Runda Barnprojektet
i Västra Götaland

Runda Barnprojektet i Västra Götaland - Intervju

Staffan Mårild berättar att Runda Barn-teamet vid Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Sahlgrenskas Universitetssjukhus i Göteborg arbetar med behandling såväl individuellt som i grupp. Att arbeta med grupper är mycket positivt för alla parter, menar han. Fördelen är bland annat att barn och föräldrar kan få stöd, råd, inspiration och gemenskap med andra familjer med liknande problem; de känner sig inte personligen anklagade när problem med kost och motion diskuteras.
Ur arbetssynpunkt är det rationellt att arbeta med grupper; det blir struktur och ordning och många patienter nås på samma gång. Nackdelen är att behandlingen sker på bestämda tider varje vecka, och att de individuella problemen kan förbises. Patienterna måste därför även få komma på individuella besök där sociala, psykologiska och medicinska frågor tas upp, samt få individuella råd kring kost, motion och beteende. Mycket av överviktsarbetet går ut på att arbeta med motivationsprocessen för både barn och föräldrar, som ju ofta befinner sig på olika nivå. Det är viktigt att ta reda på var de befinner sig och försöka höja motivationen därifrån.
I behandlingsarbetet ingår även KBT-inspirerade metoder. Patienterna får till exempel skriva motions- och kostdagböcker och komma med egna förslag och synpunkter på hur behandlingen ska komma vidare. Små stegvissa förändringar baserade på egna förslag följs sedan upp vid återkommande träffar. Genom bland annat konditionstester stämmer man av behandlingens effekter. Det är viktigt att inte bara fokusera på förändring av vikt och BMI. En stor del av det praktiska behandlingsarbetet utförs av sjuksköterskor, sjukgymnaster och dietister.
- Behandlingen av övervikt är i allra högsta grad tvärvetenskaplig, många av familjerna med feta barn har problem av social natur utöver de problem som handlar om kost och motion, säger Staffan Mårild som bildade det så kallar Runda Barn-teamet vid Östra Sjukhuset i Göteborg för ett par år sedan.
Runda Barn-filosofin bygger på att läkare, dietist, sjukgymnast, sjuksköterska och psykolog arbetar tillsammans för att behandlingen och omvårdnaden av patienterna ska bli så bra och effektiv som möjligt. Och behovet av behandling är stort. I dagsläget är 300 barn inskrivna hos Runda Barn-teamet, och enligt den studie som Staffan Mårild genomförde för ett par år sedan bland 6 700 tioåringar i Västra Götaland ökade antalet feta tioåringar från 0,5 procent år 1984 till 3 procent år 2002. - Det innebär att fetma är en folksjukdom. Den går visserligen att förebygga, men det är väldigt svårt att komma åt de som verkligen behöver ändra sin livsstil med allmänna råd. I stället är det ofta sådana som inte behöver ta åt sig av råden kring till exempel läskdrickande, tv-tittande och fysisk aktivitet som faktiskt gör det, säger han.
Så hur ska man komma åt dem? - När det gäller barn så har man en enorm möjlighet att nå fram via föräldrarna. Många av de feta barnen har föräldrar med egna viktproblem och de flesta vuxna som själva är överviktiga har nog en ganska god motivation att ändra på familjens livsstil, säger han. Men inte alla. I Runda Barn-studien undersöktes bland annat tioåringarna i Borås. Bland dem hittade man 25 stycken som var väldigt feta. Men när deras familjer blev erbjudna behandling tackade 13 av familjerna nej. - Jag tror att en del vuxna ser överviktsbehandling som ett kränkande ingrepp i familjens privatliv. "Att barnen är feta är väl inte vårdens problem" och "det spelar väl ingen roll om man har några extra kilon på magen" är några av de argument som finns. Men vi vet att de feta barnen ofta förblir feta och att barnfetma innebär en mycket stor hälsorisk, säger Staffan Mårild, men tillägger att han tror att attityden har förbättras sedan undersökningen gjordes för fyra år sedan.
