SFD´s höstmöte i Stockholm
21-22 oktober 2004

21 oktober Årets höstmöte, som anordnas av Svensk Förening för Diabetologi (SFD) i samarbete med Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM), inleddes av vår värd dessa dagar, Tomas Fritz, distriktsläkare i Gustavsberg - själv aktiv med forskningsarbete kring fysisk aktivitet och diabetes. En stund senare samtidigt som regnet på äkta oktober-manér började strila ner lätt avkylande på Medborgarplatsen utanför, så värmde föreningens ordförande Ulf Adamson oss med ett varmt välkommen och med en kort inledning till mötets första tema;

Folkhälsoarbete och diabetesprevention - samhällets, primärvårdens eller individens ansvar?
Riskfaktorerna för typ 2 diabetes skulle kunna förkortas ÅÄÖ- Ålder, Ärftlighet och Övervikt. Ålder och arv kan vi inte göra så mycket åt, men övervikten kan vi faktiskt påverka, och ännu hellre förebygga. Vi inom sjukvården saknar fram till nu delvis utbildning för prevention, och således var det mycket intressant att höra vad som väntade under detta tema.
Först ut var Folkhälsoinstitutets generaldirektör, Gunnar Ågren, som talade om det uppdrag som Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket har fått att ta fram förslag på åtgärder mot den ökande ohälsan i Sverige. Resultatet ska redovisas 15 januari, ett datum som jag tror att många ser fram emot med spänning! Vi fick höra skrämmande fakta att 11% av unga vuxna inte rör sig alls (åker bil eller kommunalt till och från jobbet, stillasittande jobb och ingen fysiskt aktiv fritid). Graden av övervikt har ett stort samband med socioekonomiska faktorer, t ex så är kvinnliga tjänstemän med hög inkomst magrast i landet! Yrke och inkomst visar ett starkt samband med stillasittande fritid. Graden av övervikt hos 15-åringar kan kopplas bl a till föräldrarnas utbildningsnivå, låg fysisk aktivitet och låg självkänsla. I vårt moderna samhälle har vardagsmotionen minskat, och fritiden har inte kompenserat denna minskning med ökad aktivitet. Gunnar Ågren betonade att man har sett att både matvanor och fysisk aktivitet måste påverkas för att vända trenden med ökande övervikt. Han anser att vi måste underlätta vardagsmotionen; kvinnor ska inte vara rädda för att ge sig ut och gå eller jogga, barn ska kunna gå tryggt till skolan själva osv. Han riktade en sista uppmaning till oss inom vården att ofta ta upp kost och motion i våra samtal med patienterna, eftersom det har visat sig vara ett av de mest effektiva sätten att på sikt förändra vanor.
Näste man ut att tala var Claes Göran Andersson, representant för Stockholms Diabetesförening. Han började med att visa ett citat som var ungefär så här: "Att börja ett nytt liv är inte svårt, det krångliga är när man ska börja ändra på det gamla." Claes Göran fick besked om att han hade förhöjt blodsocker -94, men det dröjde ända till -99 innan han fick sin diabetesdiagnos, då han fick kontakt med diabetesteam. Så småningom fick han vara med i ett 1-veckas dagvårdsprogram, vilket blev starten till hans livsstilsförändring. I samband med sin avtals-pension 2002 bestämde han sig för att jobba med sin diabetes, och deltog bl a i en föreläsningsserie och studiecirkel. Fram till dess hade hans HbA1c stadigt stigit, men då kom vändpunkten och kurvan är nu nedåtgående. För att lyckas med livsstilsförändringar så är nätverket kring patienten mycket viktigt, och i det nätverket ingår inte bara familj, vänner och arbetskamrater, utan även vårdteamet, vars främsta uppgift är att ge stöd och uppmuntran, förutom att tillhandahålla kunskap. Claes Göran avslutade med att påpeka att han tycker att ansvaret vilar på alla, men patienten sitter inne med nyckeln, och han eller hon måste öppna dörren.
Annika Jansson är barnläkare och jobbar på Rikscentrum för överviktiga barn på Huddinge Sjukhus, och det var inte svårt att ana eldsjälen i henne när hon talade med oss om den explosiva ökningen av övervikt och fetma hos barn. Hon började med att ge oss bilden av barnen på Saltkråkan från 60-talet, normalviktiga barn som vi idag nästan uppfattar som magra! Siffrorna är skrämmande, mellan 1986 till 2001 ökade andelen överviktiga barn från 11,5% till 22,2% - en fördubbling!
Ännu mer skrämmande är det då att se att andelen feta barn under samma period ökade från 1,2% till 6%! Samtidigt som Annika påpekade att fetma är en ärftlig sjukdom (unga män som adopteras från Sydamerika löper dubbel risk att bli feta), så poängterade hon även att det som hänt sen 60-talets Saltkråkan inte handlar om gener, utan beteende. Läsk-konsumtionen har 3-dubblats, och en barnfamilj idag ägnar i snitt endast 14 minuter per dag till matlagning.
Detta i kombination med att barn leker annorlunda idag än på 60-talet (dator och TV-spel istället för fotboll) blir förödande. BVC och skolhälsovården utgör basen i fetma-preventionen bland barn, och det är ödesdigert att dra ner på dessa verksamheter. Detta oerhört engagerande föredrag avslutades med en uppmaning till primärvårdsläkare att ta reda på hur det står till på skolorna i distriktet, man behöver inte vara skolläkare för att påpeka att det faktiskt inte är särskilt lämpligt med cafeterior och läskautomater på skolorna! Det finns all anledning att förebygga övervikt hos barn, inte minst för att feta barn löper stor risk att bli feta vuxna.
Sist ut under dagens första tema var distriktsläkaren Gunnar Carlgren från Linköping, som numera inte längre jobbar som distriktsläkare utan istället med palliativ vård inom hemsjukvården, men arbetat mycket bland annat med vårdprogrammet för diabetes i Östergötland. Han talade om folkhälsoarbete ur allmänläkarens perspektiv. Sjukvårdens kluvenhet ligger i dagens besparingstider bl a i att den evidensbaserade medicinen prioriteras framför omvårdnad och prevention. Politikerna vill att vi ska kartlägga hälsan och förebygga, men Gunnar menar att vi inte behöver lägga mer tid och resurser på att kartlägga, vi vet redan att folk äter fel, rör sig för lite, röker och är stressade! Krutet bör därför läggas på det som han räknar upp som primärvårdens ansvar; Ställa diagnos och ge information, motiverande samtal, fysisk aktivitet på recept, beteendemodifikation, att med sin kunskap medverka i lokalt hälsoarbete, samt att alltid påverka på individnivå. Hälsosamt leverne bör stimuleras genom t ex skattesystem och lagstiftning, frivilligorganisationer som Korpen och Friskis & Svettis för stödjas och satsa på skolhälsovården.

