Förslag: Riktlinjer för behandling
av diabetes mellitus 2005

Bakgrund
De nuvarande svenska nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus publicerades 1999-09-15 och har legat till grund för diabetesbehandlingen sedan dess. Läkemedelsverkets "Behandling av typ 2 diabetes" publicerades 2000-11-23, medan "Behandling med lipidsänkande läkemedel vid prevention av hjärt-kärlsjukdom" publicerades 1999-09-15 och reviderades 2003-06-18 och 2004-12-07. Officiella behandlingsrekommendationer avseende typ 1 diabetes eller hypertoni vid diabetes saknas sedan 1999, men en SBU-rapport om behandlingen av måttligt förhöjt blodtryck har just publicerats.
På initiativ av Svensk Förening för Diabetologi, SFD, förbereder Socialstyrelsen ett utredningsarbete med syfte att lägga fram nya behandlingsriktlinjer för diabetes. Målet är att dessa ska vara klara om cirka ett år, det vill säga i början av 2006. I omvärlden har dock under tiden motsvarande dokument utarbetats och finns tillgängliga för alla att ta intryck av. Exempel på organisationer och sammanslutningar som lagt fram sådana dokument är ADA (American Diabetes Association), Third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice, medan exempelvis WHO eller Diabetes UK ännu inte har gjort sammaledes.
Inom SFD gör vi bedömningen att det är värdefullt med ett dokument till stöd för diabetesvården redan under 2005, det vill säga innan nya behandlingsriktlinjer utarbetats i regi av Socialstyrelsen. Vi vill därför i detta dokument lägga fram förslag på riktlinjer vad avser metabol kontroll och behandling av kardio-vaskulära riskfaktorer.

Nationella behandlingsmål

I enlighet med uppställningen av behandlingsmålen i den förra versionen av Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus ges här ett förslag till gradering av måluppfyllandet:

Kommentarer
HbA1c
Behandlingsmålet måste alltid individualiseras, i synnerhet i patientgrupper som barn, äldre, multipelt sjuka samt patienter med psykos. Anledningen till den föreslagna skillnaden i mål-HbA1c mellan typ 1 och typ 2 diabetes är att risken för hypoglykemier ökar påtagligt vid lägre HbA1c och typ 1 diabetes. Denna risk är erfarenhetsvis inte lika stor vid typ 2 diabetes, och i synnerhet inte vid endast behandling med metformin, thiazolidinedioner (glitazoner) eller kostbehandling. Däremot är det dokumenterat att risken för mikro- och makrovaskulär sjukdom, särskilt vid typ 2 diabetes, ökar också vid HbA1c mellan 5-6%.

Blodtryck
Behandlingsmålet måste alltid individualiseras, framför allt hos äldre som ofta kan ha svårbehandlade systoliska blodtryck. Andra patienter kan drabbas av ortostatiska besvär som en konsekvens av autonom neuropati. Från många håll argumenteras för målnivån 120/70 mm Hg vid diabetes med njursjukdom, dit diabetisk nefropati räknas (mikroalbuminuri, proteinuri, kreatininstegring).

Blodfetter
Indikation för behandling avgörs i första hand av totalt kolesterol eller LDL-kolesterol. Nivåerna av triglycerider och HDL-kolesterol kan stärka eller försvaga behandlingsindikationen.

Övrig behandling
Acetylsalicylsyra
ASA (75-160 mg dagligen) rekommenderas (såvida inte kontraindikationer som känd ökad blödningsrisk och essentiell trombocytopeni föreligger) vid typ 2 diabetes samt vid typ 1 diabetes hos personer som är äldre än 40 år eller har minst en kardiovaskulär riskfaktor (hypertoni, hyperlipidemi, albuminuri, rökning, hjärt-kärlsjukdom).

Tobak
Rökfrihet rekommenderas med eftertryck. Nikotin är inte metabolt inaktivt och därför avrådes också från snusning liksom annan kronisk nikotinkonsumtion.

Referenser
1. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Online http://www.sos.se/fulltext/9900-061/9900-061.htm
2. Läkemedelsverkets workshops - behandlingsrekommendationer: Online http://www.mpa.se/workshops/index.shtml
3. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care
2004;27(Suppl.1):S1-S150.
4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24(17):1601-10.

För SFD, Danderyd och Göteborg 2/1 2005

Ulf Adamson Ordförande SFD
Björn Eliasson Vetenskaplig sekreterare SFD

Kommentarer
SFSD
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) genom sin ordförande Margareta Nilsson har meddelat att man ger sitt stöd för ovan förslag.

Barn- och ungdomsdiabetes 2005
I kommande nummer av Diabetes Care (28:186-212, 2005) publiceras ADA:s dokument avseende pediatriska mål för metabol kontroll, lipidbehandling och blodtryck (Online http://www.diabetes.org). 2004 utgavs det australiensiska barnläkarsällskapets vårdprogram och mål avseende diabetesbehandling (Online http://www.chw.edu.au/prof/services/endocrinology/apeg/) med synpunkter inhämtade från ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes). I detta anges ett önskvärt målvärde för HbA1c hos barn som <6.5% med preprandiellt plasmaglukosvärde 4-8 mmol/L och postprandiellt <10 mmol/L. Det senaste svenska vårdprogrammet utgavs 1996. Ett nytt är nu under utarbetande där hänsyn kommer tas till evidensbaserade studier.

