underlätta vidmakthållandet. Om det handlar om viktstabilitet bör patienten t ex mäta sig regelbundet en gång i veckan och föra en viktkurva. Denna viktkurva bör hålla sig inom ett intervall, och när kurvan börjar slå i taket måste patienten agera. Det är också viktigt att han vet hur han ska tolka kurvan. En stabil kurva kräver ingen åtgärd, medan en gradvis stegring tyder på att någon liten detalj måste ändras. Ett kraftigt kliv uppåt kan bero på t ex en Ålandskryssning eller någon annan speciell händelse, som inte kommer att upprepas så ofta och därför kanske inte kräver någon större åtgärd. Det är också bra att göra upp en individuell vidmakthållandeplan som man kan ta fram när det börjar kännas trögt.
-Vad har jag lärt mig?
-Vad har fungerat för mig?
-Guide för kommande problem -anledningen till varför jag inte vill gå upp i vikt.
-Viktintervall och registrering.
-Goda mat-vanor
-Goda aktivitets-vanor
-Problemområden att vara medveten om.
-Åtgärder vid snedsteg och återfall.
Vården är generellt ganska dålig på vidmakthållande och uppföljning efter interventioner gällande livsstil, ofta släpps patienten efter genomgången behandling och förväntas klara sig själv. Det är viktigt att ha en tydlig organisation för uppföljning, och att patienten vet vart han ska vända sig när han behöver stöttning. Det får dock inte enbart hänga på patienten att söka hjälp.

Summa summarum
mycket klokt togs upp under temadagen. Även för den som är insatt i KBT sen tidigare var det bra att höra saker igen, och få konkreta tips på hur man kan gå till väga i vissa svåra situationer.

Kinna Helgesson
Diabetessjuksköterska
SU/Sahlgrenska, Göteborg
PKCD Västra Götaland