Fysisk aktivitet - behandling och prevention av diabetes och dess komplikationer
Maj-Lis Hellenius, läkare på Centrum för Allmänmedicin i Stockholm, försäkrade Tomas Fritz´s fiktiva patient, i ett eget rollspel var han diabetes typ 2 patient, att det finns gott om vetenskapliga bevis för att livsstilsförändringar lönar sig. Fysisk inaktivitet är en av de tyngsta riskfaktorerna för kardiovaskulära sjukdomar och typ 2 diabetes, och flera studier visar att man kraftigt kan minska risken för typ 2 diabetes genom förbättrade motions- och kostvanor. I den vid det här laget välkända Finnish diabetes prevention study (DPS-studien) såg man att risken kunde reduceras med så mycket som 58%! Detta gör det kanske ännu mer angeläget att jobba aktivt med de aktuella riktlinjer vi har för att förebygga kadiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2; begränsa stillasittande aktiviteter som t ex TV-tittande och bilåkande, samt uppmuntra till någon form av fysisk aktivitet med minst 30 minuter per dag samt konditionsträning tre eller flera gånger i veckan.
Efter en lunch, och besök i företagens montrar, så fick vi lyssna på ett för undertecknad som diabetessjuksköterska mycket intressant ämne;

Diabetespedagogik - nya metoder
Lena Insulander, sjuksköterska på LUCD, talade om mötet mellan två experter genom empowerment (den som kommer på en bra svensk översättning borde få Nobel-pris, eller nåt annat fint!). Men vad tycker vi inom vården om "empowrade patienter". Är dom jobbiga som ställer krav, eller ser vi dom istället som kunniga och ansvarstagande patienter som söker handledning?
Att jobba med empowerment handlar bl a om att gå ifrån sin roll som Experten som ger alla svar, till att bli en handledare eller coach, som befinner sig på samma nivå som patienten. Naturligtvis kan en nydiagnostiserad patient inte vara expert med en gång, utan han måste steg för steg lära sig hantera och leva med sjukdomen, en process som tar 3-4 år. Men redan från början måste vi tänka på att det finns två perspektiv; vårdpersonalens medicinska och omvårdnadsinriktade perspektiv, samt patientens levda sjukdom i vardagsvärlden. För att få en känsla av patientens upplevelse av situationen uppmanade Lena oss att när vi återkommer till våra mottagningar sätta oss i den stol som våra patienter brukar sitta i- hur känns det, är den på samma nivå som läkarens eller sjuksköterskans?