Hur tacklar dem som inte vill ha hjälp? - Det är väldigt svårt. Men jag tror inte att man ska säga "ok då, sköt er själva". Det är ändå viktigt att man påpekar att det finns ett problem, och om familjen inte vill ta tag i det nu får de komma tillbaka senare. Det är också en erfarenhet jag har att många faktiskt kommer tillbaka, förutsatt att man inte blir ovän med dem. Det har man ingen nytta av att bli, säger Staffan Mårild, som menar att vården måste markera att frågan är viktig. - Det är inte längre "en privatsak" när barnens hälsa riskeras. Man säger ju inte "sköt det själva" när ett barn kommer in med svår astma. Fetma är också en sjukdom. I Runda Barn-teamet har vi arbetat mycket utifrån tanken att det är barnens rätt att få vård. Om man tar åt sig av det synsättet är det lättare för skolhälsovård och alla andra som kommer i kontakt med barnen att argumentera på ett bra sätt för att få familjen med sig, säger Staffan Mårild. Han menar att man kan stödja sig på FN: s barnkonvention i de lägen då barnens vårdbehov kommer i konflikt med föräldrarnas vilja: Barn har rätt till bästa möjliga hälsa. - Och de barn som är feta har ingen bra hälsa, alla barn med fetma har troligen insulinresistens, påpekar han. - Insulinresistens är inget ofarligt tillstånd. Insulinresistens är förknippat med utveckling av sjukdomar som till exempel diabetes, hypertoni och hjärt- och kärlsjukdomar. Det är viktigt att behandla den tidigt. Gör man det ger man barnen en väldigt mycket bättre hälsoprofil inför framtiden, säger Staffan Mårild.
Går man ner i vikt som vuxen kan man visserligen bli av med diabetesriskerna, men man blir inte av med hypertonin. Troligen beror det på att blodkärlen "ställt om sig" efter så många år i en allt för överviktig kropp. Därför måste man ta tag i de överflödiga kilona innan detta händer. För det enskilda barnet innebär detta i första hand en ändrad kosthållning, men också en ökad fysisk aktivitet. - Det finns inte ett enda evidensbaserat program för barn och vuxna där fysisk aktivitet inte ingår. Fysisk aktivitet påverkar en mängd saker, bland annat insulinresistensen, men också muskelmassan och därmed energiförbränningen. Det påverkar också den psykiska hälsan och ökar koncentration hos barn. Det är svårt gå ner i vikt enbart genom att öka den fysiska aktiviteten, men kombinerar man aktivitet med en ändrad kost blir det mycket lättare att hålla vikten efter en viktnedgång, säger Staffan Mårild, som menar att föräldrarna spelar en mycket viktig roll även här. - Barn med aktiva föräldrar är sex gånger mer aktiva än barn med inaktiva föräldrar. En stor del av ansvaret för att påverka föräldrarna, och därigenom även barnen, ligger hos MVC, BVC och skolhälsovården, som har kontakt med alla barn. Upplever du att de tar det här på allvar? - Ja, absolut. Så är det här i Göteborg i alla fall. Men så har vi också jobbat med det i fem år. Just nu pågår ett arbete med att inventera och utvärdera olika projekt och insatser inom vård och skola som finns för överviktiga barn i Västra Götaland. I början av år 2005 kommer bland annat barnavårdscentraler, skolhälsovårdens sköterskor, rektorer, kommunernas folkhälsorådgivare, samt ett urval av vårdcentralschefer och skolmatspersonal att få svara på en enkät med frågor kring deras syn- och arbetssätt kring övervikt. Till sommaren hoppas Staffan Mårild att en del av arbetet med att sammanställa svaren har avslutats. Sammanställningen kommer i sin tur att ligga till grund för det fortsatta arbetet med att ta fram ett handlingsprogram liknande det som nyligen tagits fram i Stockholms Läns Landsting. - Men vår tanke är att se vad som faktiskt görs redan nu i kommuner och skolor och utgå från detta, i stället för att bara säga åt folk vad de ska göra. Det finns en hel del verksamhet som är väldigt bra och det är viktigt att knyta an och bygga vidare på det. Då är redan en del av handlingsplanen genomförd, så att säga, säger han.
Staffan Mårild tror att nyckeln till en framgångsrik handlingsplan mot övervikt ligger i en fungerande vårdkedja som har sin början på mödravårdscentralerna. - Vi vet att barn med feta mammor ofta själva blir feta, men det kan vara problem att rikta sig till bara dessa individer. Jag tror ändå att det snarare är generella råd kring livsstil riktade till alla som måste gälla under de första sex åren. Man måste redan från början lära föräldrarna att sätta gränser, och få dem att inse att de är handledare som ska visa vägen för sina barn. De ska inte vara någon sorts "curlingföräldrar" som låter barnen bestämma om allt, säger han. Det är också viktigt att få in ett gemensamt tänkande i hela vårdkedjan. Även i förskolan. - Man måste begränsa "myset" med sötsaker. Sådant kanske huvudsakligen kan skötas hemma tillsammans med föräldrarna. Det där med tårta och godis på dagis varje vecka är ett dåligt exempel för barn och föräldrar, säger han.
