Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

Rapport från Riksstämman

Lägre men individualiserade mål för diabetesbehandlingen

Moderator för symposiet "Lägre men individualiserade mål för diabetesbehandlingen" var prof Ulf Adamson och först ut att tala kring ämnet var doc Peter Nilsson från Malmö.


Hypertoni
- Hypertoni vid diabetes är en vanlig och ofta allvarlig, men behandlingsbar, riskfaktor. Det nationella diabetesregistret (NDR) visar att blodtryckskontrollen har förbättras under de senaste åren. Det visar upprepade tvärsnitt och kohortuppföljningar. De aktuella målvärdena är 130/80 mmHg.
- Oavsett vilka mål vi ställer upp så kommer inte 100 procent av patienterna att nå dem. Men jag vill ändå se det positiva i att sträva efter det, säger Peter Nilsson. Vad predikterar en god blodtryckskontroll hos typ 2-patienter? I de studier som gjorts har man funnit att ett lägre BMI, frånvaro av microalbuminuri och en låg ålder gör det lättare att hålla blodtrycket nere.
- Min personliga åsikt är att det ligger livsstilsskillnader i botten som gör behandlingen mer effektiv hos dem, säger han. De patienter som har en god blodtryckskontroll har lägre risk för hjärtinfarkt och stroke, men för att få fram säkrare data så kommer den information som finns från studier att samköras med socialstyrelsens register över mortaliteten i landet.

Blodfetter
Tre till fyra procent av befolkningen har diabetes, vilket motsvarar omkring 360 000 personer.
- Om man räknar med att 70 procent av dem får hjärtinfarkt motsvarar det 270 000 människor. Det är ett gigantiskt problem, helt klart, säger Mats Eriksson. En av riskfaktorerna är kolesterolvärdena.
- När det gäller blodfetter brukar man säga att typ 1-patienter karaktäriseras av hypertoni och relativt höga LDL-nivåer, och det är osäkert hur mycket risken för hjärt- kärlsjukdomar ökar bland dem. Tittar man på typ 2-patienter så ser man bland annat lipidrubbningar och låga LDL-nivåer med små och täta LDL-partiklar, säger han men tillägger att man ska "ta det här med täta LDL-partiklars påverkan med en nypa salt". Däremot kan det vara så att LDL-partiklarna interagerar med fler receptorsystem, vilket kan ha en negativ påverkan.
- Statinerna har varit ett fantastiskt genombrott i behandlingen av diabetespatienter, menar han. En metastudie som gjorts visar att en enprocentig sänkning av LDL-kolesterolet ger en tolvprocentig sänkning av totalmortaliteten och just nu pågår tre stora internationella studier där man tittar på fördelarna med att sänka patienternas LDL-nivåer ännu mer. "Jag hoppas vid gud att vi slipper se en sådan studie här. Det skulle vara onödigt att lägga miljarder på att bevisa något vi redan vet", säger han. Målet är att alla patienter ska ha ett LDL-värde under tre mmol/L.
- Om målet ligger mellan 3 och 2,5 innebär det i praktiken att fler patienter med metabolt syndrom blir aktuella för behandling. Med ett lägre mål fångar man också upp en större andel av de patienter som har metabolt syndrom och typ 2-diabetes i tid, särskilt kvinnor, säger Mats Eriksson som tycker att det är en särskilt viktig uppgift att förklara för kvinnor med ett högt LDL att de har en förhöjd risk. År 2004 var det bara 60-80 procent av patienterna på medicinklinikerna i landet som nådde målet om ett LDL-värde under 3 mmol/L, och om gränsen sänks ytterligare blir siffran naturligtvis ännu lägre. Men fortfarande bör den stora gruppen behandlas med kost och motion. Men för att nå målen krävs det högre doser av statiner, vilket även innebär att risken för biverkningar kommer öka.
- Det i sin tur gör att man måste titta på bakomliggande mekanismer och den förhöjda risken att drabbas av biverkningar för diabetiker. I den så kallade Reality-studien visade det sig att 70 procent av patienterna inte nådde LDL-målet om 5,0 inom ett år. Men studien visar också att de lönar sig att nå det målet.
- Med en adekvat LDL-behandling kan vi kanske minska mortaliteten med 30 procent bland typ 2-patienterna. Men det innebär ändå att många fortfarande drabbas, och kanske är det så att vi måste kombinationsbehandla mer än vad vi gjort tidigare.
- När man evaluerar den framtida risken för hjärt- och kärlsjukdomar används BMI-måttet alltmer sällan, istället har midjemåttet fått en mer framträdande roll. Men det är många svenskar, faktiskt så många som närmare var tredje man, som hamnar inom gränserna för det som räknas som metabola rubbningar. Det är ett faktum som inte är så lätt att hantera, säger han.
- Jag tror att det är viktigt att även försöka korrigera HDL-nivåerna. Problemet är att vi inte har selektiva läkemedel för det. Ska man ha samma lipidmål för typ 1- och typ 2-diabetiker?
- Min uppfattning är att om man möter en välkontrollerad typ 1-diabetiker utan lipidrubbningar så ska man inte rekommendera lipidbehandling, säger Mats Eriksson som menar att "primärprevention är otroligt svårt och leder till populationsmässig överbehandling". Bland publiken var de flesta mot idén att även fokusera på det metabola syndromet i målbeskrivningen för diabetespatienter.

