Kliniska riktlinjer 2005 för insulin-pumpbehandling vid diabetes hos vuxna och barn-ungdom

BAKGRUND
Behandling av insulinberoende diabetespatienter med kontinuerlig subkutan insulininfusion med pump är en etablerad terapiform sedan mer är 20 år i Sverige (1) och under senare år har bruket av insulinpump ökat markant i västvärlden såväl vad avser vuxna diabetespatienter som barn och ungdomar. Idag behandlas uppskattningsvis 4 000 diabetespatienter med pump i vårt land (2).
Under senare år har två meta-analyser av randomiserade kontrollerade studier utförda 1975 och senare av insulinpumpbehandling publicerats. Båda dessa visar, att i jämförelse med konventionell 4-dosbehandling är plasma-glukos-kontrollen bättre under pumpbehandling (3,4). Den positiva skillnad i metabol kontroll, som man kunde beräkna, anses vara av klinisk betydelse för att motverka uppkomst av mikrovaskulära komplikationer (5). Behandling med insulinpump är något mer kostnadskrävande än 4-dos-behandling, men den ökade behandlingskostnaden anses uppvägas av en minskad risk för allvarliga hypoglykemiska tillbud, ökat välbefinnande och mindre risk för utveckling av diabetiska komplikationer (6).
I samverkan mellan Svensk Förening för Diabetologi (SFD), Endokrinologföreningen och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) har tidigare utgivits riktlinjer för insulinpumpbehandling hos vuxna (7). Behandlingen av typ 1 diabetes genomgår en snabb utveckling, varför initiativ togs till ett nytt möte med representanter för ovanstående föreningar med bred anknytning till diabetologins olika kontaktytor, professionellt såväl som geografiskt med avsikten att uppdatera dessa nationella riktlinjer.
Denna gång medverkade även representanter från Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes i mötet, som ägde rum 040303. Nedanstående dokument kan alltså ses dels som årets version av "Kliniska Riktlinjer för Insulin-pumpbehandling" dels som ett mer heltäckande dokument, då nu också behandling av barn och ungdomar har inkluderats.

Ekonomi
Vid diskussion på Riksstämman framkom från Läkemedelsförmånsnämnden att sista året har utskrivningen av nya pumpar minskat med cirka 25% liksom pumptillbehör, dvs det finns utrymme ekonomiskt för fler pumpar.

Förutsättningar
Patienten bör ha provat en optimerad behandling med flerdosregim och analoginsulin (både direktverkande och basinsulin), innan pumpbehandling startas. Patienten måste vara villig att genomföra intensifierad glukosmätning flera gånger per dygn dygn (före och efter mat, samt på natten) när pumpen startas. Därefter rekommenderas daglig testning av plasmaglukos morgon och kväll samt före och ibland efter måltider för att utvärdera bolusdoser. Intensifierad provtagning bör ske i samband med sjukdom eller annan förändring som påverkar insulinbehovet. Patienten ska vara väl förtrogen med ketonmätning (i blod och/eller urin).

Indikationer
Allmänt
Vuxna: metabol indikation >6,5% eller >1% över individuellt mål.
o Labilitetsindikation = svängande plasmaglukos. Dokumenterat svängande plasmaglukos mätt med frekventa plasmaglukosbestämningar med objektivt belägg för höga och låga glukosvärden, där läkare/sköterska och patienten har haft stora svårigheter med att lösa problemet med andra behandlingsregimer. Plasmaglukosvariabilitet kan kvantifieras om så önskas. Enklast är då att beräkna standarddeviationen (SD) av minst 35 glukosmätningar, före måltid, före sänggående samt 2 tim efter middag. Ett SD över 4 mmol/l indikerar labilitet (8). Eventuellt kan CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), ett sätt att under 2-3 dygn kontinuerligt mäta vävnadsglukos i underhudsfettet, användas för att dokumentera stor glukosvariabilitet (9)
Det saknas dock riktlinjer för kvantifiering av variabilitet mätt med CGMS.