Efter sex års ålder är det fortfarande viktigt med allmänna råd, men då måste skolhälsovården kunna identifiera de barn som är överviktiga eller feta och erbjuda dem särskild hjälp eller kanske remiss. Det är från och med den åldern upp till puberteten som man har störst chans att påverka, men det måste även finnas åtgärdsprogram för de äldre barnen och ungdomarna. Det är också viktigt att det finns en instans ovanför den lokala vård- eller barnmottagningen dit man kan slussa de "värstingar" som inte svarat på behandling. En svår etisk nöt är avvägningen mellan olika typer av tilläggsbehandlingar. - Ska man till exempel ge sig på att operera barn mot fetma, eller ska man säga att det räcker med att behandla dem med kost och motion? Jag tycker absolut det senare. Men det är klart att någonstans kanske det går en gräns där man måste överväga andra behandlingsformer. Men om man skulle börja jobba som i USA, där alla patienter som har råd och lust blir opererade, tappar man bort livsstilsarbetet, och det är inte bra. Men samtidigt opererar vi ju vuxna, och enligt SBU: s förra rapport är ju det den enda behandling som verkar fungera effektivt. Så det är en svår avvägning, säger han.
Är du hoppfull inför framtiden? - Det finns för lite moteld mot den enorma samhällsutvecklingen som vi ser idag. Men vi får väl se vad den nya nationella handlingsplanen som är på gång kommer att ge, säger han, och syftar på FHI: s och SLV: s förslag kring överviktsåtgärder, som vid tiden för intervjun ännu inte lämnats över till regeringen. Rapporten kommer till stor del att bygga på en kompletterad SBU-rapport i ämnet, som enligt honom är "skräddarsydd för att ge hopp om att fetma går att förebygga". - I den förra rapporten målade man en mörk bild av situationen, denna gång är den betydligt ljusare. Det fyller visserligen ett gott syfte, men ur ett vetenskapligt perspektiv är rapporten inte så fantastisk. Den bygger på korttidsstudier och presenterar inte några nya genombrott, som man kanske kan få ett intryck av att den gör, säger han. Staffan Mårilds recept mot fetma innehåller bland annat matsubventioner, påverkan på traditionella synsätt, miljöförändringar som till exempel bättre skolvägar och cykelbanor, samt en skatt på raffinerat socker. Utöver detta behöver mycket pengar satsas på forskning kring behandlande åtgärder. - Om man kan satsa 100 miljarder på tunnelbyggen för våra motorleder, borde man i alla fall kunna satsa någon miljard på det här området. Det arbete vi driver vid Drottning Silvias barnsjukhus görs delvis på ideell basis. Vi har väldigt begränsade resurser och arbetar huvudsakligen med stöd av projektmedel. Om man satte av mer pengar skulle man kunna driva den här typen av arbete i mycket större skala, säger han. - Jag tror att beslutsfattarna har insett allvaret, men som politiker så ofta gör så försöker de att hitta kompromisser. De erkänner att det behöver göras en massa, men att öronmärkra pengar för både förebyggande och behandlade insatser tycks vara svårt. Det tycker jag att man måste göra och man måste se att det förebyggande och det behandlande arbetet hänger ihop, säger han.
Staffan Mårilds tips till dem som möter de överviktiga barnen i vården: - Det första är att öppna ögonen och verkligen se övervikten. Det är väldigt vanligt att överviktiga barn söker vård för till exempel huvudvärk, ledvärk eller astmabesvär, men läkaren ser ofta inte sambandet till fetman. Det är viktigt att det inte viftas bort, vilket har gjorts i stor utsträckning hittills. Vad beror det på? - Det beror nog på att det är jobbigt att ta tag i de här problemen. Om ett barn söker hjälp för andningsbesvär är det lätt att bara lyssna på lungorna och sedan skriva ut lite medicin. Men om man säger att man tror att besvären hänger ihop med övervikten blir man "inte av med patienten" lika snabbt. Många läkare drar sig nog för sådana samtal. Men ofta handlar det om att prata om enkla saker som måltidsordning, läskedrickande, tv-tittande och fysisk aktivitet hos barnet och föräldrarna. - Jag tror att läkarna är en viktig grupp i det här arbetet, inte minst för att de har stort inflytande på vad man gör inom den övriga hälsovården. Om läkarna viftar bort problemen påverkar det även hur sköterskor och andra agerar. Det är till exempel mycket svårt för en skolsköterska att ta tag i överviktsproblemen om skolläkaren inte tycker att det är viktigt. - Många ser feta personer som andra klassens medborgare och det är väldigt viktigt att man inte behandlar dem som det. De har ofta ett väldigt dåligt självförtroende, och det är väldigt vanligt att de har blivit utsatta för kränkande kommentarer på grund av sin fetma. Det gäller att man får patienterna att förstå att man inte är ute efter att strö salt i såren, utan att för att hjälpa och stödja.

Hanna Malmodin, frilansjournalist
DiabetologNytt

NyhetsINFO 2004 1213
www red DiabetologNytt