HbA1c-målen
En av de mest kontroversiella punkterna i målbeskrivningen har varit HbA1c-målen säger Björn Eliasson. Men vad är egentligen ett mål, och ska man känna sig dålig om man inte klarar av att leva upp till en målsättning?
- Om man tittar i Svenska Akademins ordlista är "mål" samma sak som "en punkt mot vilken en rörelse i en verksamhet riktas", säger Björn Eliasson. Definition av engelskans mål ("goal") är "ett önskat resultat".
- Det är därför som det satts upp behandlingsmål, och det var också meningen att det nya förslaget skulle skapa en diskussion och ett gemensamt stöd för målen inom diabetesvården, säger han. Men målet att typ 1-diabetiker ska ha ett HbA1c-värde under 6 procent, och typ 2-patienter under 5 procent har väckt reaktioner. Många menar att det är meningslöst att ha så höga mål när man vet att alla patienter inte kan nå dem.
- Men egentligen är målen helt okontroversiella. Genom att sätta dem har vi velat lyfta fram individualiseringen, säger han och berättar att man i USA har mål som motsvarar 5,15 procent för typ 1-patienterna, enligt den svenska metoden. Målen för typ 2-patienterna motsvarar 5,6 procent med den svenska metoden. Mer forskning behövs på området, men han säger att han "tror att vi aldrig kommer att få se kliniska prövningar med riktigt låga nivåer.
- De skulle bli för svåra och jobbiga att genomföra, så det är den här typen av rekommendationer vi får luta oss mot. En studie som gjorts i Storbritannien visar att ett värde om 5,6 procent leder till en tydlig riskökning hos män med typ 2-diabetes. När det gäller typ 1-diabetiker finns det fler väl genomförda studier som visar att från och med 6,1 procent ökar risken.
- Där kan vi säga att 6,0 är ett lämpligt mål.
- Sänker vi målen och verkligen lyckas nå dem skulle vi i stort sett halvera antalet komplikationer.
- Om vi skulle skriva om målen på basis av den diskussion som pågått under det senaste året skulle vi skriva att man bör sträva efter nivåer mellan 5 och 6 procent, beroende på vilken typ av diabetes patienten har. Men också beroende på vilken typ av behandling patienten har och hur han eller hon är som person. Men hur många ligger över 5 procent idag? I primärvården är det 27 procent av de kostbehandlade patienterna som når målen, vilket kan tyckas vara en låg siffra.
- Men målet kan aldrig vara att 100 procent ska klara målsättningen utan att öka andelen patienter som gör det. Budskapet måste ändå vara att man ska göra vad man kan för att nå målet, säger han. Man skulle kunna formulera en ny målsättning med att gränsområdet ligger inom intervallet 5-7 procent. Över sju är otillfredsställande. Jag ser fram emot de nya mål som förhoppningsvis kommer om inom två år. Jag vill betona att alla mål måste vara individualiserade, men vi måste sträva efter att få ner HbA1c-värdet generellt, vi måste vara ännu aggressivare med att sätta in medicin på kostbehandlade patienter än vad vi varit tidigare.


Hur ska målen individualiseras och hur ska man ta till sig måldiskussionen?
Tomas Fritz: - Det här är ett ämne som inte är helt lätt. Man brukar säga att det är svårt att se skogen för alla träd, men när det gäller individualisering av behandlingsmål gäller det snarast att se enskilda träd i skogen. Vi har sedan länge haft som övergripande mål att patienterna ska vara symptomfria och undgå att drabbas av komplikationer. För att nå dit finns ett antal riskfaktorer som ska minimeras eller elimineras. Nu ska målsättningen skärpas på flera punkter, men frågan är hur möjliga målen är att uppnå.
- Vi har olika förmåga att leva upp till de mål som sätts upp i vården, ibland finns det ganska goda skäl att inte följa dem fullt ut. Motivationen är till exempel inte så hög om man får diabetes när man fyllt 80 år, eller om man har en annan svår sjukdom som överskuggar diabetessjukdomen. En tung psykosocial situation kanske gör att man inte orkar ta till sig kunskaper. En låg utbildningsnivå bidrar också till dålig compliance.
- Vad det gäller rökning är det så många som 20-25 procent av diabetespatienterna som röker. Målet måste vara att ingen ska göra det. Men man kan leka med tanken att vi skulle sätta målet vid tio procent och lyckas nå det. Då kan man fundera över om vi ska sluta prata om rökstopp när vi kommit fram till målet? Huvudmålet måste vara någon form av nollvision.
- När det gäller ASA är det ganska lätt. Alla typ 2-patienter ska ha behandling med ASA. De som är undantagna är de som har astma och allergi, eller svår lever- eller njursvikt, etcetera, säger Tomas Fritz som menar att det finns all anledning att individualisera de mål som sätts upp kring fysisk aktivitet av flera skäl. Alla är inte lika vana vid att motionera och har olika förutsättningar att göra det. En artikel som publicerades i novembernumret av Arch Intern Med handlar om vilken intensitet man behöver ha i sin träning och hur ofta man behöver motionera. Slutsatsen är att man ska sträva efter att uppnå en grad av pulsökning som motsvarar ungefär hälften av maxpulsen. Om man vill ha en högintensiv motionsträning bör man som vuxen komma upp i en puls på 119 tre-fyra dagar i veckan.
- Undersökningen riktar sig inte specifikt till diabetiker, men det intressant att se att 30 minuter rask promenad ett par dagar i veckan minskar risken för nedsatt glukosintolerans och risken att utveckla diabetes, säger han.
En amerikansk studie som presenterades 2003 byggde på svar från 2 800 män med diabetes i sjukvården. Studien pågick under 14 år och männen fick bland annat svara på en enkät hur mycket de motionerade. Den visade bland annat en minskning av totalmortaliteten med 57 procent hos de som motionerade 2-3 timmar med joggning per vecka jämfört med de som var stillasittande. Även de som promenerade 3-5 timmar varje vecka uppnådde samma resultat.
- Jag vill slå ett slag för motion på recept, det är en underutnyttjad möjlighet, säger Tomas Fritz som även tycker att "det är viktigt att ha en realistiskt inställning till behandlingsmålen".
- Man bör se dem som riktmärken och det är viktigt att inte skuldbelägga sig själv eller patienten om man inte når fram.
- Det är vår uppgift informera om vilka mål som gäller och varför. Själv använder han ett formulär som visar behandlingsresultat och labvärden där patienten kan vara med och fylla i behandlingsplanen inför nästa besök. Det kan handla om att promenera en halvtimme om dagen och sänka HbA1c-värdet.
- Det är ett utmärkt redskap för att visa att sjukdomen är patientens angelägenhet i första hand.
- Om man tittar på statistiken ser vi att vi behöver sänka medelvärdena och jag tycker att det rimligt att ha målet 5,0, även om vi inte kan nå dit.
Efter föreläsningarna fick publiken ställa frågor och kommentera det de hört. En åhörare påpekade att "ska man välja en målgräns så tror jag på en viss realism. Jag tror att för höga mål leder till uppgivenhet. Jag har patienter som kan göra mig glad genom att visa upp ett HbA1c på 7". Han föreslog istället att det ska finnas individuella mål. En annan person i publiken uttryckte sig så här: "Om man sätter målen för högt ser jag en risk för att vi får ökad andel hypoglykemier och ökad psykosocial belastning. Våra patienter måste få ha kul, de kan inte bara ägna sig åt att förebygga komplikationer!"

