Familjeterapi som
behandlingsmodell för kraftigt överviktiga barn

Vid barnöverviktsenheten i Region Skåne arbetar man med familjeterapi som behandlingsmodell för kraftigt överviktiga barn. - En förändrad attityd mot överviktiga barn är nödvändig om man ska kunna hjälpa dem, säger överläkare Carl-Erik Flodmark.

Familjens egna resurser
Behandlingen bygger på lösningsfokuserad familjeterapi och går i stora drag ut på att förbättra familjens förmåga att använda sina egna resurser. I stället för att utrusta patienterna med förmaningar och krav handlar det om att lära dem och deras föräldrar att ta ett eget ansvar för situationen.
Redan från start får patientfamiljerna träffa ett tvärvetenskapligt team bestående av läkare, sjuksköterska, dietist/idrottsledare, beteendevetare och terapeut som hjälper till att anpassa behandlingen efter den enskilda familjen. - Man kan säga att vi ger samma typ av stöd som tränare ger när de coachar inom idrotten; vi stärker patienternas självbild och får då bästa möjliga resultat, säger Carl-Erik Flodmark som betonar att det är viktigt att frågorna ställs på rätt sätt och att attityden gentemot familjen är den rätta eftersom principen bygger på att det blir en dialog mellan behandlaren och patienten.
Alla får komma till tals innan man gemensamt fattar beslut kring det fortsätta arbetet. Behandlingsmodellen har arbetats fram och formats efter bland annat de studieresultat som Carl-Erik Flodmark presenterat i sin avhandling kring familjeterapi vid behandling av sjuka barn och har använts vid den regionala överviktsenheten vid MAS sedan starten för tre år sedan. - Vi är ett av två överviktscentra i Europa som har en metod som är evidensbaserad. Det är väldigt få av de behandlingsmodeller som används som bygger på säkra studieresultat, men den här gör det, säger han. År 2003, efter 18 månaders verksamhet, utvärderades behandlingen vid barnöverviktsenheten.
Av de 54 barn som uppfyllde inklusionskriteria deltog 44 i uppföljningen. Bland annat kunde man se att det relativa BMI (efter justering för BMI-förändringar för åldern) minskade signifikant med 3,4 procent i hela gruppen. Bland de barn som var yngre än 10,7 år (n$) sjönk BMI med 5,5 procent. Mätning av livskvalitet hos barn med "jag tycker jag är" visade också en signifikant förbättring, från 4,1 till 5,3 av den globala skattningsskalan mätt med stanineskalan.
- Ett sätt att se om en behandling är bra eller ej är att se hur många som väljer att fortsätta den. Vi har 80 procent kvar efter 2 år, vilket är ett kvitto på att vi har en bra behandling, säger Carl-Erik Flodmark. Under de utvärderade 18 månaderna träffade olika konstellationer av behandlingsteamet varje patient cirka 6 gånger.
Det låter lite? - Det är den minsta insatsen bland de studier som finns publicerade. Men i och med att vi jobbar via familjen behövs det inte mer, det är familjen som gör det stora jobbet. Modellen bygger mycket på att ge coachning via föräldrarna och genom att vi ger dem ett långsiktigt stöd behöver de inte komma så ofta. Det gör också att man kan sprida ut besöken under en längre tid, säger Carl-Erik Flodmark som berättar att många av patienterna blir mer hoppfulla när kommer till enheten och får nya besked om vad som är en rimlig målsättning.

För låga målvikter
-Många gånger sätter man alldeles för låga målvikter för de överviktiga barnen. Eftersom längd- och viktkurvan bara korrigerar vikten efter längden och inte efter skelettet och muskelmassan blir det ofta fel när man bedömer de kraftigt överviktiga barnen. Hos oss får de mer realistiska mål att arbeta efter, säger Carl-Erik Flodmark.

Ökade krav på familjen?
Krävs det att hela familjen anpassar sitt leverne för att behandlingen ska fungera? - Nej, det behövs inte. Det viktigaste är att man gör något för det barn som har fetma. Det gäller bland annat att hitta system där man stödjer vardaglig motion och kontrollerar kosten, säger han.
Det kan till exempel handla om att föräldrarna förbereder vad barnen ska äta när de kommer hem från skolan eller att man hittar motionsformer som barnen kan bygga in i sin livsstil, som att ta cykeln till skolan eller hoppa av en hållplats tidigare och gå sista biten. Kostrekommendationerna går i stort ut på att minska portionerna och att reducera kaloriintaget med 200-300 kcal per dag. Bara en smörgås mindre per dag innebär 0,5 kg i viktförlust i månaden.
I de fall där föräldrarna är skilda och barnen bor på olika håll får man försöker hitta lösningar som fungerar på respektive ställe. I de flesta fall innebär det faktum att föräldrarna är skilda inget större problem, säger Carl-Erik Flodmark. Det största problemet är i stället att resurserna inte räcker till. - Men skulle man sprida den här arbetsmodellen till den övriga vården skulle effekten bli bättre, samtidigt som trycket på specialistenheterna skulle minska, säger han.

