Gå tillbaka
Forskning om diabetes inom svensk allmänmedicin i ett 25-års perspektiv
Peter M Nilsson 1, docent, Ulf Lindblad 2, docent, Bengt Scherstén 23, professor emeritus
1. Enheten för medicinens historia, Lunds universitet, Lund 2. Skaraborgsinstitutet, Skövde, samt Institutionen för samhällsmedicin, Malmö 23. F.d. Centrum för samhällsmedicin, Dalby-Lund
I Sverige har den medicinska specialiteten allmänmedicin vuxit fram under en 30-årig period präglad av stora förändringar och ett växande antal allmänläkare. Denna utveckling startade på allvar med inrättandet av tjänster för akademiska företrädare för ämnet, professorerna Bengt Scherstén i Dalby 1981 samt Gösta Tibblin i Uppsala-Tierp 1982. Ett viktigt kliniskt område för utvecklingen kom tidigt att utgöras av diabetes som omfattar en stor och växande patientgrupp i den öppna vården. Denna översikt syftar till att kortfattat beskriva utvecklingen av den ackumulerade forskningen och praktik med inriktning på diabetes i den svenska allmänmedicinen som den dokumenterats i form av akademiska avhandlingar, sett mot bakgrund av den mer allmänna utvecklingen i samhället och medicinen under denna period.
Teknisk utveckling av diabetesvården
En faktor av avgörande betydelse för utvecklingen inom diabetesområdet
var att man på 60-talet började kunna bestämma glukos
i blod och urin med enkla och snabba metoder. Detta möjliggjorde
en förbättrad mer rationell poliklinisk uppföljning och
kontroll av diabetespatienter och kom att utgöra en viktig faktor
i uppbyggnaden av diabetesvården inom primärvård och
vid introduktion av diabetessjuksköterskan i öppenvård
på vårdcentral. Den första diabetessjuksköterskan
i Sverige började sin verksamhet på Dalby vårdcentral
redan 1968 då denna modell-vårdcentral startades under huvudmannaskap
av Socialstyrelsen och dåvarande Malmöhus läns landsting.
Dalby vårdcentral kom att tillsammans med Tierps vårdcentral
bli stilbildande för de moderna svenska vårdcentralerna med
en struktur för team-arbete i primärvård. En annan viktig
faktor vid sidan av glukosbestämningsmetoder och diabetessjuksköterskan
i öppenvård var den nya satsningen på en utvecklad diabetespedagogik
som gick ut på att få patienten medveten och intresserad för
sin sjukdom för att på så sätt kunna ta större
ansvar för egenkontroller. Vid mitten av 70-talet kom den första
utgåvan av patientbroschyren "Att leva med diabetes" som
sedan kom att följas av ett flertal liknande publikationer inom diabetesområdet
men också inom andra sjukdomsområden.
Stor samling diabetesinriktade avhandlingar
Den allmänmedicinska forskningen med diabetesinriktning kom att skjuta
fart under 80-talet, fr.a. manifesterad i ett växande antal avhandlingar.
Av de hittills 310 dokumenterade allmänmedicinska avhandlingarna
med diabetestema (se tabeller) kom c:a hälften från Institutionen
för klinisk samhällsmedicin vid Lunds universitet, som under
Bengt Schersténs ledning fick en klar profilering mot bl.a. typ
2 diabetes, hypertoni och hjärtkärlsjukdom. Avhandlingarna har
sitt ursprung inom allmänmedicin och primärvård men illustrerar
också den forskningssamverkan som skett med sjukhusbundna specialiteter.
De kan utifrån sina respektive tema indelas i några huvudgrupper:
Metoder, diagnostik, epidemiologi
Studier av Per-Olof Bitzén (1,2) och Melcher Falkenberg (3-5) utvecklade
screening av diabetes i primärvård. Detta fortsattes av Dan
KG Andersson som studerade diabetesincidensen över tid i sitt upptagningsområde
i Laxå (6-7). I detta geografiska område kunde även den
prognostiska betydelsen av hyperglykemi för mortalitet studeras (8),
där man fann att hyperglykemi fortfarande utgör en riskfaktor
även för äldre individer. Detta stärker uppfattning
om att diabetesbehandling är motiverad i alla åldersgrupper.