HM

Diabetes - ett protrombotiskt tillstånd

Trombocytfunktion vid diabetes
Håkan Wallén, Danderyd. Det finns en mängd olika faktorer som förklarar varför diabetiker har en ökad risk för trombos. En välkänd faktor är trombocytaktiveringen hos diabetiker.
- En väl studerad mekanism är den ökade bildningen av tromboxan. Det finns också en stark relation mellan tromboxanbildning och plasmaglykos och HbA1c, vilket talar för att det finns en relation mellan den metabola kontrollen och tromboxanaktivering, säger han. Det finns också en ökad bildning av isoprostaner vid diabetes.
- Den ökade bildningen av tromboxan utgör ett logiskt underlag för att behandla med aspirin, vilket leder till tromboxinhämning. En förbättrad glykemisk kontroll är associerad med minskad trombocytaktivering.
- ASA hämmar tromboxan, men inte isoprostanbildningen. Däremot kan man med en förbättrad metabol kontroll minska båda, säger han. Även hyperkolesterolemibehandling med statiner kan minska tromocytaktivering.
- Åtminstone i experiment. Det finns också data som talar för att det sker en aktivering även vid hypertoni och att behandling mot det minskar trombocytaktiveringen.

ASA-resistens
- Den optimala ASA-dosen ligger mellan 75-160 mg per dag och man får den bästa reduktionen inom det intervallet. Det har också visat sig att så låga doser ger minskad risk för blödningskomplikationer, säger han. "ASA-resistens" är ett omdiskuterat begrepp som saknar enhetlig definition, men i stort innebär det en ofullständig och hämmad trombocytfunktion. I studier har man sett att de som har ASA-resistens även har en högre grad av kardiovaskulära komplikationer. Vad beror det på?
- Man ska ha klart för sig att det inte finns någon preventiv behandling som erbjuder 100-procentigt skydd, och därför är det inte så konstigt att inte heller ASA gör det, säger han. Men några förklaringar till sambandet i studierna skulle ändå kunna vara; låg compliance, icke-trombocytberoende emboli, fel dos och läkemedelsinteraktion.
- Det finns kort sagt många olika tänkbara mekanismer som kan påverka det här, och det är mycket forskning som pågår på området just nu. Bland annat pågår ett par mindre experimentella studier som antyder att det kan finnas ett samband mellan diabetes och ASA-resistens. Det finns också alternativ till ASA; som till exempel Plavix. Efter fem till sju dagars Plavix-behandling har patienten återfått ett fungerande trombocytsystem.
- Både Plavix och ASA är effektiva och väldokumenterade preparat och det finns inga säkra bevis för clopidogrel (Plavix) ger bättre skydd än ASA vid diabetes.

Diabetes och vaskulära komplikationer
Gun Jörneskog, Danderyd.
- Sambanden mellan diabetes och vaskulära komplikationer är väldigt väl undersökt på artärsidan. Det är det däremot inte i samma grad på vensidan, säger hon. De faktorer som bidrar till den förändrade hemostasfunktionen är bukfetma som också ger en insulinresistens. Hyperglykemi har också en bidragande verkan, säger Gun Jörneskog som berättar om studier som gjorts kring fibrinnätverkets betydelse. Firbinnätverket påverkas av genetiska- men framförallt av omgivningsfaktorer
- Vi undersökte typ-1-patienter med och utan komplikationer och fann att båda grupperna hade tätare fibrinnätverk jämfört med friska personer, berättar hon. Därifrån gick hon och hennes forskningsgrupp vidare och undersökte om upptäckten kunde ha något samband med glykoskontrollen: 28 patienter med dålig metabol kontroll (HbA1c över 8 procent) fick insulinpump och efter ett halvår hade HbA1c sjunkit till i genomsnitt 6,5 procent.
- Man såg också att fibrinnätverket blev porösare, vilket relaterade till blodfetterna, som också förbättrades när HbA1c sjönk.

Trombocythämmande behandling vid diabetes mellitus
Anders Gottsäter, Malmö.
- ASA-rekommendationen för diabetespatienter i Storbritannien är att man "bör överväga att behandla patienter med påtagliga risker". Enligt de amerikanska rekommendationerna från ADA (2004) "bör aspirin användas som sekundärprevention". Som primärprevention rekommenderas det till patienter över 40 år. Här i Sverige rekommenderar SFD att typ 1-patienter behandlas med ASA om de är över 40 år eller har ytterligare minst en kardiovaskulär riskfaktor.
Hur väl följs rekommendationerna? År 1996-97 fick 17 procent av de brittiska typ 2-patienterna ASA som primärprevention. År 2000 hade den siffran höjts till 31 procent.
- Man kan säga att det har skett ett uppvaknande under de här åren, säger Anders Gottsäter. Men av de patienter som fick trombocythämmare var bara en tredjedel kvinnor. Vad det beror på finns det ingen förklaring till, annat än att läkarna oftare väljer att behandla män med ASA. I Sverige får 20-23 procent av diabetespatienterna på medicinklinikerna i landet ASA. Inom primärvården får 40 procent av patienterna behandling. När ska man behandla?
- Självklart ska man göra det om patienten har kärlsjukdom, proteinuri eller ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar. Dessutom ska alla typ 1- eller typ 2-patienter som är över 30-40 år också behandlas.

HM

Läkemedelsorsakad fetma inom psykiatrin - går det att förebygga och behandla?

Övervikt och fetmakomplikationer är ett stort problem hos psykiskt sjuka. Och det kommer förmodligen att växa de närmaste åren. Det finns prognoser som talar för att hälften av USA:s befolkning kommer att vara feta år 2030, och om de psykiatriska patienterna följer normalbefolkningens kurvor kommer hälso- och sjukvården snart att stå inför stora problem. Under de senaste åren har det dessutom kommit flera nya läkemedel som har viktökning som biverkan.

