Överviktskirurgi – vem, hur, resultat?

Antalet patienter som genomgår överviktskirurgi i Sverige ökar kraftigt. Under det senaste decenniet har vi gått från ca 700 ingrepp per år till 8 500 år 2011 [1] (Figur 1). Nuvarande volym motsvarar ca 100 ingrepp/100 000 invånare och är en hög siffra internationellt sett. Målet med ingreppen är att förbättra patientens följdsjukdomar till övervikten och därmed minska risken för förtida död. Många patienter beskriver också ökad livskvalitet efter operation.

Vem kan bli aktuell för operation och hur går den till?
Sedan 1991 finns en världsomfattande överenskommelse som förespråkar att patienter mellan 18 och 60 år med långvarig terapiresistent sjuklig övervikt (BMI>35 kg/m2) kan opereras efter medicinsk utvärdering [2]. Man påtalar också att det är viktigt att patienten förstår konsekvensen av ingreppet och är beredd att delta i livslång medicinsk uppföljning. Operationen gastric bypass (GBP) skapades 1967 och efter en del modifieringar har den använts sedan slutet av 1980-talet i Sverige. Under de senaste åren står GBP för mer än 95 % av alla överviktsingrepp i vårt land. Vid ingreppet skapas en förbikoppling av magsäcken så att födan leds direkt ned i den smala tunntarmen (Figur 2). Den opererade intar därför mindre portioner (ca en fjärdedels normalportion) och kan äta vanlig mat, men ett högt fett- eller sockerintag kan ge dumping med kallsvettighet och lågt blodtryck. För att upprätthålla ett adekvat näringsintag rekommenderas 6 mindre måltider per dag samt multivitamintillskott. En typisk GBP utförs numer med titthålsteknik på 60-70 minuter, varefter patienten stannar 1-2 dygn på sjukhus.

Vilka resultat kan förväntas?
GBP ger en kraftig viktnedgång på 45-50 kg, vilket motsvarar 70 % av övervikten eller 14 BMI-enheter. (Figur 3). Den massiva viktnedgången förbättrar många av patientens överviktsrelaterade följdsjukdomar (till exempel sömnapné, hjärt/kärlsjukdomar och smärta i viktbärande leder). Effekten är särskilt stor på patienter med typ 2-diabetes, där själva omkopplingen tycks påverka sjukdomen redan innan viktnedgången sker. Två tänkbara mekanismer finns beskrivna: 1. Foregut theory, som baseras på att födan inte längre passerar magsäck och duodenum, utan presenteras nedom pancreasnivån. 2. Hindgut theory, med fokus på den hormonella omställning, som sker när maten snabbt kommer till tunntarmens nedre delar. Multipla hormonella förändringar, bland annat stegring av GLP1 och PYY, har noterats. Detta ger snabbare mättnadskänsla och kallas ibland ”ileal brake”.

Effekten på diabetes
I det nationella kvalitetsregistret för överviktskirurgi, SOReg, finns idag över 22 000 patienter som genomgått GBP. Av dessa hade 15 % farmakologisk behandling på grund av diabetes före operation och inräknas icke-läkemedelsbehandlade med HbA1c>52 eller P-glukos >7 ökar siffran till 18 %. Vid 1-årsuppföljningen hade 65 % av patienterna med diabetes gått i remission (ingen kvarvarande medicinering respektive normalt HbA1c och glukos) [1] (Figur 4). Den goda effekten av överviktskirurgi på diabetes belyses också av två randomiserande studier i New England Journal of Medicine från 2012. I den första hade Mingrone et al [3] randomiserat 60 patienter (30-60 år, BMI> 35) med en diabetesduration på mer än 5 år och HbA1c> 7.0 % till medicinsk behandling, GBP eller ett annat överviktsingrepp (BPD-DS). Primär endpoint var remission av diabetes (HbA1c < 6,5 % och fasteglukos <5,6 mmol/l). Efter två år hade ingen uppnått detta i den medicinska gruppen, medan 75 % av GBP- och 95 % av BPD-DS-opererade lyckades. HbA1c-nivåerna demonstreras i figur 5 (Figur 5). I de två opererade grupperna noterades en samtidig viktnedgång på 33 % (mot 4,7 % för den medicinska gruppen). Vid ingreppet BPD-DS (bileopancreatisk divergering med duodenal switch) minskas matintaget genom att magsäcken görs om till en smal tub. Ingreppet har en andra verkningsmekanism då allt utom 2,5 m av tunntarmen kopplas bort från födopassagen vilket leder till minskat upptag av redan intagna näringsämnen (Figur 6). I Uppsala har vi sedan 2003 erbjudit BPD-DS-operation till patienter med BMI>50 och i en randomiserad studie funnit massiv viktnedgång (26 BMI-enheter på 2 år) samt en bättre glukoskontroll än på våra viktidentiska-GBP [4]. Detta är i helt linje med Mingrones arbete. Även i den andra NEJM-studien, Schauer et al [5], presenteras goda resultat på remission av diabetes med överviktskirurgi (GBP och gastric sleeve).