Bernt Lindahl, läkare på avdelningen för beteendemedicin, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet, belyste att livsstil påverkas av en mängd faktorer som t ex familj, arbete, personlighet, stressreaktion, biologiska faktorer och vilka copingstrategier man använder. I ljuset av detta blir det lättare att förstå varför det ofta är så svårt att ändra på det där som rent logiskt sett vore jätteenkelt att förändra. Inom beteendemedicinen finns det två huvudsakliga synsätt, kognitiv beteendeterapi (KBT) med ledorden tanke-känsla-handling, och social inlärningsteori, med ledorden individ- omgivning- beteende. Bernt talar gärna om kognitivt förhållningssätt, och målet med beteendemedicin är att patienten ska fatta ett informerat beslut (alltså inte främst att patienten ska ändra beteende, även om vi hoppas och tror att det informerade beslutet leder dit). Ett citat som jag inte kan låta bli att ta med är: "Questions move people along their journey of life. Answers stop the process of searching."
Då empowerment är ett förhållningssätt så behövs en metod, t ex motiverande samtal, som har en grund av ett empatiskt bemötande. Det innebär dock inte att vi måste hålla med om allt patienten tycker och säger, men vi ska respektera det. Många patienter rapporterar en hög motivation att göra livsstilsförändringar, men en låg tilltro till att de har förmågan att genomföra dessa förändringar. Därför är det viktigt att vi i samtalen fokuserar på det positiva och på vad som behöver komma till för att förbättra förutsättningarna ännu mer, snarare än att titta för mycket på vilka hinder som finns.

Lars Olof Hensjö är läkare och arbetar med Infomedica, informationssidor på internet som bl a tar upp sjukdomar, symtom och behandling www.infomedica.se. Han berättade mycket underhållande om arbetet med sidan, som började som ett projekt i Östergötland och som sedan -99 drivs av Sveriges landsting och Apoteket. Sidan beskrivs som en broschyr på nätet, med den fördelen att den kan uppdateras kontinuerligt (texterna uppdateras minst en gång per år). Texterna, för närvarande ca 800 st, skrivs av läkare, sjusköterskor, tandläkare od, och granskas sen av experter från olika delar av landet. Förutom dessa faktatexter finns funktioner som "Fråga doktorn", "Svarsbanken", "Läkemedelstexter" och "Kroppen", ett interaktivt uppslagsverk över den friska kroppen, som i alla fall jag ska gå direkt hem och testa!
Samtidigt ska jag passa på att titta på de tecknade små filmer som finns för barn som ska genomgå vissa procedurer, t ex att få en perifer venkateter. Där finns också en modernare version av den gamla metodboken som på Infomedica i stället heter Handboken för hälso- och sjukvård. Infomedica vänder sig till "vanligt folk" och arbetar mycket med att vara lättförstålig och inte slänga sig med facktermer och sjukhusspråk. Sidan har ca 10 000- 11 000 besökare per dag, och Svarsbanken har mer 1 500 besök varje dag. Med tanke på att det i dagsläget bara är 9% av svenskarna som känner till Infomedica, så inser man att informationsmöjligheten är enorm om man når ut till flera (för även om vi vet att enbart information inte leder till förändringar, så är det trots allt en viktig byggsten i processen). Lars Olof efterlyser förslag och idéer på hur man kan ändra och förbättra Infomedica på olika sätt, då det säkert finns en hel del som har tankar om hur internet kan användas som verktyg i prevention och behandling av bl a diabetes.

Kvalitetsuppföljning i diabetesvården
Att som läkare i primärvården ha ansvar för en patient med diabetes typ 2 innebär att man måste ha koll på väldigt mycket, vilka faktorer ska man egentligen följa, och hur gör man det?

Anders Lindman, distriktsläkare från Luleå talade om hur man som generalist inte alltid ser meningen med att registrera amputationer och uremi-vård, eftersom dessa patienter är tämligen sällsynta på hans mottagning. Betydligt angelägnare är det då att hjälpa patienten att leva med sin diabetes, och för att göra det måste man fråga sig "Vem är min patient och vad ska jag satsa på i detta specifika fall?" Med tanke på detta så saknar han vissa sökord i journaler, t ex Autonomi, Risk och Vårdplan. När det gäller att mäta autonomi tycker Anders att det är lätt att identifiera patienter med nedsatt autonomi, t ex vid schizofreni och demens, eller full autonomi, men att graderna däremellan är svårare att definiera. Han anser även att NDR är ett bra hjälpmedel i kvalitetsuppföljningen, men han upplever fortfarande registret som lite för "kontrollerande" och skulle vilja ha in mer empowerment.