Medicinska aspekter på fetma
Stephan Rössner, Huddinge.
- I vanliga fall uppfattar vi epidemier som infektiösa, ta till exempel digerdöden som tog 20-30 miljoner liv. Men även idag har vi många liknande epidemier, Aids är bara ett av många exempel. Eftersom vi tänker på dessa sjukdomar när vi pratar om epidemier är det svårt att nå fram med att vår senaste epidemi är beteendeutlöst, säger Stephan Rössner. - Vi vet att tidiga insatser före puberteten är avgörande, feta barn blir ofta feta vuxna, säger han. Men den mesta forskningen är gjord på unga vuxna och medelålders patienter.
- Jag vill också påpeka att vi kommer att behöva titta mer på äldre människor och fetma i framtiden, där finns inte mycket gjort. Men i och med att befolkningspyramiden ändrar form till atombombssvampform, kommer vi att möta många äldre patienter med ett annorlunda riskpanorama; de överlever sina hjärt- kärlsjukdomar, kvar blir mekaniska problem av fetman och kanske också psykologiska problem. Därför kommer det snart att bli aktuellt att behandla även äldre på ett sätt vi inte förställt oss tidigare, säger Stephan Rössner, som påpekar att mycket av fetmans effekter är inte undersökt. - Ett exempel är inkontinens. Det säljs blöjor för miljarder i Sverige och många feta kvinnor har detta problem, men det finns inga kliniska studier på området. Har man dessutom ett BMI som överstiger 50 (vilket 10 procent av kvinnorna har) ökar sannolikheten att få typ 2-diabetes dramatiskt. - Fetma är en av våra allvarligaste sjukdomar och möjlig att förebygga. Den vanligast hormonella barnsjukdomen i USA är typ 2 diabetes, så vanligt har det blivit! säger han. - Vi lever med mat dygnet runt året runt och har begränsat vårt behov av fysisk aktivitet. Jag satt och räknade på hur mycket energiförbrukning vi blir blåsta på genom fjärrkontroller, bärbara telefonen och annat, och fick fram att det motsvarar ett halvt kg fettväv per år. Samtidigt vet vi att medelviktuppgången är ungefär 5 kg per decennium. Det finns alltså enkla sätt att motverka uppgången, säger han. - Om vi kunde få alla i USA att äta 100 kcal mindre per dag, vilket motsvarar en halv ostmacka, så skulle 90 procent av fetmautvecklingen stoppas. Det handlar om små medel, men över lång tid, säger han.

Beteendeförändrande behandling vid fetma
Anna Karin Lindroos, Cambridge.
Dagens livsstil med fri tillgång på fettrik mat och brist på fysisk aktivitet leder till fetma. Men vad kan vi göra åt det? - Det handlar om att vi måste äta mindre och röra på oss mer för att påverka energibalansen negativt. Samtidigt är det viktigt att behandlingen är långsiktig. Det handlar inte bara om energibalans, man måste äta en kost som är bra för hälsan i övrigt.
Fett och socker bidrar mest till matens energitäthet och det innebär att vi lätt överkonsumerar när vi äter fet- och sockerrik mat. - Vad är det till exempel för mellanmål vi äter? Det kan hända att vi slänger i oss en stor muffin några gånger i veckan och tänker att "det gör inte så mycket". Men en stor muffin innehåller över 900 kcal. Det motsvarar två hela måltider, och ändå tycker vi att vi bara har ätit ett mellanmål. - Om man ska gå ner i vikt enbart genom att röra på sig mer krävs det att man rör på sig väldigt mycket. Visst, det är bra att du rör dig ur många hälsoaspekter, inte bara ur viktsynpunkt, men att gå ner utan att dra in på energiintaget kräver oerhört mycket, påpekar hon. Vad kan man åstadkomma med livsstilbehandling? - De flesta studier visar viktnedgångar på mellan 5 och 15 procent, av vilken den största delen sker under de första sex månaderna. De flesta klarar inte av att gå ner i vikt under längre perioder än ett halvår, säger hon. En studie som gjorts i Sverige kring effekterna av behandling med Xenical visade att den grupp som fick livsstilsbehandling och medicin gick ner 5,7 procent under fyra år. Den grupp som fick placebo istället för medicin gick ner 3,2 procent. - Man kan tycka att det är dystert att skillnaden inte är större. Men samtidigt ska man veta att bara 1 419 av de ursprungliga 3 000 som var med i studien fullföljde den. Bara sex procent rapporterade att de följde de fyra huvudråden, det vill säga tre måltider plus mellanmål per dag, minst en kilometer extra promenad per dag, ett fettintag på mindre än 30 procent av det totala energiintaget, samt att en kalorireduktion med 500 kalorier eller mer. - Det visar att det är livsstilen som är det avgörande!

Kroppsmassindex och schizofreni
Finn Rasmussen, KI.
Det är ett välkänt faktum att personer som behandlas med antipsykotiska läkemedel har en överhängande risk att gå upp i vikt. Men vilken betydelse har kroppsstorleken som riskfaktor för schizofreni? Finn Rasmussen och hans forskarkollegor har gjort kohortstudier på män. Statistik från mönstringen har samkörts med register över sjukdomsstatistik för att se vilka som senare drabbats av psykiatriska sjukdomar. Männen delades in i tio grupper efter BMI. - Det som är intressant är att om man använder de smalaste som referensgrupp ser man att risken ökar märkbart ju tyngre man blir, säger han. Det faktum att det skiljer 30 år mellan den äldsta och den yngsta jämförelsegruppen, kan lätt göra en misstänksam och tro att åldern och tidsandan påverkat siffrorna åt endera hållet. Men delar man upp materialet efter ålder finns ingen systematisk olikhet beroende på mönstringsår, berättar han.