Baserat på DISS- registret har diabetesincidens och validitet vid
klassificering av diabetestyp i åldersgrupperna 15-34 år studerats
av Bengt Littorin (9 ). I en annan studie har Jonas Lidfeldt kartlagt
olika bakgrundsfaktorers inverkan på förekomsten av diabetes
och dess förstadier, diagnosticerade genom oral glukostoleranstest
hos medelålders kvinnor i Lund genom oral glukostoleranstest (10
).
Behandlingsaspekter
Ett stort antal avhandlingar har tagit upp olika behandlingsaspekter,
allt ifrån kostinterventioner (9,1011,12) till behandling med olika
läkemedel, både sulfonurenider (SU) och metformin (131,142)
samt insulinbehandling hos äldre (135,164).
Till detta kommer behandling av hyperinsulinemi vid det metabola syndromet
hos hypertoniker (175,186) samt studier av hypertonibehandling vid diabetes.
Skaraborgsprojektet har i populationsbaserade material beaktat samverkan
mellan hypertoni och typ 2 diabetes avseende såväl patientnära
perspektiv som förekomst, behandlingsresultat och prognos (19, 20EBH
CJO), som patogenetiska aspekter inkluderande gemensamma genetiska markörer
(21KB), inte minst från Skaraborgsprojektet (17). Data från
det Nationella Diabetes Registret (NDR) har kunnat dokumentera en gynnsam
trend för gradvis förbättrad blodtryckskontroll hos diabetiker
med hypertoni, varav majoriteten behandlade inom primärvården
(2218,1923). Detta har med största sannolikt bidragit till bättre
överlevnad hos riskpatienter med hypertoni och diabetes, avspeglande
en mer omfattande behandling på basen av högre satta ambitionsmål
(204-262). En viktig faktor bakom dessa framgångar har varit existensen
av fungerande diabetesteam med aktiva diabetessjuksköterskor (237-295)
samt att olika nationella riktlinjer utgjort ett stöd för ökad
klinisk medvetenhet om riskfaktorkontroll (26,2730,31). En grupp som kan
vara svår att nå är patienter med diabetes som är
födda utanför Sverige (28-3032-34). Bland många av dessa
invandrarpatienter behövs riktade pedagogiska insatser för att
befrämja behandlingsresultat.
Livsstilsåtgärders betydelse?
I flera avhandlingar har olika livsstilsåtgärder beskrivits
för att förebygga eller behandla tidig typ 2 diabetes. Bland
dessa arbeten märks arbeten från Mai-Lis Hellenius i Sollentuna
(35), samt Lars-Göran Persson och Hans Lingfors i Habo (36,37). Här
har man försökt att kombinera insatser för en bättre
kost och motion för individer med hög kardiovaskulär risk,
ofta med samtidig förekomst av bukfetma och rubbad glukostolerans.
Komplikationer
Flera avhandlingsarbeten har handlat om komplikationer till diabetessjukdomen.
Det har bl.a. gällt den diabetiska skuldran (318,39-32) samt de vanliga
och ofta farliga kardiovaskulära följdtillstånden till
dålig metabol kontroll, t.ex. kroniskt förmaksflimmer (4033)
(OBS: ej med i avhandlingen!), vilket legat bakom de trender som beskrivits
för en förändrad förskrivningsprofil för läkemedelsbehandling
(4134).
Sammanfattande synpunkter
Sammanfattningsvis finns det en kontinuerlig och allt snabbare utveckling
inom diabetesområdet i svensk primärvård. Orsakerna till
detta är mångfaldiga och står främst att söka
i den metodutveckling som har förekommit (glukosbestämningsmetoder,
diabetessjuksköterska, patientpedagogik), nya behandlingsmodeller
(multipel riskfaktorkontroll), samt en tilltagande förekomst av typ
2 diabetessjukdomens egen ökningstakt i den åldrande svenska
befolkningen.
Sammanlagt 31 avhandlingar har kunnat identifieras med direktanknytning
till diabetes, med en bas inom allmänmedicinen. Detta är ett
bevis på att allmänmedicinare verksamt kunnat bidra såväl
till den kliniska som till den vetenskapliga utvecklingen på diabetesområdet.
Under senare år har även framväxten av det svenska Nationella
Diabetes Registret kunnat möjliggöras fr.a. genom stöd
av läkare och sjuksköterskor i öppenvård. Fortsatt
forskning har goda framtidsutsikter eftersom diabetes är ett växande
problem som berör allmänmedicinen alltmera.