Birgitta Danielsson är distriktsläkare i Stockholm, och hon berättade om EK-gruppen (Efterutbildning och Kvalitet), som är en utbildnings- och kvalitetsverksamhet på allmänmedicinens villkor. Åtta allmänläkare jobbar med att ge allmänläkarna på 32 vårdcentraler i sydvästra Stockholm en överblick över den medicinska kvaliteten av den egna verksamheten. Ett dataprogram har tagits fram för att lätt kunna ge data-återkoppling, och dessa data används i olika former vid diskussionsforum och i fortbildningar. Arbetet utgår från den kliniska vardagen och återför alltid kvalitetsdata. Det finns även möjlighet för läkaren att ta fram en överblick över sina patienter, och på ett enkelt sätt bli uppmärksam på uteblivna besök och avvikande testresultat som behöver följas upp. En förutsättning för att man ska kunna jobba på detta sätt är öppenhet för att diskutera resultat och vad man kan göra vårdcentraler emellan.

Öppen redovisning var den röda tråden när Soffia Gudbjörnsdottir, läkare på Diabetescentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, talade om Natioenlla Diabetes Registret (NDR), som är världens största diabetesregister med nu nästan 100.000 registrerade patienter från 617 deltagande enheter. Det är troligt att huvudmännen, landstingen och Socialstyrelsen ganska snart kommer att kräva öppen redovisning. Detta kommer troligen även att efterfrågas av patientorganisationer, och offentlighetsprincipen innebär att det inte går att vägra. Vi bör därför redan nu börja jobba med det (det sker redan till viss del), och det kan dessutom stimulera till kvalitetsförbättringar, ökad säkerhet i vården och förbättrade mätningar. En öppen redovisning ställer ökade krav på rapportering, och om NDR ska ha trovärdighet krävs ett högt deltagande. I dagsläget är registrering i NDR frivillig, men man anar sig till att Soffia gärna skulle se att beslutet om deltagande låg hos huvudmannen och inte hos den enskilda enheten.
Övriga fördelar med NDR är att varje vårdgivare har tillgång till egna aktuella resultat, och de aktuella jämförelser man kan göra är bl a måluppfyllelse gentemot Nationella riktlinjer. Det man jobbar med nu är att bl a att befintliga datorjournal-system måste kunna exportera data direkt till NDR, och just nu pågår ett projekt i Västra Götaland med just detta som syfte.

Forskning om diabetes i primärvården
Danske professorn i allmänmedicin, Torsten Lauritsen, gav en State-of-the-art-föreläsning, och med reservation för missförstånd pga språkförbistring så ska jag här försöka återge en del av vad han sa. Torsten talade om några olika studier som gjorts i Danmark, bl a en där man har sett att bara 15% av diabetes-patienterna har god metabol kontroll, men 30% är enbart kostbehandlade. En snabb tolkning blir då att om man går in med farmakologisk behandling till dessa kostbehandlade så skulle troligen andelen med god metabol kontroll öka. Det är dock inte hela sanningen, eftersom staplarna inte visar om patienten kanske har avböjt medicinering eller om det finns andra anledningar till att de inte medicineras.
I ADDITION-studien ville man ta reda på om man genom att tidigt upptäcka och behandla typ 2 diabetes kan förbättra prognosen. 3 000 nydiagnostiserade patienter ingår i studien, indelade i tre grupper, "standardbehandling", "intensiv multifaktoriell behandling" och "intensiv multifaktoriell behandling med motiverande intervju". De två senaste grupperna visade efter 12 månader en signifikant förbättring av den metabola kontrollen jämfört med den första gruppen. Däremot sågs ingen signifikant skillnad mellan de båda sista grupperna vid samma tid.

Moderator Peter Nilsson gav en överblick över den diabetesrelaterade forskning som gjorts inom olika områden av svensk allmän medicin som epidemiologi, riskfaktorer/metabola syndromet och behandlingsaspekter. Under 25 år har det producerats hela 30 avhandlingar, och bl a mötets värd Tomas Fritz är mitt uppe i sitt doktorand-arbete om motion vid diabetes.