Viktökande mediciner inom psykiatrin
Urban Ösby, KS Solna.
Olika antipsykotiska mediciner bidrar till viktökning. Det visar data från olika studier där man undersökt vikteffekter efter byte av preparat. Data visar att Klozapin är det preparat som har störst påverkan på vikten. Olanzapin kommer in som god två, men även läkemedel som Ziprasidon har en viss viktökande effekt. Studier visar också att 62 procent av litsiumbehandade patienter går upp 5 procent eller mer under ett års behandling. Sex veckors antipsykosmedicinering med Olanzapin får 29 procent av patienterna att gå upp minst 7 procent i vikt. - De psykiatriska patienterna har också en ökad exponering för andra livsstilsrelaterade faktorer. Data talar till exempel för att 50 - 80 procent av patienterna med schizofreni röker.
Vid bipolär sjukdom är det drygt 50 procent av patienterna som röker. Det finns också en tydligt ökad risk för diabetes och hypertoni, säger Finn Rasmussen. I en studie kring dödligheten bland schizofrenipatienter i Stockholms län kan man se att dödligheten var betydligt högre bland schizofrenipatienterna än bland resten av befolkningen. Kardiovaskulära dödsorsaker är de klart vanligaste bland befolkningen i stort, och om risken för att dö av kardiovaskulära sjukdomar varit lika stor bland män med schizofreni hade man kunnat vänta sig 109 dödsfall under den tidsperiod som undersöktes. Istället var det 249 patienter som dog på grund av det. Bland kvinnorna var den förväntade siffran 148, istället var det 314 patienter som dog till följd av hjärt- kärlproblem.
- Tittar man på de naturliga dödsorsakerna är risken att dö dubblerad hos män med schizofreni, men även hos kvinnorna. Ser man istället till de onaturliga dödsorsakerna, som självmord, är risken förhöjd nio-tio gånger. Bland patienter med bipolär sjukdom kan man se ett likartat mönster, men risken för kvinnor i den patientgruppen att dö till följd av kardiovaskulär sjukdom är ännu högre.
Även bland patienter som varit intagna för depression kan man se ett liknande mönster, om än inte lika uttalat. Vad ligger bakom den ökade risken för hjärt- kärldöd? - Det råder inga tvivel om att läkemedlens biverkningar och livsstilsfaktorer spelar en viktig roll. Det finns också teorier om gemensamma genetiska risker för fetma och psykiatrisk sjukdom, säger han.
Data från en prospektiv kortstudie gjord i Stockholm (där man följt patienter på några av de stora psykosmottagningarna i länet) visar att drygt 75 procent av männen är överviktiga eller feta. Kvinnorna löper en något högre risk att bli feta. Data baseras på 237 patienter som i genomsnitt hade ett BMI på 28, en ålder mellan 45-50 år och 10-15 års behandlingshistoria bakom sig. Den vanligaste diagnosen var schizofreni. - Tittar man på uppgifter om självrapporterad viktuppgång efter inledd antipsykosmedicinbehandling svarar ungefär hälften att de gått upp 10 kg eller mer. Två procent har rapporterat att de gått ner 10 kg eller mer. Det fanns också en stor överrepresentation av manifest diabetes och förhöjt fasteblodsocker, bland de 237 hade 26 personer känd diabetes, 13 hade ett fasteblodsocker över 7, och 69 personer hade ett fasteblodsocker mellan 5,6 och 6,9, konstaterar han.

HM


Valrörelsen tjuvstartade på Läkarstämman - med partipolitisk debatt

Under onsdagen hölls en debatt mellan representanter från de olika riksdagspartierna. Frågorna kretsade kring deras syn på hur sjukvårdspolitiken ska bedrivas och de åsiktsskillnader som finns mellan partierna.
Först att få ordet var Erik Ullenhag, Folkpartiet "Den viktigaste frågan handlar om primärvården och problemet med den bristande tillgängligheten inom den. Vi vill ha ett nationellt husläkar- eller familjeläkarsystem. I vårt grannland Norge har 98 procent av invånarna en fast doktor och läkarbristen har försvunnit. Det är särskilt viktigt för de som behöver mycket vård." "Jag kan inte förstå hur vi kan pumpa ut miljarder i passiva pengar istället för aktiv vård. Vi vill att försäkringskassan och landstingen läggs ner och att pengarna används mer effektivt. Det är bättre att få vård än att vara sjukskriven." "Dessutom behövs ett starkare nationellt grepp kring flera frågor.
Ett exempel är de debatterade bristerna inom cancervården som är djupt allvarliga. Vi vill ha en nationell cancerplan." "Den tredje viktiga frågan handlar om alternativa driftsformer inom vården. Jag har svårt att begripa hur man kan ha stopplagar inom vården. Det man nu ägnar tid åt, att förbjuda och stoppa, är fel väg att gå." "Äldrevården och psykiatrin är två områden som behöver prioriteras. Det har dagens regering inte klarat av att göra".
Kenneth Johansson, Centerpartiet "För det första menar jag att vi måste ha en långsiktighet när det gäller sjukvården. Den ska finnas nära till hands, utan köer, och den ska följa forskning och utveckling. Dessutom måste vi se till att vi har ett företagande i landet som ger oss resurser till den välfärd som vi är så kära i". "Det krävs att vi tar fram enskilda medarbetares potential. Det är den största skillnaden mellan oss och vänstergänget: Släpp fram entreprenörerna inom vården, vi behöver inga stopplagar, vi behöver startlagar! Ta bort krånglet och mobilisera den vilja som finns.
"
"Vi vill se en mångfald av vårdgivare, både kooperativa, privata och landstingsdrivna enheter, det ger en valfrihet för patienten, men också för personalen. Vi tror att vi måste ha en ny syn på välfärden, allt ska inte komma från ett håll." "Ett tredje område är att förbättra tillgängligheten och bemanna primärvården. Alla ska ha frihet att välja en fast kontakt, vi ska ha en vårdgaranti med kraft i och mer direkt patientkontakt. Patienten ska vara i centrum och vi vill se en samlad patientlagstiftning. De passiva socialförsäkringarna ska användas i aktiva åtgärder och vi ska kapa köerna. Låt oss gå in för att offensivt främja hälsan, ta tag i det friska!"
Ingrid Burman, Vänsterpartiet "Jag tillhör ett parti som inte tycker det ska finnas vinstintressen i vården. Vi ska inte ha ett marknadstänkande inom sjukvården, den ska vara behovsstyrd. Och den ska fortsätta att utvecklas i den form som den har idag. " "Partiet tycker att teamarbete är väldigt viktigt, det vill säga att vi använder alla professioner fullt ut inom vården.
Det är viktigt bygga ut närvården, det vill säga att flytta kompetens till primärvården. Likväl som man gör det menar jag att man även måste centralisera den högspecialiserade vården. Alltså, vi vill se både decentralisering och centralisering". "Jag tillhör ett parti som tror, och där har jag mycket gemensamt med de andra partierna på vår sida, att man måste satsa på utbildning så att kompetensen växer bland dem som möter människor i vården". "Vi är ett parti som vill att kommuner i framtiden ska kunna anställa lättare, men där har vi däremot mer gemensamt med andra sidan".