Sammanfattande punkter
- Allmänmedicin utgör har en bred kontaktyta med diabetesrelaterade kliniska problem.
- Diabetesforskning inom svensk allmänmedicin har under 25 år resulterat i hela 310 avhandlingar som spänner över breda kliniska områden.
- Det finns frågeställningar inom diabetologi som inte kan besvaras med sjukhusbaserade metoder, utan där projekt måste bedrivas inom primärvård av allmänläkare och diabetessjuksköterskor.
- Olika vårdnivåer kan och måste samarbeta för att utveckla diagnostik, behandling och uppföljning av patienter med diabetes.
Referenser
1.Bitzén PO, Scherstén B. Assessment of laboratory methods
for detection of unsuspected diabetes in primary health care. Scand J
Prim Health Care 1986;4:85-95.
2.Bitzén Per-Olof. On the early detection and treatment of non-insulin
dependent deiabetes mellitus in primary health care. Avhandling. Lunds
universitet. Dalby, 1988.
3.Falkenberg MG. Diabetes mellitus: prevalence and local risk factors
in a primary health care district. Scand J Soc Med 1987;15:139-44.
4.Falkenberg Melcher. Diabetes mellitus and hyper- and hypothyroidism
in a community. Avhandling. Linköpings universitet. Linköping,
1987.
5.Falkenberg M. Diabetes care in a rural primary health care district
where patient education is given high priority, Metabolic evaluation.
Fam Pract 1990;7:270-2.
6.Andersson DK, Svärdsudd K, Tibblin G. Prevalence and incidence
of diabetes in a Swedish community 1972-1987. Diabetic Med 1991;8:428-34.
7.Andersson Dan. Diabetes mellitus in a defined population. Avhandling.
Uppsala universitet. Uppsala, 1994.
8.Andersson DK, Svärdsudd K. Long-term glycemic control relates to
mortality in type II diabetes. Diabetes Care 1995;18:1534-43.
9.Littorin Bengt. The Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS). Ascertainment,
risk factors, and problems with classification. Avhandling. Lunds universitet.
Malmö, 2001.
10.Lidfeldt Jonas. Health in middle-aged women with emphasis on features
of the metabolic syndrome and related markersr for diabetes. Women's Health
in the Lund Area Studsy. Avhandling. Lunds universitet. Malmö, 2003.
11.Hagander Barbro. Fibre and the diabetic diet. An evaluation of the
metabolic response to standardized meals. Avhandling. Lunds nds universitet.
Dalby, 1987.
12.Gustavsson Kerstin. Metabolic effects of fibre-rich foods. Studies
of vegetables, oats and wheat on glucose and lipid metabolism, and satiedty.
Avhandling. Lunds universitet. Dalby, 1994.
13.Wåhlin-Boll Elisbeth. Kinetics-effect relations on glipizide.
Avhandling. Lunds universitet. Dalby, 1986.
14.Hermann Leif Sparre. Metformin as monotherapy and combined with glibenclamide
in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. Clinical studies
of benefits and risks. Avhandling. Lunds universitet. Dalby, 1994
15.Tovi J, Furhoff AK, Lennerhagen P, Engfeldt P. Starting insulin therapy
I in elderly non-insulin-dependent diabetic patients at a health care
centre. Methodological and economic aspects. Scand J Prim Health Care
1997;15:18-91.
16.Tovi Jonas. Insulin treatment of elderly type 2 diabetic patients.
Avhandling. Karolinska institutet. Stockholm, 1998.
17.Nilsson Peter. Metabolic disturbances in primary hypertension. Special
focus on non-pharmacological treatment of hyperinsulinemia. Avhandling.
Lunds universitet. Dalby, 1991.
18. Nilsson P, Lindholm L, Scherstén B. Lifestyle changes improves
insulin resistance in hyperinsulinemic subjects. A one-year intervention
study of hypertensives and normotensives in Dalby. J Hypertens 1992; 10:1071-8.
19.Erik Bøg-Hansen Erik. Hypertension in a dDefined pPopulation.
The Skaraborg Hypertension and Diabetes Project. Avhandling. Lunds universitet.
Malmö, 2002.