• Patienter med lågt BMI och små insulindoser, där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan insulinkänningar eller stora plasmaglukossvängningar
• Gryningsfenomen med högt plasmaglukos på morgonen och problemet ej kan lösas genom justering av insulindosen till kvällen och där det finns dokumenterade låga plasmaglukosvärden kl. 03-04
• Upprepade episoder med insulinkoma, där ingen annan förklaring finns såsom alkoholproblem eller endokrin rubbning.
• Vid hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglykemisk unawareness) som kvarstår trots minskade insulindoser.
• Vid uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning, där pumpen ger möjlighet att tillföra en måltidsdos av insulin under flera timmar (fördröjd bolus).
• Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet hos exempelvis en person som ofta reser mellan olika tidszoner, skiftesarbete, elitidrott.
• Dokumentation av insulinpumpbehandling vid typ 2 diabetes saknas, men kan i enstaka fall övervägas

Kontraindikationer

• Uttalad ketosacidos-benägenhet
• Brister i egenvård och oförmåga att trots upprepad utbildning följa givna instruktioner vid exempel pumpstopp

Utsättning av insulinpumpbehandling

• Allsidig prövning kring fortsatt pumpbehandling görs varje år vid första årsbesöket
• Vid komplikationer, som kan påverka förmågan att fysiskt och mentalt hantera insulinpumpen, bör indikationen omprövas, såsom vid stroke eller vid andra nytillkomna allvarliga sjukdomar - och då sker en ny bedömning
• Patienter med upprepade episoder med ketoacidos, manipulation och bristande egenvård skall indikationen för insulinpump ifrågasättas

Information

• Om patienten blir akut inlagd på sjukhus kan man inte räkna med att det finns personal i tjänst som kan hantera pumpen. Därför behövs information i plånbok eller väska om att patienten har insulinpump.
• Vid insulinkoma eller ketoacidos ska pumpen tas bort. Info bör också finnas för patienten med förslag till alternativdoser av 4-dos insulin vid pumpproblem.
• Patienten måste alltid kunna gå över till injektionsbehandling med måltidsinsulin och basinsulin och skall ha tillgång till insulin och nedskrivna doser för detta.
• Patienten skall också känna till att vid oförklarligt högt plasma-glukos som är mer än tillfälligt, skall direktverkande insulin ges med penna eller spruta (dvs INTE med pumpen) tills plasmaglukos börjat sjunka igen
• Patienten skall kunna kontrollera ketoner i blod och/eller urin, förstå att detta bör göras vid höga plasma-glukos och förstå hur resultatet ska tolkas.

Utbildning och fortbildning
Undervisning. ges till patient och eventuellt närstående, enskilt och i grupp, både initialt och fortlöpande. Utbildningen omfattar tekniska frågor kring insulinpump, hur undvika ketoacidos, etc. Utbildning och fortbildning av diabtessjuksköterska och läkare sker lokalt, regionalt och nationellt.

Pumpfel
Vid reklamation från pumpanvändaren eller diabetesmolttagning skall felet eller avvikelsen anmälas till apoteket och insulinpumpföretaget. Tar pumpanvändaren själv kontakt med företaget så ska företaget också sedan informera diabetesmottagningen.

Kvalitetsarbete
Sker i samverkan med Nationella Diabetes Registret (NDR).

Referenser
1. Gutniak M, Johansson BL, Lager I, Lins PE, Nilson A, Reichard P, Östman J. Rekommendationer för insulinbehandling med portabel pump. Läkartidningen
1984:81:4507-10.
2. Adamson U, Lins PE. Insulinpumpen - 25-åring med framtiden för sig. Läkartidningen 2002:99:5168-70.
3. Pickup J, Mattock M, Kerrys S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type-1 diabetes: metaanalysis of randomised controlled trial. BMJ 2002:324:705-8. 4. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy. A meta-analysis. Diabetes Care 2003:26:1079-87.
5. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years. Evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type-1 diabetes. Diabetes Care 202:25:593-8.
6. Scuffham P, Carr L. The cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion compared with multiple daily injections for the management of diabetes. Diabet Med. 2003:20:583-93.
7. Insulinpumpbehandling hos vuxna - kliniska riktlinjer 2001. DiabetologNytt 2001:3:82-4.
www.diabetolognytt.se/aterkommande/utskick3_00.html
8. Moberg E, Kollind M, Lins PE, Adamson U. Estimation of blood-glucose variability in patients with insulin-dependent diabetes melltus. Scand J Clin Lab Invest 1993;53:507-14.
9. Guerci B, Floriot M, Bohme P, Durain D, Benichou M, Jelliman S, Drouin P. Clinical performance of CGMS in Type-1 diabetic patients treated by continuous subcutaneous insulin infusion using insulin analogs. Diabetes Care 2003;26:582-9. 10. Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliar SR, Reinhardt RR. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are equally effective in typ-2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:2598-603.

