Hur förändras HbA1c från barn till vuxen?

Presentationen är resultatet av ett pilotprojekt tillsammans med Soffia Gudbjörnsdottir, registerhållare för NDR, samt Isabelle Steineck, AT-läkare och förhoppningsvis blivande doktorand.

Genom åren har många studier inklusive DCCT visat att dålig metobol kontroll påtagligt ökar risken för senkomplikationer [1,2,3,4,5]. Detta är också välkänt i den kliniska vardagen där vi ser att patienter med höga HbA1c värden under längre tid i högre utsträckning drabbas av bl. a retinopati och albuminuri än de med låga värden.
I Sverige finns 2 nationella kvalitetsregister; ett för barn och ungdomar (SWEDIABKIDS) och ett för vuxna (NDR). SWEDIABKIDS (SWE) är sedan 2007 heltäckande och innefattar i princip alla barn och ungdomar som insjuknar i diabetes. Drygt 95 % har typ 1 diabetes. Projektet startades med syftet att undersöka om metabol kontroll, mätt via HbA1c, månad 3 -15 efter diagnos av typ 1 diabetes under barn- och ungdomsåren har betydelse för metabol kontroll och risken för senkomplikationer under de första åren som vuxen.
Genom att matcha de båda registren fann vi att 4854 patienter har överflyttats från SWE till NDR. Tabell 1 visar att absoluta majoriteten av dessa har typ 1 diabetes. Tabellen visar möjligen också att behandling av typ 2 diabetes är bättre inom vuxendiabetologin än på barnsidan, åtminstone med utgångspunkt från medel-HbA1c. Från 1543 patienter (31,8 %) har vi uppgift på HbA1c månad 3- 15 efter diagnosen. Att det inte är fler beror dels på att barnregistret, som nämnts ovan, inte var fullständigt från början, startade år 2000, och dels på att många ännu inte nått vuxen ålder.

Resultat
Ur hela materialet framkommer att kvinnor i genomsnitt ligger högre i medel-HbA1c än män och detta redan från debuten, figur 1. Ur tabell 2 framkommer att de patienter som legat med lågt HbA1c under barn-ungdomsåren i hög utsträckning fortsätter ligga lågt i tidig vuxenålder. Majoriteten av dem som ligger högt som vuxna har då i motsvarande grad haft högt medel värde som barn. Endast ett fåtal ha lyckats få lågt medelvärde i NDR (Tabell 2).
Studiepopulationen på 1543 individer delades in i tre grupper med utgångspunkt från medel-HbA1c 3- 15 månader efter diagnos (tabell 3). Gruppen som definierades ha god metabol kontroll under detta inledande år (≤ 50 mmol/mol) hade påtagligt lägre medel-HbA1c som unga vuxna jämfört med gruppen med definierad dålig metabol kontroll (≥ 70 mmol/mol); 61.1 mmol/mol vs 78.8 mmol/mol, p<0.001 (tabell 3). Andelen kvinnor var högst i gruppen med dålig metabol kontroll liksom andelen rökare. Vad gäller komplikationer så visar tabell 3 att andelen med retinopati, mikro- och makroalbuminuri också var signifikant högre i gruppen med högt HbA1c månad 3 – 15 efter diagnosen. Med utgångspunkt från det faktiska HbA1c värdet så var medel-HbA1c månad 3 – 15 efter diagnos 65 ± 17,5 mmol/mol hos de med makroalbuminuri och 53 ± 13.6 mmol/mol hos dem utan. Någon skillnad i kolesterolvärde, blodtryck eller BMI sågs inte mellan de tre grupperna.