20.Östgren Carl-Johan. Avhandling (Ulf: komplettera) Type 2 diabetes
in a defined population. The Skaraborg Hypertension and Diabetes Project.
Avhandling. Lunds universitet. Malmö 2002.
21.Bengtsson Kristina. Avhandling (Ulf: komplettera) Genetic factors contributing
to hypertension with emphasis on hypertension in type 2 diabetes. Avhandling.
Lunds universitet. Malmö 2002.
22.Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson PM, Eliasson B; Steering
Committee of the Swedish National Diabetes Register. The national Diabetes
Register in Sweden: an implementation of the St. Vincent Declaration for
Quality Improvement in Diabetes Care. Diabetes Care 2003;26:1270-6.
23.Gudbjörnsdottir S, Cederholm J, Nilsson P, Eliasson B, Berne C,
Adamson U. Nationella diabetesregistret 1996-2003. Kvalitetsvärdering
visar att diabetesvården har förbättrats. Läkartidningen
2004;101:3790-7
24.Östgren CJ, Lindblad U, Melander A, Råstam L. Survival in
patients with type 2 diabetes in a Swedish community: Skaraborg hypertension
and diabetes project. Diabetes Care 2002;25:1297-302.
25.Wändel Per. Diabetes in primary care. Quality of life, metabolic
control, drugs and socioeconomic factors. Avhandling. Karolinska institutet.
Stockholm 1997.
26.Wändell PE, Gafvels C. Patients with type 2 diabetes aged 35-64
years at four primary healt care centres in Stockholm County, Sweden.
Prevalence and complications in relation to gender and socio-economic
status. Diabetes Res Clin Pract 2004;63:195-203.
27.Carlsson Anita.Reforming diabetes care in general practise. Avhandling.
Karolinska institutet. Stockholm,1990.
28.Oved Ingvar. Primary care as an arena for primary, secondary and tertary
cardiovascular disease prevention. Avhandling. Lunds universitet. Malmö,
1998.
29.Ovhed I, Johansson E, Odeberg H, Rastam L. A comparison of two different
team models for treatment of diabetes mellitus in primary care. Scand
J Caring Sci 2000;14:253-8.
30.Stålhammar Jan. Drug treatment practice in diabetes mellitus
during 1975-1994. Population based pharmacoepidemiological studies. Avhandling.Uppsala
universitet. Uppsala, 2000.
31.Stålhammar J, Berne C, Svärdsudd K. Do guidelines matter?
A population-based study of diabetes drug use during 20 years. Scand J
Prim Health Care 2001;19:163-9.
32.Hjelm K, Apelqvist J, Nyberg P, Sundquist J. Isacsson A. Health, health
care utilization and living conditions in foreign-born diabetic patients
in southern Sweden. J Intern Med 1997;242:131-41.
33.Hjelm Katarinaatarina. Migration,health and diabetes mellitus. Studies
comparing foreign- and Swedish-born diabetic subjects in Sweden. Avhandling.
Lunds universitet. Dalby 1998.
34.Wändell PE. Foreign- and Swedish-born diabetic patients-medical
situation and quality of life. Scand J Prim Health Care 1999;17:158-63.
35.Hellenius Mai-Lis. Prevention of cardiovascular disease. Studies on
the role of diet and exercise in the prevention of cardiovascular disease
in middle-aged men. Avhandling. Karolinska institutet, 1995.
36.Persson Lars-Göran. Lifestyle oriented prevention programmes within
primary health care in Skaraborg, Sweden, with special reference to cardiovascular
disease. Avhandling. Göteborgs universitet, 1997.
37.Lingfors Hans. Prevention of Ischaemic Heat Disease in Primary Health
Care. Experiences from a health promotion programme. Avhandling. Göteborgs
universitet 2003.
38.Moren-Hybbinette I, Moritz U, Scherstén B. The clinical picture
of the painful diabetic shoulder - -natural history, social consequences
and analysis of concomitant hand syndrome. Acta Med Scand 1987;221:73-82.
39.Morén- Hybbinette Ingalillngalill. The painful diabetic shoulder.
Reltionships between daiabete mellitus, rheumatic symptoms and disability
pensioning. Avhandling. Lunds universitet.Dalby 1987.
40.Östgren CJ, Merlo J, Råstam L, Lindblad U. Atrial fibrillation
and its association with type 2 diabetes and hypertension in a Swedish
community. Diabetes Obes Metab 2004;6:367-74.