Gun Forsander Ordförande BLF:s sektion för endokrinologi och diabetes

SFAM
Som SFAM-representant i SFD's styrelse vill jag härmed uttala mitt stöd för förslaget till nya riktlinjer för behandlingen av diabetes 2005. Jag har inhämtat synpunkter från kollegor inom allmänmedicin, som jag vill bifoga som kommentar till förslaget.
En återkommande invändning är att man ifrågasätter det meningsfulla i att sätta upp riktlinjer som för de flesta patienter ter sig ouppnåeliga. Jag har stor förståelse för den synpunkten men jag vill samtidigt hävda att riktlinjer inte skall uppfattas som behandlingsmål för den enskilde patienten.
Riktlinjer bör peka ut de gränser vid vilka riskfaktorer börjar att bli just riskfaktorer. Någon nämnde parallellen med trafiksäkerhetsdebatten där man har nollvisionen som ett ouppnåeligt, men ändå önskvärt, mål att sträva emot.
Behandlingsmålet för den enskilde patienten kan vara något helt annat. Vi vet att redan tidigare målvärden för blodtryck och HbA1c kan vara svåra att uppnå för många patienter, trots intensiv behandling. Det är dock angeläget att se patientens olika riskfaktorer utifrån just ett riskperspektiv. Rökning är en allmänt känd riskfaktor som kraftigt ökar risken för kardiovaskulära komplikationer vid diabetes. Det faktum att vår patient inte har slutat att röka innebär inte att vi skall bortse från patientens rökning. Målet bör trots allt vara att patienten skall sluta. På samma sätt bör målet vara att så långt möjligt minska alla de andra riskfaktorer som förekommer vid diabetes, speciellt vid typ 2-diabetes.
Det är därför bra om målvärden också kan indelas i olika riskgrader, så som är gjort för HbA1c, där gränser för god kontroll, gränsområde och otillfredsställande kontroll anges.
Det är viktigt att på detta sätt klargöra skillnaden mellan riktlinjer och behandlingsmål för den enskilde patienten.
Här nedan bifogas kloka synpunkter från allmännmedicinska kollegor som har kommenterat förslaget.

Hälsningar i vinterrusket,

Tomas Fritz

"Vad vi kan vara eniga om är att absolut (total) risk bör styra ambitionen i diverse behandlingar, så även för diabetiker. Det kan således betyda att det även finns diabetiker (t.ex. nyupptäckta med låg absolut risk) som har för låg absolut risk, varför man t.ex. inte skall sätta in statiner på alla diabetiker. Vid en beräkning av hur många typ 2 diabetiker i NDR som svarade mot kriterierna i den senaste lipidinterventionsstudien (CARDS) hos diabetiker fann vi att runt 80% svarade mot dessa kriterier, då en farmakologisk behandling kan övervägas. Naturligtvis finns det sedan olika kontraindikationer att beakta."

"Man vet att en rad faktorer har observationella risksamband redan från låga nivåer och uppåt. Detta är dock inte liktydigt med vad som visats i studier. Så har t.ex. behandling av hyperglykemi ej visats skydda mot hjärtinfarkt varken hos typ 1 diabetiker (DCCT) eller primärpreventivt (UKPDS-huvudstudien) eller sekundärpreventivt (DIGAMI-2) hos typ 2 diabetiker. Enda undantaget är metforminbehandling hos obesa typ-2 diabetiker (UKPDS-substudie). Evidensbaserad medicin bör ta fasta både på observationsdata, men fr.a. på data av effekter i väl designade interventionsstudier."
"Ofta är det ju så att våra riktmärken är likt stjärnor på himlen som vi siktar emot men inte alltid når. Det kan finnas hinder på vägen av mångahanda slag som bekant. En annan aspekt är ju att det är bättre att ett stort antal diabetiker är i hygglig kontroll jämfört med att ett litet antal är i perfekt kontroll."

"Personligen blir jag alltmer skeptisk till att ställa upp behandlingsmål,som är orealistiska för majoriteten av mina patienter att nå. Frågan är om man inte ska använda något annat ord än behandlingsmål, t ex idealvärden eller liknande. Jag tror att det inte bara är en semantisk fråga. Och att man istället för målvärden/idealvärden i sådana här riktlinjer bör betona bedömningen av total kardiovaskulär risk. Ett utmärkt riskvärderingsverktyg för diabetiker finns ju i RiskEngine. Med den analogi du gör till 0-visionen kan man ju ifrågasätta om man inte skulle ha ännu lägre värden för blodtryck och kolesterol, om man nu ska sätta gränsen där risken på populationsbasis börjar öka. Enligt SBU-rapporten om hypertoni ökar risken från 115/70. I de amerikanska hypertoniriktlinjerna från JNC VII betraktas systoliska blodtryck mellan120 och 139 mm Hg (gissningsvis än lägre värden för diabetiker) som "prehypertension", som ska följas upp och ges råd om livsstilsåtgärder. "

"För typ-1-diabetes kan man ju hänvisa till att allvarliga hypoglykemiepisoder sätter gränsen för risk/nyttakvoten, men knappast för blodtryck och kolesterol."

"Jag var inblandad i den här problematiken i utformningen av de senaste hyperlipidemirekommendationerna från Läkemedelsverket. Det var efter stor vånda jag accepterade att mitt namn skulle stå bakom dokumentet. Så vips har plötsligt 4,5 blivit ett behandlingsmål för alla i stället för 5,0 för totalkolesterol, trots att det är viktigare att bedöma totalrisken än jaga målvärden."

"Jag skulle tro att max 5 procent av mina typ-2-diabetiker når alla de mål, som ställs upp i riktlinjerna - särskilt HbA1c på 5 %. där ju tidigare <6,5 varit behandlingsmål. Med intensiv övertalning och möjligen åsidosättande av grundläggande regler som respekt för patientens autonomi skulle kanske 10 procent kunna nå alla målen. Som du säger kan inte målsättningen vara att alla ska nå behandlingsmålen och ett blodtryck på 140/90 är i alla fall bättre än 160/100 om än inte lika bra som 130/80."

|Upp|