Maria Larsson, Kristdemokraterna "Det finns en sak som är tydlig; vi är alla överens om att vi ska ha en solidarisk finansiering av sjukvården". "Men vi vill ha stabila riktlinjer, politikers klåfingrighet ska minska, patienternas möjligheter att välja måste öka. Vi vill ta till vara den kraft som finns inom professionen, och det är därför vi har varit så angelägna om att skapa en "startlag" som en motvikt till den modell som socialdemokraterna erbjuder". "Personalen ska ha flera arbetsgivare att välja mellan, och det ska vara möjligt att knoppa av verksamheter och driva dem vidare i egen regi.
Vi vill se en ökad kvalitet och ökad effektivitet. Den typen av förnyelse har många länder omkring oss tagit till sig, men här går regeringen en annan väg. De går en väg som ingen annan gör när de skapar en stopplag och stänger dörren till andra möjligheter. Jag hoppas att vi kommer till makten så att vi kan riva upp den lagen!" "De negativa effekterna är inget som syns omedelbart, men de kommer att synas på så sätt att Sverige inte tar tillvara de stora möjligheter och det kunnande vi har. Det borde också finnas en möjlighet att marknadsföra våra kunskaper utomlands". "Sedan så handlar det om att alla måste få välja en egen läkare att ha kontakt med genom sjukvårdens labyrinter".
Ylva Johansson, Socialdemokraterna "Vi måste bli bättre på att diskutera kvalitet inom sjukvården. Det är viktigt att gå vidare i kvalitetsarbetet genom att organisera öppna kvalitetsregister, som vi politiker sedan ska ha en skyldighet att använda för att jämföra olika vårdgivare". "Vi behöver införa rikssjukvård för den dyraste och mest specialiserade sjukvården.

Vi behöver nationella riktlinjer, en ökad patientsäkerhet, bättre och gemensamma it-lösningar, och vi måste lösa de juridiska problem som finns med sådana system". "Man bör ifrågasätta om landstingen är den optimala organisationen för sjukvården. Jag säger nej till en öppen vårdmarknad, jag tycker att det är viktig att vården inte drivs framåt av marknadskrafter. Vi vill gärna ha entreprenörer, men de ska finnas på samma villkor. Stopplagen är inte ett stopp för vård, men den säger nej till gräddfiler och nej till att låta skattemedel finansiera aktievinster". "Vårdgarantin är en stor och viktig reform som tar undan grunden för privata försäkringar. Det är inte en begränsningsregel, utan en stor och viktig patientreform. Om vi ska en offentlig och bra sjukvård måste vi också kunna visa ta hand om de offentliga finanserna, både på nationell nivå, men också på landstingsnivå".
Jan Lindholm, Miljöpartiet "Vi arbetar för ett samhälle med minskade skillnader i livsvillkor. En god miljö ska erbjudas alla, de ekonomiska klyftorna ska minska. En ekonomiskt och socialt god miljö ökar möjligheterna att förbättra folkhälsan. De klyftor och skillnader som finns visar sig nämligen i ojämlikhet i hälsa. Många sjukdomar orsakas av ojämlika villkor och levnadsvanor."

"Vi vill verka för ett förhållningssätt som utgår från patienten. Behandlingen ska sättas in så tidigt som möjligt, men man ska även vara tidigt ute med rehabiliteringsinsatser om det är nödvändigt. Alla professioner behöver kompetensutveckling, inte minst kring miljön och samhället omkring patienten, som är en viktig kunskap för att ge en bra vård." "Sjukvården ska vara tillgänglig föra alla, även gömda flyktingar. En generös inställning till behov och patientens vilja är viktiga ingredienser för vår politik. Genom att kombinera kunskaper inom olika områden, även komplementär medicin, tror vi att vi får bättre sjukvård och kan ta tillvara patientens intressen bättre."
Kristina Axén Ohlin, Moderaterna "Vi moderater är bekymrade över de långa köerna och den låga tillgängligheten. Därför har vi avsatt tio miljarder mer än regeringen i vårt budgetförslag för att komma till rätta med köerna."
"Vi tycker att man kan säkerställa vårdgarantin i en patientsäkerhetslag." "Vi vill öppna för fler alternativ, fler alternativ är bra både för patienter och läkare, och vi vill uppmuntra till avknoppningar. Vi är övertygade om att sjukvården har en stor tillväxtpotential, vi har en bra sjukvård, inte minst på it-sidan, som vi skulle kunna exportera och faktiskt se som tillväxtbransch". "Vill skapa en nationell kvalitetsenhet. Vi moderater tycker att man ska lägga ner landstingen för att istället ersätta dem med en statlig finansiering av sjukvården. Där är vi inte överens inom den borgerliga alliansen, men i stort sett är vi det när det gäller de andra delarna".