Diskussion
Många studier har genom åren visat att intensiv diabetesbehandling med åtföljande god metabol kontroll fördröjer eller förhindrar utvecklandet av njur- och ögonskador [1-5]. Flera studier visar också att de första åren efter debuten är viktiga [6-11]. Dessa kliniskt viktiga resultat ligger i linje med resultaten från denna nationella och oselekterade populations studie.
En fråga som väcks av studien är varför god metabol kontroll så tidigt i sjukdomsförloppet är så starkt korrelerar både till god kontroll och också komplikationsrisk som ung vuxen. Det finns studier som visat att barn och ungdomar som lyckas bra med sin diabetesbehandling kommer från familjer med goda ekonomiska resurser, engagerade föräldrar och hög kunskapsnivå [7,8]. Sociala faktorer kan sålunda ha betydelse för behandlingsresultatet. En gemensam faktor för de diabetesteam som har bra medel-HbA1c för sina barn och ungdomar är att de sätter tydliga mål för behandlingen och att de startar med dessa mål redan vid debuten [9, SWEDIABKIDS IQ-projekt 1]. Det är därför möjligt att spekulera i att det kan vara svårt att motivera ett barn eller ungdom att senare följa strikt behandling om det kravet inte finns från början.
Kvinnor, både som barn och unga vuxna, verkar ha högre medel HbA1c redan från starten, genom barndomen och upp i vuxenåldern även om skillnaden minskar med tiden gentemot männen. Vi har i den här studien inte undersökt detta närmare men det är något som borde bli gjort.

Sammanfattningsvis fann vi ett tydligt samband mellan medel-HbA1c månad 3 – 15 efter diagnosen av typ 1 diabetes i barn- och ungdomsåren inte bara med metabol kontroll utan också med risken för senkomplikationer i ung vuxenålder. I Sverige har vi stora skillnader i medel-HbA1c mellan landets barnkliniker och genom att arbeta med registerdata är det förhoppningsvis möjligt att identifiera faktorer som förbättrar tidig metabol kontroll. Det är också viktigt att diabetesteamen inom pediatriken själva undersöker dessa samband. En utjämning av skillnaderna i medel-HbA1c är också nödvändig så att behandlingen blir likvärdig mellan landets barndiabetesteam.

Ulf Samuelsson, docent
Linköpings Universitetssjukhus
registerhållare SWEDIABKIDS

Referenser
1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86.
2. Olsen, BS, Sjølieb AK, Hougaardc P, Johannesend J, Marinellia K, Jacobsene BB, Mortensena HB, The significance of prepubertal duration of the development of retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes.
3. Nordwall M, Arnqvist HJ, Bojestig M, Ludvigsson J. Good glycemic control remains crucial in preventing of late diabetes complications –the Linkoping Diabetes Complications Study. Pediatr Diabetes. 2009 May;10(3):168-76.
4. Nordwall M, Hyllienmark L, Ludvigsson J. Early diabetic complications in a population of young patients with type 1 diabetes mellitus despite intensive treatment. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006 Jan;19(1):45-54.
5. Shalitin S, Phillip M, Which factors predict glycemic control in children diagnosed with type 1 diabetes before 6, 5 years of age? Acta Diabetol 2011. Published online 25 august 2011
6. Viswanathan V, Sneeringer MR, Miller A. The utility of hemoglobin A1c at diagnosis for prediction of future glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2011; 92:65-68
7. Quality of life, psychological adjustment and metabolic control in youths with type 1 diabetes: a study with self- and parent-report questionnaires. Pediatr Diabetes. 2008 Oct;9(5):496-503
8. Wysocki T, Lochrie A, Antal H, Buckloh LM. Youth and parent knowledge and communication about major complications of type 1 diabetes: associations with diabetes outcomes. Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1701-5.
9. Hanberger L, Samuelsson U, Berterö C, Ludvigsson J. The influence of structure, process, and policy on HbA(1c) levels in treatment of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2012; 96: 331-338.
10. Nathan, D.M., H. Turgeon, and S. Regan, Relationship between glycated haemoglobin levels and mean glucose levels over time. Diabetologia, 2007. 50(11): p. 2239-44.
11. Svensson, M., J.W. Eriksson, and G. Dahlquist, Early glycemic control, age at onset, and development of microvascular complications in childhood-onset type 1 diabetes: a population-based study in northern Sweden. Diabetes Care, 2004. 27(4): p. 955-62.

|Upp|