Användbar på andra barnkliniker?
Är det möjligt exportera er modell till "vanliga" barnkliniker? - Visst är det det. Fördelen med den här modellen är att den går att beskriva, och då går den också att lära ut. Den fungerar även i en enklare form. Här jobbar vi i team med många experter, men även om du jobbar ensam som doktor eller sköterska kan du jobba på det här sättet, menar han. Hos 80 procent av barnen med svår fetma kvarstår problemen i vuxen ålder. Fetman brukar visa sig redan i 4- till 10-årsåldern, och det är också då som man bör inleda behandling. Men familjeterapi som behandling för barn som redan hunnit passera den åldern är inte bortkastad.
- Man kan se säkerställda effekter även i tonåren. Det är visserligen svårare att behandla äldre barn än yngre, men det ger mycket bättre resultat än om man väntar med att sätta in behandling tills de blivit vuxna, säger han. När Carl-Erik Flodmark började arbeta med fetma för femton år sedan var 5 procent av befolkningen feta eller överviktiga, idag är det omkring 20 procent.

Tidigare sågs fetma ej som en sjukdom
- Tidigare har man inte sett fetma som en sjukdom utan som ett tillstånd som patienten själv har skuld i. Men den senare forskningen visar att genetiken är väldigt viktigt. Ändå lever det gamla synsättet kvar. Ofta skuldbeläggs patienterna och många ser det som att det är deras eget val att vara överviktiga, fast det i själva verket ofta finns genetisk känslighet bakom.
Det finns en grupp som är extremt känsliga och som går upp i vikt fast de inte äter mer än vad andra gör, säger Carl-Erik Flodmark, som menar att det synsätt och den behandlingsmodell som han och hans kollegor arbetar efter är ganska kontroversiell, just för att de erkänner genetikens betydelse och väljer att tro på patienterna.
- Att det finns en stark genetik bakom fetma brukar de flesta acceptera, men inte att det finns en verkningsmekanism. Det faktum att man brukar hänvisa till underrapportering i de viktstudier där man inte kunnat bevisa att överviktiga äter mer än andra är ett exempel på den misstro som finns gentemot överviktiga, menar han. I framtiden hoppas han att fetmaprevention och behandling blir ett mer prioriterat område inom landstingen. Men det krävs också samhällsåtgärder på ett nationellt plan, som subventioner på grönsaker och extra skatt på läskedrycker.

Extraskatt på läsk?
- Det finns en extra skatt på läsk både i Danmark och i Norge, så varför skulle inte vi i Sverige kunna ha det? Det är konstigt om man inte kan belasta ett livsmedel som ger en sådan ohälsa. Det är något som är enkelt att genomföra och som skulle få stor effekt, säger Carl-Erik Flodmark, som även är sekreterare i ECOG (European childhood obesity group).

Behov av politisk konsensus
Vid ett möte i Zaragoza i Spanien i höstas tog den europeiska barnfetmagruppen fram ett gemensamt ställningstagande, där de bland annat betonade vikten av politisk konsensus. - Vi behöver också mer forskning, så att alla blir överens om vad som gäller. Så länge man har för lite forskning finns det utrymme för ifrågasättande. Men fetman ökar så kraftigt att vi måste göra någonting nu. Det innebär inte att vi inte ska utvärdera det vi gör, men vi kan inte vänta tills vi har en mängd forskningsresultat innan vi agerar, säger han.
Vid intervjutillfället har Livsmedelsverkets och Folkhälsoinstitutets förslag till handlingsplan mot fetman ännu inte presenterats. Carl-Erik Flodmark har höga förhoppningar på handlingsplanen och menar att den blir ett "vägskäl för Sverige". - Om man tänker sig att göra något effektivt så kräver det politiskt mod. Man måste erkänna problemet och våga göra rätt saker. Men i grunden handlar det egentligen bara om att bestämma sig för att göra något åt det här, säger Carl-Erik Flodmark.

Hanna Malmodin
Frilansjournalist DiabetologNytt

NyhetsINFO 2005 01 04
wwwred DiabetologNytt