Erik Ullenhag (fp). Står målet "en allmänläkare per 1500 invånare" kvar? Och är det realistiskt? "Målet är realistiskt, men vi måste hitta system för att locka fler att utbilda sig till allmänläkare. Titta på Norge, vad gjorde de för att få bort bristen, jo de införde ett husläkarsystem. Jag har inte hittat något bättre alternativ. Vi hade ett system som fungerade till en början i Sverige. Men idag är bara 40 procent av svenskarna listade, och det är där som många av problemen bottnar".
Kenneth Johansson (c) "Att få en attraktiv primärvård är det bästa sättet att öka rekryteringen. Vi måste vidta åtgärder för att bemanna primärvården och skapa förtroende för den nära sjukvården. Då blir lättare att rekrytera personal. Målet står kvar."
Maria Larsson (kd) "Jag tror att det är viktigt att vi håller garden när det gäller allmänspecialisterna, så att det går rekrytera till landsbygden där det är svårast att rekrytera. Det handlar om att höja statusen i yrket, vilket man bland annat gör genom att höja lönen. En annan viktig faktor är att låta patienten välja läkare. Det blir mera intressant även för läkaren om man får en kontinuitet i patientkontakten, det är oerhört värdefullt tror jag. Dessutom kan antalet 1 500 se väldigt olika ut eftersom vårdbehovet varierar bland befolkningen. Därför kan absoluta tal leda diskussionen fel".
Jan Lindholm (mp). Vad är ett bra recept för att nå fram till en läkare per 1 500 invånare?
"Jag skulle kunna svara ungefär som den andra sidan gör, men det är väl som att svära i kyrkan. Vi har inte ambition att fler ska bli sjuka, vårt mål är det omvända; att fler ska bli friskare. Därför känns inte en målsättning om 1 500 invånare per läkare som en riktig målsättning. Målet måste vara att människor inte ska behöva besöka vården och därför är det viktigare satsa på andra professioner som är nära patienten. Jag tror till exempel att vi behöver fler människor i samhället som kan bra kost- och motionsvanor".
Ingrid Burman (v) " Jag delar uppfattningen att målet ligger fast, men hur ska vi nå det? Många har talat om att vi ska se till att få mer stimulerande arbeten, men vad jag vill lyfta fram är att vi måste öka möjligheten att forska även på den här nivån. Jag tror att man behöver utmaningar oavsett vilken profession man tillhör. Har ni funderat över ordet "allmänspecialist", förresten? Jag tror inte att själva ordet är något som hindrar människor från att söka sig till allmänvården, men jag tror att vi även ska fundera över sådana symboler och vad de betyder".

Ylva Johansson (s) "Om man jämför vilka som trivs och inte, ser man ofta att de som trivs har en stor möjlighet att själva styra sin verksamhet. Ibland handlar det om en fristående enhet, men ibland även om en landstingsstyrd enhet. Huvudsaken är att man kan överblicka och styra sitt arbete och att man har ett kompetent team omkring sig. Det är en klockren organisatorisk fråga för landstingen, därför är jag tveksam till om man kan gå in med lagstiftning och styra. Men vårdgarantin kommer att vara ett bra hjälpmedel. Köerna har varit ett av de problem som dragit resurser från primärvården".
Ylva Johansson (s). Vårdgarantin har varit i kraft under en månad. Varför införs något man kallar för garanti när man vet att man inte kan hålla det? Underminerar inte det förtroendet?
"Nej, det gör det inte. Det är en stor och strukturellt viktig reform som innebär förändringar i hela sättet att arbeta inom vården. Det pågår ett viktigt arbete med att ta fram riktlinjer nu. Det går inte att överskatta den. Den är viktig för patienterna, men minst lika viktig för sjukvårdens sätt att fungera".
Kenneth Johansson (c) "Vi har förslagit en vårdgaranti flera gånger, men då har det röstats ner. Nu har man genomfört garantin i s-tappning. Men jag menar att vi har sett väldigt lite av den. Vi har fortfarande långa köer. Vi måste ha mer kraft i vårdgarantin, det ska tydligt stå i lagen att man har rätt till vård i tid".
Erik Ullenhag (fp) "Det finns problem med den utformning som finns nu, bland annat finns det ingen form av sanktionssystem. Uppfyller vården inte kraven ska man ytterst kunna belasta sjukhuset, det är först då man skapar press i systemet. Men jag hoppas att jag har fel, och att vi ser i mars att allt funkar överallt".
Jan Lindholm (mp). Hur stor del av BNP ska gå till sjukvården? Tio procent nämns ofta som ett mål. (Idag får sjukvården 9,2 procent).
"Jag kan inte svara på det, det primära är att se till att befolkningen är så frisk som möjligt. Andelen kan vara större om den används till att arbeta förebyggande".
Ingrid Burman (v) "Vi brukar nämna tio procent i våra motioner, men det är ett trubbigt mått".
Ylva Johansson (s) "Idag är siffran 9,2 procent, och jag tror att den behöver vara större. Framför allt om man tittar på tio års tid. Men vi vill inte binda oss till en siffra, om BNP sjunker är sjukvården det sista vi drar in på".
Erik Ullehag (fp) "Vi vill inte heller binda den siffran, men framförallt vill vi satsa på psyk- och äldrevård".
Kenneth Johansson (c) " Andelen kommer att behöva höjas när behoven ökar, men att ange en siffra är inte särskilt relevant".
Maria Larsson (kd) "Om vi skulle ha bristande tillväxt skulle BNP sjunka och vårdens resurser minska, men det som är centralt är att vården prioriteras i resursfördelningen. Sedan måste vi sträva efter att höja tillväxten så att vi kan klara vård, skola och omsorg".
Kommer ni att arbeta för en skattereduktion för privata donationer till forskning?
V, s och mp: "Nej." M, kd, c och fp: "Ja. Vi har lagt ett förslag på det området."
Ylva Johansson, är sjukvårdsminister ett jobb du vill fortsätta med efter valet? Ylva Johansson (s) "Absolut, det finns mycket kvar att göra".
Om de borgerliga vinner ska en ny minister tillsättas, vet ni borgerliga partier vem det blir då?
Maria Larsson (kd) "Nej. Vi tänker inte skjuta björnen innan vi säljer skinnet

HM

Diabetes in the young: past, present and future

Högtidsföreläsning Barndiabetes - med prof Olga Kordonouri


Professor Olga Kordonouri, ansvarig för barndiabetesenheten på Charité Childrens Hospital vid Humboldt universitet i Berlin

En av de personer som bjudits in till att hålla en av årets högtidsföreläsningar under läkarstämman är professor Olga Kordonouri, som ansvarar för barndiabetesenheten på Charité Childrens Hospital vid Humboldt universitet i Berlin. Där har hon arbetat sedan slutet av 80-talet. 1992 disputerade hon på ämnet "Microproteinuria in children and young adults with type 1 DM" och ämnet för hennes föreläsning under läkarstämman är "Diabetes in the young: past, present and future". Hon valde att främst koncentrera sig på utvecklingen inom behandling av barn med diabetes idag. Utvecklingen av nya hjälpmedel och förbättringen av behandlingen går fort och sker även inom barnområdet. Möjligheterna till fortsatta forskningsresultat är stora, inte minst med tanke på att det idag är så mycket lättare att samla data från många ställen och utbyta information och erfarenheter via Internet.
Ordf i BLFs Sektion för Endokrinologi och Diabetes Gun Forsander öppnade mötet och ledde diskussionen. Svenska Diabetesstiftelsen hade finansierat högtidsföreläsningen.