Ingvar Ovhed som är distriktsläkare på FOU-enheten Blekinge, Karlskrona, tog sedan över och berättade om Audit-pojektet bland diabetespatienter i Blekinge. Under åtta veckor fick patienter föra protokoll över "diabetesrelaterade händelser" och kontakter med vården. I snitt råkade dessa patienter ut för en sådan händelse var tredje dag. Vid mindre än 10% av dessa händelser sökte man vård, och då nästan alltid till sin ordinarie läkare eller sjuksköterska, det var alltså mycket ovanligt att man bröt sitt normala kontaktnät. En av de största anledningarna till att man sökte kontakt var problem med blodsockret. All data som samlades in under dessa åtta veckor motsvarade samma mängd data som en patient med diabetes skulle producera om han registrerade varje dag under 50 år! I snitt råkar han ut för en diabetesrelaterad händelse 127 gånger varje år, han tar kontakt med sjukvården 9 gånger om året, och 8 av dessa 9 kontakter upplever han som bra.

Sist ut denna dag var Ulf Lindblad, distriktsläkare, Skaraborgsinstitutet, Skövde. Han berättade för oss om diabetesprojekt inom allmänmedicinen i Skaraborg. I försök att förbättra hypertoni-behandlingen i Skaraborg skrevs ett vårdprogram. I samband med detta gjordes en patientstudie där man tittade på bl a BT, EKG, midje-stuss-kvot och BMI. Samma parametrar undersöktes även i en populationsstudie med friska individer. Man såg bl a att isolerad systolisk behandlingssvikt bland hypertonikerna i huvudsak var åldersrelaterat, men att diastolisk behandlingssvikt hade ett kraftigare samband med att även ha diabetes typ 2. En kombinationsdiagnos innebar även en tredubblad risk för förmaksflimmer. Man håller nu på att samla in nya data, bl a för att man vill få in psykosociala faktorer, vilka inte togs med från början. I efterföljande diskussion ställdes frågan om vad gränsen för blodtryck har för betydelse för prognosen. Ulf svarade då att det ser ut som att det faktum att patienten har hypertoni har större betydelse för prognosen än det specifika värdet.

Diabetes hos invandrare
Moderator Jan Sundquist berättade att man har sett en överrisk för hjärtkärlsjukdom hos invandrar-kvinnor från bl a Irak och Bosnien, jämfört med svenska kvinnor, och han ställde frågan om samma sak kanske gäller för diabetes typ 2.

Per Wändell, distriktsläkare, Centrum för Allmänmedicin, Stockholm, visade siffror på att antalet invandrare i Sverige har ökat fån 4% 1960 till 11,3% 2000. Begreppet invandrare är dock inte helt enkelt, vem är egentligen invandrare enligt definitionen (utlandsfödd av två utlandsfödda föräldrar)? Med den definitionen är Skånes största invandrargrupp - danskar! Vad gäller diabetes i världen så räknar man med att det kommer att öka från 135 miljoner 1995 till 300 miljoner 2025. Vi vet sen tidigare att utvecklingen är lavinartad i utvecklingsländerna, men det gäller inte på landsbygden där man fortfarande lever "traditionellt" med t ex mycket kroppsarbete. Det är den ökande flytten in till storstäderna med snabbmat, Coca Cola och "kommunala transportmedel" som sätter igång eländet! Per visade några resultat från en studie som gjorts på patienter från fyra vårdcentraler i Stockholms län.
Man tittade på ca 200 män och 200 kvinnor. Individerna delades in i tre grupper; svenskar, europeiska invandrare och utom-europeiska invandrare. När man hade justerat för kön och ålder så såg man att diabetesprevalensen var i stort sett lika stor i den svenska som i den europeiska gruppen, ca 2%, men 3 gånger så hög i den utom-europeiska gruppen. Det skulle förstås vara intressant att jämföra detta med diabetesprevalensen i respektive hemland, men enligt Per är detta svårt, då prevalensen i dessa länder skiljer kraftigt mellan storstad och landsbygd, vilket vi inte ser i Sverige. Det finns dock siffror som visar att den enskilda "migrations-faktorn" har betydelse för diabetesprevalensen.

Från Centrum för Allmänmedicin fick vi också lyssna till Catharina Gåfvels, socionom, som talade om samma studie som Per Wändell, men med en annan frågeställning. Hon tittade på copingstrategier hos invandrare med diabetes, vilket är intressant då en känslomässig anpassning är en viktig förutsättning för beredskap till egenvård och samarbete med vårdgivarna. Gruppen man hade tittat på var således samma individer som Per Wändell presenterade.
Deltagarna fick fylla i två formulär, ett som berörde social bakgrund som t ex civilstånd, arbete, fritid och bostad, och ett coping-formulär (General coping questionnaire). Det senare tog upp ett antal i våra ögon "funktionella" copingstrategier och dess "mot-poler", t ex självtillit kontra fatalism, problemlösning kontra resignation och social anpassning kontra isolering. Poäng räknades sedan samman och presenterades som total positive och total distress. Det visade sig att invandrare oftare än svenskar uppvisade högre total distress. Man kunde se att antal år i Sverige och utbildningsnivå påverkade i positiv riktning. Enligt dessa resultat förefaller det alltså som att invandrare har ett mer negativt känslomässigt förhållningssätt till sin diabetes, vilket kan påverka deras egenvård.