Långtidsresultaten efter överviktkirurgi är goda, med bestående viktnedgång efter 10 år (65 % förlust av den tidigare övervikten) och generellt nöjda patienter [6]. Den svenska SOS-studien har i flertal publikationer visat på både god långtidsremission och minskat nyinsjuknande i diabetes [7,8]. Sömnapné botas i princip hos alla opererade och många andra tillstånd (hyperlipidemi, infertilitet mm) förbättras dramatiskt. Viss viktåteruppgång sker med åren men resultaten hos GBP-opererade är avsevärt bättre än vid andra överviktsingrepp (förutom BPD-DS).

Risker
För att uppnå dessa vinster måste patienten vara beredd på att vissa operationsrisker kan finnas, till exempel månadslång sjukhusvistelse vid ett anastomosläckage, något som drabbar ca 1,5 % av alla opererade [1]. 30-dagarsmortaliteten i Sverige är dock låg, endast 0,05 %, vilket är densamma som vid gallkirurgi. På längre sikt föreligger en ca 5-procentig risk för slitsileus, vilket innebär inklämning av tunntarmsslyngor bakom den till magsäcken uppdragna tarmen. Detta uppstår då olika öppningar i mesenteriet vidgas när det intraabdominella fettet minskar kraftigt, trots att de förslutits i samband med primäringreppet. Merparten av de överviktsopererade drabbas dock inte av några komplikationer, utan beskriver att de fått ett nytt liv.

Hur ser framtiden ut?
Då alternativ, icke-kirurgisk behandling för patienter med sjuklig övervikt saknas bedömer jag att antalet GBP-operationer kommer att fortsätta att öka till ca 10 000 ingrepp/år. Den traditionella överviktskirurgin kommer också att gå mot en individualiserad, icke BMI-styrd behandling, där indikationen mer styrs av metabola faktorer. Vi kommer även att se en fokusering på metabol kirurgi hos patienter med lägre BMI (BMI 30-35). Inom detta segment prövas dessutom andra, icke-operativa behandlingsalternativ. Ett tänkbart alternativ kan vara den mjuka, långa plastslang (EndoBarrier) som fästs i pylorusregionen och därmed hindrar näringsupptag och sedvanlig födostimulering i duodenum och övre tunntarmen. Idén påminner om GBP-principen och man har påvisat 22,5 kilos viktnedgång när metoden prövades inför kommande överviktsoperation på patienter med ett medel-BMI på 48.9 [9].

I dagens läger anser jag att allt fler diabetiker borde erbjudas GBP. I en nylig svensk genomgång [10] uppger sig bara 5 % av alla patienter med typ 2-diabets och övervikt ha fått information kring överviktskirurgi. Oavsett patientens vikt känns kirurgisk terapi särskilt angeläget om den farmakologiska behandlingen eskalerar och metformin inte längre räcker till. GBP har förutsättningar för att bli ett mycket kostnadseffektivt och bra behandlingsalternativ till GLP1-analoger och DPP4-hämmare. Vi överviktskirurger ser fram emot ett ökat samarbete med Svensk Förening för Diabetologi.

Magnus Sundbom, Docent, överläkare
VO Kirurgi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Presentation vid SFD 8 november 2012

Figur 1: En kraftig ökning av antalet överviktsingrepp i Sverige har skett under den senaste 10-årsperioden. Data från det nationella kvalitetsregistret för överviktskirurgi (SOReg).

Figur 2: Vid gastric bypass kopplas magsäcken bort och maten leds direkt ned i tunntarmen. En GBP-opererad kan därmed endast äta mindre portioner.

Figur 3: MR-bilder på en GBP-patient före och 1, 6 och 12 månader efter operation, som demonstrerar den kraftiga minskningen av fett.

Figur 4: Av de drygt 22 000 patienterna i SOReg som genomgått operation på grund av sin övervikt hade 15-18 % diabetes före ingreppet. 65 % av dessa hade gått i remission vid 1-årskontrollen.

Figur 5: HbA1c-nivåer före och upp till 2 år efter randomisering till medicinsk behandling eller operation med gastric bypass (GBP) respektive bileopancreatisk divergering (BPD-DS). Figur från artikel 3.

Figur 6. Bileopancreatisk divergering med duodenal switch (BPD-DS). Magsäcken görs om till en smal tub och intagna näringsämnen kan endast tas upp i sista delen av tunntarmen. Detta leder till en viktnedgång på ca 25 BMI-enheter.

Referenser:
1. SOReg, Årsrapport 2011. http://www.ucr.uu.se/soreg/index.php/dokument/cat_view/58-dokument/57-arsrapporter.
2. NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med. 1991 Dec 15;115(12):956-61. Review.
3. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1577-85.
4. Hedberg J, Sundbom M. Superior weight loss and lower HbA1c 3 years after duodenal switch compared with Roux-en-Y gastric bypass--a randomized controlled trial. Surg Obes Relat Dis. 2012 May-Jun;8(3):338-43.
5. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76.
6. Edholm D, Svensson F, Näslund I et al. Long-term results 11 years after primary gastric bypass in 384 patients. Surg Obes Relat Dis. 2012 Mar 23. [Epub ahead of print].
7. Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704.
8. Romeo S, Maglio C, Burza MA et al. Cardiovascular events after bariatric surgery in obese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2613-7.
9. Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND et al. A multicenter, randomized efficacy study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner for presurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg. 2010 Feb;251(2):236-43.
10. http://www.swenurse.se/sektioner-och-natverk/svensk-forening-for-sjukskoterskor-i-diabetesvard/nyheter-och-press/nyheter/ny-patientundersokning/

|Upp|