Ökande användning av insulinpumpar
En tydlig trend inom behandlingen av barn och tonåringar med diabetes är att insulinpumpbehandlingen ökar. I USA kunde man se en kraftig ökning av pumpar mellan år 1997 och 2000, men även här i Europa har användandet ökat.
- Självklart var alla försiktiga att prova pumpbehandling på barn i början, men numera har vi inga åldersgränser och har också en större användning av pumpar även bland yngre barn, konstaterar Olga Kondonouri som är en av de som engagerat sig i PPSG-studien (pediatric pump study group), vars mål var bland annat att hitta samband mellan behandlingsresultat och pumpanvändning och se skillnader och svårigheter i användandet av pump. Ett stort antal länder, med väldigt olika kultur och sjukvårdssystem, deltog i studien. Medelåldern bland de deltagande barnen var 13 år och de flesta av dem hade låg erfarenhet av pumpanvändning.
- Det första jag insåg när vi började titta på de data vi fick fram var att det fanns en väldigt stor variation när det kom till doserna. Patienterna ändrade ofta själva doserna från dag till dag och vi insåg också att barnen hade väldigt olika behov av basinsulin.
De insikterna ledde bland annat fram till beslutet att göra "en andra runda" i studien (en "multi centric pan European cross sectional survey on pediatric patiens with CSII"), som genomfördes under förra året. I den deltog ännu fler diabetescenter från hela Europa, totalt 30 center från bland annat Moskva, Polen och Italien. Totalt ingick omkring 10 860 patienter som hade en medelålder på åtta år, säger hon och berättar vidare att man i den studien kunde konstatera att "the overall mean metabolioc control measured as HbA1c was 8%". Detta motsvarar cirka 7 % enligt svenskt HbA1c-mått. Man kunde också tydligt se att antalet dagliga doser hängde ihop med den metabola kontrollen. Ju fler doser, ju bättre kontroll.
- Innebär det här en risk för överanvändning av pumpbehandling? Till viss del kan det vara så, men det finns inte någon som vill ha tolv sprutor om dagen, säger hon och berättar att slutsatsen av studien var att pumpbehandling har många fördelar, även bland yngre barn. Antalet barn med allvarlig hypoglykemi i den första studien var 12,6/100 patientår, under den andra 6,6 /100 patientår.
- Det finns inte så många långtidsstudier som jämför pumpbehandling med traditionell behandling tyvärr, men vi har genomfört en studie av 50 barn med pumpbehandling och 50 barn utan pumpbehandling under ett år, berättar hon. De två grupperna delades även in i åldersgrupper. En grupp med barn under tolv år (som fick hjälp av sina föräldrar med behandlingen) och en grupp med äldre barn (som man får anta klarade mycket av behandlingen på egen hand). Vad man kunde se var att de yngre barn som använde pump hade lägre insulinbehov än de barn som behandlades med injektioner. De hade också en lägre viktökning.
- Bland tonåringarna kunde vi inte se några signifikanta skillnader. Av det kan man dra slutsatsen att pumpbehandling är en sofistikerad behandling, och att det inte är lösningen på alla de problem som många tonåringar kan ha i samband med sin diabetes.

Realtidsövervakning
Den senaste och mest moderna glukosmätningsmetoden för barn med diabetes handlar om "Real time monitoring", det vill säga övervakning i realtid med hjälp av en transmittor som mäter och sänder glykosvärden var femte minut. När värdena inte är bra sänder den ut ett larm till användaren.
- Den första generationen hette CGMS Gold. Jämför man den med den nya modellen Guardian kan man säga att den nya är mer patientorienterad, den visar värden i nutid istället för att blicka bakåt och är ett bra och pedagogiskt verktyg i behandlingen. Inte minst för patienten själv, säger Olga Kordonouri.
Hon berättar att en randomiserad och kontrollerad, multicenter, klinisk studie nyligen har gjorts för att se om patienter med en dåligt skött diabetes kan förbättra sin metabola kontroll med Guardian. I studien ingick 162 patienten som delades in i tre grupper om 54 patienter. Den ena gruppen använde Guardian hela tiden, den andra varvade Guardian med blodsockerstickor, medan den tredje enbart använde stickor. Resultatet av studien är inte publicerat ännu, men Olga Kordonouri berättar att man kunde se att HbA1c signifikant förbättrades efter både 30 och 90 dagar bland de som använde Guardian kontinuerligt, HbA1c var 1.1% lägre jämfört med de som inte använde Guardian alls.

Vad är nästa steg i behandlingsutvecklingen?
Utvecklingen går framåt hela tiden, säger hon, det kommer nya och mer sofistikerade modeller som kan ge en mängd information i realtid och visa glykoskurvan under de senaste tre eller 24 timmarna.
- Vi har just startat en studie med elva patienter i ålder åtta till 16 år som fått använda de nya modellerna. Det är inte lätt utbilda patienter kring den här typen av behandling, man måste ta sig tid att förklara och känna av att det verkligen fungerar. Men efter fyra veckor kan vi säga att vi fått bra feedback från barnen. HbA1c-värdena förbättras och rädslan för att gå och lägga sig försvann hos många av dem eftersom systemet håller koll och alarmerar om värdena hamnar utanför gränserna, säger hon men tillägger att "vi måste samla mer erfarenhet och riktlinjer hur man ska använda det nya systemet".
- Vi vet att barn som sköter sin diabetes på ett bra sätt under sin uppväxt har en större chans att även göra det i vuxen ålder. Därför måste vi vara noga med att följa våra patienter och se till att de får lära sig god metabolisk kontroll redan som barn.

HM

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com