Nuha Saleh-Stattin är sjuksköterska på LUCD i Stockholm, och hade fått frågeställningen Är kulturella skillnader problemet? Hon valde dock att inte fokusera på problemet, utan funderade lite kring vad vi kan lära oss av mötet med individer från andra kulturer. Och vad är kultur egentligen? Kanske ett uttryck för en gemensam livsform, där språk och värderingar har betydelse. Och faktum är att sjukvårdens kultur skiljer sig från patientens, oavsett om patienten (eller vårdgivaren!) är invandrare eller inte. Sjukvården ser objektivt, sjukdomsfokuserat och sitter inne med medicinska fakta, medan patienten ser subjektivt, ser helheten och sitter inne med personliga erfarenheter.
Visst kan språkproblem vara ett hinder när vi träffar patienter från andra länder, men även om man förstår språket så innebär det inte alltid att man förstår det som menas. Nuha delade med sig av sin egen erfarenhet när hon för första gången skulle träffa sina svärföräldrar en bitande kall julhelg. Svärmor talade flera gånger om att de inte skulle glömma Jansson ute på balkongen.
Till slut var Nuha tvungen att fråga sin man vad det var för en stackare som tvingades sitta ute på balkongen och frysa! Hon förstod alltså orden, men pga att hon ännu inte hade greppat hela den svenska kulturen så förstod hon inte vad det var som egentligen sas (dvs att det stod en Janssons frestelse på den inglasade balkongen som de inte skulle glömma att ta in till julbordet.

Metodfrågor
Jan Stålhammar, distriktsläkare i Uppsala, ruskade om oss lite med häpnadsväckande siffror på tilltagande kostnader för diabeteshjälpmedel. 1994 var kostnaderna 250 miljoner, och sju år senare hade de stigit till 600 miljoner. Det är hög tid att vi börjar fundera över hur vi använder hjälpmedel, och då framför allt teststickorna, som står för den enskilt största kostnaden. Har vi samma rutiner för typ 1 och typ 2, mäter vi av slentrian, mäter vi mycket när diagnosen är ny och fortsätter av bara farten? Vid en Audit var det högsta användandet 140 teststickor på en månad, dvs sju mätningar varje dag! Det är möjligt och kanske till och med troligt att just denna individ hade särskilda skäl till frekventa mätningar, men vi bör ändå fundera lite på rimligheten. 442 patienter på 25 enheter (3 sjukhusmottagningar, 15 primärvårdsmottagningar och 7 äldreboenden) registrerades. Av förklarliga skäl var testfrekvensen högst på sjukhusmottagningarna, där de flesta med typ 1 behandlas. Jan uppmanade oss att reflektera över om stickanvändandet på vår egna enheter är rimligt, och i efterföljande diskussion poängterades vikten av att rikta stickanvändandet. Stig Attvall kommenterade att det finns en ökad kostnadsmedvetenhet kring detta numera hos förskrivarna i de flesta landsting, och det finns nationella riktlinjer som togs fram av SFD och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) för några år sen kring hur ofta patienter med typ 1 diabetes och typ 2 diabetes rekommenderas testa sig, beroende på ålder, och för typ 2 diabetes om kost-, tablett-, kombinations- och insulinbehandling - Riktlinjer för egenmätning av Glukos:
www.diabetolognytt.com/detta_nummer3-02/artikel14.html Detta dokument har använts i olika regioner i Sverige när man lokalt anpassat sina riktlinjer för glukostestanvänding för patientbruk.