Pumpindikationer hos barn och tonåringar

Förutsättningar

• Patienten bör ha provat flerdosbehandling med direktverkande och långverkande insulinanaloger utan tillfredsställande resultat.
• I samband med start av pumpbehandling krävs som regel en period av intensiv plasma-glukostestning före och efter måltider samt även på natten. Därefter rekommenderas daglig testning av plasmaglukos morgon och kväll samt före och ibland efter måltider för att utvärdera bolusdoser.
• Det är ibland lämpligt att upprätta ett kontrakt med patienten/föräldrarna där förutsättningarna för pumpbehandling fastslås. Detta kontrakt kan utformas lokalt i respektive barndiabetesteam.

Barn
Absolut

• Spädbarn-små barn där insulinadministration i tillräckligt små doser är svårt att genomföra.
• Barn med uppfödningsproblem.
• Extrem stickrädsla.
• Upprepade, svåra hypoglykemier.

Relativ

• Hög plasmaglukosvariabilitet
• Ketosbenägenhet
• Stickrädsla
• Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet

Tonåring
Absolut

• Urspårad metabol kontroll där patienten uppfattar försök med insulinpump som en positiv åtgärd.
• "Insulin omission", dvs frekvent utelämnande av doser.
• Svårkontrollerade morgonplasma-glukos under pubertetsutveckling.
• Upprepade, svåra hypoglykemier
• Ätstörningsproblematik

Relativ

• Hög plasmaglukosvariabilitet
• Ketosbenägenhet.
• Ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet

Referenser
1. Tubiana-Rufi N, de Lonlay P, Bloch J, Czernichow P.Remission of severe hypoglycemic incidents in young diabetic children treated with subcutaneous infusion. Arch Fr Pediatr 1996;3:969-76.
2 Blacket PR. Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. Diabetes Care 1995;18:881-2.
3. Conrad SC, MC Grath MT, Gitelman SE. Transition from multiple daily injections to continous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;140:235-40.
4. Litton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Freemark M. Insulin pump therapy in toddlers and pre-school children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2002;141(4):490-5.

Gun Forsander, överläkare
ordf BLF´s sektion för
Endokrinologi och Diabetes
Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

Ragnar Hanås, överläkare
Barn- och ungdomskliniken
Uddevalla lasarett

Stefan Särnblad, barnläkare
Barn- och ungdomskliniken
Regionssjukhuset Örebro

Ingmar Zachrisson, överläkare
Astrid Lindgrens Barn- och ungdomssjukhus, Stockholm

Indikation för intraperitoneal pump

Intraperitoneal insulintillförsel med inplantabel insulinpump är en relativt ny behandling som innebär en mer fysiologisk tillförsel av insulin jämfört med subkutan insulinbehandling. En handfull patienter har erbjudits sådan behandling vid Huddinge Sjukhus. Vid denna terapi kringgås helt den subkutana fettväven och de problem som hos vissa individer kan föreligga visavi absorption av insulin från sukutan fettväv. Behandlingen har hos vissa individer avsevärt minskat risken för allvarliga hypoglykemier och hos andra gynnsamt motverkat kraftiga plasma-glukossvängningar. De förutsättningar och indikationer som gäller för subkutan insulinpumpbehandling är tillämpliga för behandling med inplantabel insulinpump. Behandlingen bör ha föregåtts avminst 3-(6) mån försök med subkutan insulinpumpbehandling utan att uppsatta mål uppnåtts.

041122
För Svensk Förening för Diabetologi (SFD), ordf Ulf Adamson

För Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes, ordf Gun Forsander

För Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD), ordf Margareta Nilsson

Redaktionell sammanställning och bearbetning
stig.attvall@medicine.gu.se

PUMPMÖTET

Stockholm 04 03 03
Ansvariga för konsensus.
Deltagare från professionen: Anna Lindholm Olinder (SFSD) Elisabeth Sjöström Fahlén (SFSD) Erik Moberg (SFD) Eva Toft (SFD) Gun Forsander (ordf Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes) Hans Arnqvist (Endo) Ingmar Zachrisson (Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes, SFD) Margareta Nilsson (ordf SFSD) Per-Eric Lins (SFD) Per Oskarsson (SFD) Pia Hanås (SFSD) Ragnar Hanås (Barnläkarföreningens Sektion för Endokrinologi och Diabetes) Stig Attvall (SFD) Ulf Adamson (ordf SFD)

SFD = Svensk Förening för Diabetologi
SFSD = Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
Endo = Endokrinologföreningen