41.Wändell PE, Gåfvels C. Drug prescription in men and women
with type-2 diabetes in Stockholm in 1995 and 2001: change over time.
Eur J Clin Pharmacol 2002;58:547-53.
.
Tabeller med listning av allmänmedicinska avhandlingar inom diabetesområdet
1. Epidemiologi, diagnostik
o Bengt Scherstén, Lund 1969 (uringlukos vid bakteriuri) o Per-Olof
Bitzén, Lund-Dalby, 1988 (screening, case-finding) o Hans Lundgren,
Göteborg 1989 (SHBG, diabetes hos kvinnor) o Dan KG Andersson, Uppsala-Laxå,
1994 (screening i population) o Henrik Lind, Lund 1995 (NPY, diabetes
och kärlförändringar) o Katarina Hjelm, Lund-Dalby-Växjö
1998 (diabetes hos invandrare) o Bengt Littorin, Lund-Malmö 2001
(DISS-studien av yngre vuxna DM) Olov Kristina Bengtsson, Malmö-Skaraborg
2002 (genetik vid DM/HT) o Rolandsson, Umeå 2002 (beta-cell funktion,
screening)
2. Metabola syndromet, Riskfaktorer
o Jan Cederholm, Uppsala 1988 (Metabola syndromet, DM/hypertoni) o Peter
Nilsson, Dalby-Lund 1991 (Metabola syndromet, livsstil) o Staffan Lindeberg,
Lund-Dalby 1995 (Kitava-studien vid lågrisk) o Johnny Olsson, Malmö
2000 (diabetesmedicinering) o Erik Bøg-Hansen, Malmö-Skaraborg
2002 (DM/hhypertoni/DM2) o Carl-Johan Östgren, Malmö-Skaraborg
2002 (DM2/hypertoni) o Kristina Bengtsson, Malmö-Skaraborg 2002 (genetik
vid HT/DM2) o Jonas Lidfeldt, Lund 2002 (IGT/DM hos kvinnor)
3. Komplikationer
o Inga-Lill Morén-Hybinette, Lund-Dalby 1987 (diabetiska skuldran)
o Christer Andersson, Umeå-Arjeplog 1999 (diabetes och porfyri)
o Carl-Johan Östgren, Malmö-Skaraborg 2002 (?-cell vid DM2)
4. Behandlingsaspekter
o Elisabeth Wåhlin-Boll, Lund-Dalby 1986 (glipizid farmakologi)
o Barbro Hagander, Lund-Dalby 1987 (kostfibrer vid diabetes) o Kerstin
Gustavsson, Lund-Dalby 1994 (kostfibrer, metabolism) o Leif Sparre Hermann,
Lund-Dalby 1994 (metformin, glibenklamid) o Mai-Lis Hellenius, Stockholm
1997 (livsstilsintervention) o Pär Wändell, Stockholm 1997 (behandlings
förändring över tid) o Lars-Göran Persson, Göteborg-Habo
1998 (livsstilsintervention) o Jonas Tovi, Stockholm 1998 (insulin till
äldre) o Hans Lingfors, Göteborg-Habo 2003 (livsstilsintervention)
5. Vårdstruktur, praxis
o Melcher Falkenberg, Linköping 1987 (diabetesvård modell)
o Anita Carlsson, Stockholm 1990 (diabetessköterska, vård)
o Ingvar Ovhed, Malmö-Lyckeby 1998 (diabetessköterska, vård)
o Jan Stålhammar, Uppsala 2000 (praxisforskning i Tierp)
Bengt Scherstén (född 1929-), professor emeritus, Dalby
Metcher Falkenberg
Han disputerade 1987 på en avhandling om diabetes och thyroidea
Stort intresse för diabetesvårdens praktiska utformning
Aktivt engagemang för screening och behandling av (buk-)fetma Konstnär,
eldsjäl, läkare
Anslutningsgraden i Nationella Diabetes Registret (NDR) 1996-2003 uppdelat på patienter från medicinkliniker och från primärvård.
Korrespondens:
Peter Nilsson, docent, universitetslektor
Enheten för medicinens historia
Avdelningen för medicin Universitetssjukhuset MAS 205 02 Malmö
fax 040-92 32 72
epost: Peter.Nilsson@medforsk.mas.lu.se