Oral glukos-belastning, OGTT, är en metod som kanske skulle användas flitigare. Det tycker i alla fall Elisabeth Sörman, distriktssköterska i Bålsta. Hon har sysslat med OGTT i många år, och har på så sätt fångat upp en mängd individer med nedsatt glukostolerans som man skulle ha missat med enbart faste-glukos. Att detta inte är oviktigt förstår man när studier visar att glukosvärdet 120 minuter efter oral glukosbelastning är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom hos män med hypertoni och normalt faste-glukos. Förhöjda fastevärden är vanligare hos män, medan förhöjda tvåtimmars-värden är vanligare hos kvinnor. Om man ska sprida användandet av OGTT är det viktigt att standardisera metoden. För Elisabeths patienter gäller följande förberedelser; normalt matintag de tre föregående dygnen, 10 h fasta, ingen tobak på undersökningsdagens morgon samt ingen pågående infektion.
Patienterna får sedan dricka 75 g glukos i 3 dl vatten, och ska därefter sitta still och ta det lugn i två timmar (så att de inte "promenerar bort sockret" ute på stan). Elisabeth berättade att när hon tittade på en grupp av 58 belastningar som hon gjort så var det endast 3 som utföll helt normalt! 6 stycken uppvisade nedsatt faste-glukos, 26 stycken visade nedsatt glukostolerans, 3 stycken hade både nedsatt fasteglukos och nedsatt glukostolerans, och 20 stycken hade manifest diabetes! Viktigt att tänka på om vi börjar utföra OGTT i större utsträckning än vad vi gör idag är förstås att vi måste kunna följa upp de individer som vi hittar.

Eva Toft, läkare vid Ersta sjukhus, har tidigare lotsat oss genom den snåriga helblod- och plasmaglukosskogen, och nu kan vi nog konstatera att vi har kommit ut på andra sidan utan alltför stora rivsår och stukningar! 1999 sänkte vi gränsen för diabetes från Faste-B-Glukos 7.0 mmol/l till 6.1 mmol/l som många minns och juni 2004 så blev gränsen för diabetes med plasmauttryck Faste-P-Glukos 7.0 mmol/l. Sålunda har vi varit med om sista 5 åren 7.0 - 6.1 - 7.0.
I och med övergången från mätning i helblod till mätning i plasma har vi tvingats tänka lite mer på vad vi egentligen menar med blodsocker. Vad menar patienten, vad menar vårdpersonalen och vad menar labbet?
Dagligdags talar vi fortfarande om blodsocker, och det kan vi nog fortsätta med utan större problem, även om vi numera menar plasmasocker, vilket våra sjukhus-lab har menat i många år. Det som är bra idag jämfört med innan övergången är att nu visar även alla de patientnära mätarna plasma-värdet. Vissa gjorde det även tidigare, men få av oss visste vilka, och vad det egentligen hade för betydelse 11% högre eller lägre eller? * Och även om det i procent inte stämmer så är den nya diagnosgränsen i plasmaglukos fastevärde 7,0 mmol/L, så enkelt är det! *Plasmavärdet är alltså 11% högre än helblods-glukosvärdet.
Ulf Adamson tillade även att det nya gränsvärdet för hypoglykemi numera går i enlighet med konsensus vid plasmaglukos 3,4 mmol/l.

Stefan Jansson, distriktsläkare i Laxå, talade om diabetesscreening i primärvården och vad vi kan vinna med det. Studier visar att 35% av patienter med nyupptäckt typ 2 diabetes har ögonkomplikationer redan vid diagnos, och det hade naturligtvis varit önskvärt att identifiera och behandla dessa individer i ett tidigare skede. Att screena behöver inte vara så svårt, man kan t ex ta ett blodsocker på alla patienter mellan 45 och 75 år som söker vård, oavsett varför de söker. Eller så riktar man i första hand in sig på riskindividerna, de med t ex hjärt-kärlsjukdom, hereditet, fetma eller tidigare graviditetsdiabetes. Fördelarna med screening är bl a att vi minskar risken för komplikationer pga mikro- och makroangiopati. Nackdelarna är bl a att vi kanske skapar en oro hos patienten, och vi stämplar dom som "diabetiker" eller "nästan-diabetiker". Vi har inte heller riktig evidens för att vi verkligen gör nytta med screening.

Polyfarmaci i diabetesvården - fördelar/risker?
Moderator Peter Nilsson förberedde oss på en något tillspetsad strid mellan de tilltänkta kontrahenterna Jan Håkansson, distriktsläkare i Krokom, och Stig Attvall, läkare på Diabetescentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Jan inledde och förberedde oss tidigt på att det inte skulle bli fråga om någon gladiator-strid, då han och Stig på det stora hela var ganska överens.
Hursomhelst så var Jans uppgift att titta lite mer kritiskt på patienternas proppfulla medcin-koppar, och han valde att göra det utifrån evidensbaserad medicin gällande diabetes typ 2. Klart är att vi har god evidens för blodtryckssänkande behandling, statin-behandling, metformin vid övervikt och intensiv multifaktoriell riskintervention, även om möjligheten att syssla med den senare är starkt begränsad inom primärvården.

Jan Håkansson, läkemedelskommittén SFAM

Mindre evidens har vi däremot för glitazoner, långverkande nya insulinanaloger och SU i kombination med metformin. Han ifrågasatte också om alla ska nå målen - är det rimligt med blodtryck 130/80 hos alla äldre, eller statinbehandling till patienter över 80 år. För patienten kan det vara andra hälsoproblem eller biverkningar som är mer påtagliga än eventuella vinster av medicineringen. Behandling ska erbjudas patienten, inte "sättas in".

Stig Attvall började med att påpeka att när vi talar om ålder i det har sammanhanget så är det den biologiska åldern vi ska fokusera på, och den kan variera med ± 20 år. Kostnaden för en patient med diabetes typ 2 utan komplikationer är ca 15 000:-/år, och kostnaden ökar 2-4 gånger med komplikationer, de högsta kostnaderna vid sjukhuskrävande diabetesvård. Då vi har bevis för att vi kan minska komplikationsrisken med olika läkemedel, så är ett individuellt anpassat "polypill" för individen med diabetes berättigat ur ett hälsoekonomiskt perspektiv. Genom att undvika "allt-i-ett-piller" kan vi numera framgångsrikt skräddarsy behandlingen för varje enskild patient.
Ett strukturerat omhändertagande och målstyrd farmakoterapi är viktigt och betydelsefullt för våra patienter. Numbers Needed to treat (NNT) är dessutom som regel lägre hos diabetespatienter än i andra patientgrupper, exempelvis i den 5-stjärniga landmark-studien Steno-2-studien så var NNT endast 5, historiskt lägsta i någon publicerad medicinsk studie, dvs vi behöver bara behandla 5 patienter för att förhindra en kardiovaskulär händelse med farmakologisk multipel riskfaktorintervention (blodtryck, HbA1c, statiner, ASA). "Att undanhålla patienten behandling är lika oetiskt som att pracka på!"
För att patienterna ska forsätta att ta sina mediciner trots eventuella biverkningar och andra bekymmer så behöver de stöd och uppmuntran från oss inom vården. På samma sätt som det inte alls är självklart att gå ut och promenera bara för att doktorn sa att jag borde göra det, så är det inte heller självklart att ta en hög med piller som jag inte själv märker någon direkt effekt av, eller till snarare mår sämre av.

Som siste talare detta höstmöte kom Stefan Jansson tillbaka, och denna gång talade han om diabetesvård hos äldre. 17% av Sveriges befolkning är över 65 år, och bland dessa finns ca 200000 med diabetes. De skiljer sig från andra diabetespatienter bl a genom att sjukdomen ofta är asymtomatisk vid diagnos, de har ofta 2-3 andra kroniska sjukdomar, de har sämre kognition pga t ex demens eller depression. Vid en granskning av 92 äldreboenden visade det sig att denna grupp generellt har ett lågt HbA1c, snittet låg på 6,8%, men det sträckte sig ända ner till 3,5%! Man såg ocskå att 20% inte hade fått sitt HbA1c kontrollerat på över fyra år. En starkt bidragande orsak till detta är troligen att samtliga individer på äldreboende i denna grupp fick sin medicin via Apodos, vilket leder till en tämligen god compliance. De får dessutom mat vid ganska få tillfällen (frukost, lunch och middag) och på en tämligen koncentrerad tidsperiod av dygnet, det kan vara sju timmar mellan frukost och middag, och således 17 timmar mellan middag och frukost. Patienter i denna åldersgrupp minskar även ofta i vikt, men ofta förändras inte medicindoserna i samma takt. För att komma till rätta med problemet bör det finnas en vårdstrategi för omhändertagandet av dessa patienter, med förbättrade rutiner i allmänhet, en högre kompetensnivå hos personalen på äldreboenden, individuella vårdplaner, regelbunden genomgång av medicinlista, Hba1c 1-2 gånger per år, enstaka glukostester och årlig läkar- eller sjuksköterskekontroll "live"- hur många har regelbundet träffat sina patienter som bor på äldreboenden?
Det var med stor glädje som undertecknad noterade att intresset verkar öka för "mjukvara" i form av ämnen som pedagogik, bemötande och empowerment! Ett stort tack också till Tomas Fritz som på ett föredömligt sätt ansvarat och lett detta framgångsrika och mycket välbesökta möte med cirka 350 deltagare.

Kinna Gunnarsson
rapportör för DiabetologNytt
Diabetessjuksköterska SU/Sahlgrenska

NyhetsINFO 2004 10 29
www red DiabetologNytt