============================================
Diabetologiskt Nyhetsbrev Nr 2 Februari 2000
============================================

Bästa Medlem !

Bäste medlem i Svensk Förening i Diabetologi (SFD)!

I många sammanhang ställs idag krav på redovisning av diabetesvårdens kvalitet och diskussion förs vilka kvalitetsindikatorer som skall användas och hur dessa skall definieras. Styrelsen i SFD har därför arbetat fram ett förslag till policydokument och vi är tacksamma för alla kommentarer och förslag till förändringar/förbättringar.

Nationella Diabetesregistret är en stor framgång vad gäller medicinklinikerna medan primärvårdens deltagande varit så pass svalt att anslagsgivande myndighet - Socialstyrelsen - ställt sig tveksam till fortsatt stöd. Vi har därför under sista året diskuterat med primärvårdens representanter att ändra några frågor i registerblanketten och föra in mer av processfrågor i stället för resultatfrågor för att göra registreringen mer attraktiv.
    Vi kommer även att bredda registerledningen så att vi får tre registerdelar - medicin, primärvård, barn - med uppgift att marknadsföra registret inom sin nivå och vara kontaktperson och "eldsjäl" med ökad vikänsla som följd. Nationella Diabetesregistret i Sverige är faktiskt världens största kvalitetsregister med ca 45.000 registrerade patienter vid senaste registreringen. Deltagande patlienter och vårdnadsgivare kan vara stolta över hittils gjorda insatser. Vi är angelägna om att alla tycker till beträffande förelagna förändringar.
Kom med Dina synpunkter!

Diabetesvårdens dimensionering beträffande antal medarbetare i diabetesteamet är en annan fråga som stötts och blötts under senare tid. Vi är tacksamma för synpunkter även på denna del av bifogat dokument som är tänkt som riktmärke för teamen.

Med vänlig hälsning
Göran Blohmé Ordf SFD
per mail ger Du enklast Dina kommentarer:
Goran.Blohme@sos.sll.se

1. KVALITETSDOKUMENT- Utkast 000215 G.B.
Svensk Förening för Diabetologi Inledning
Diabetes är en mycket vanlig kronisk sjukdom i Sverige och har genom sin komplikationsbild betydande inverkan på individens liv, hälsa och livskvalitet samt ställer krav på samhällets ekonomiska resurser och organisatorisk förmåga. Individer med diabetes handläggas inom de flesta specialiteter inom sjukvården från primärvård till högspecialicerad sjukhusvård och den enskilde diabetikern vandrar inte sällan mellan vårdformerna då sjukdomen engagerar många organsystem.
    Den totala belastningen på samhällsresurserna är svårbedömbar då kostnaderna för diabetesvården faller inom många budgetar. Det är fr.a. sjukdomens komplikationer som kostar inte minst inom hjärta - kärlområdet. Var 3-4:de hjärtinfarkt och by - passkirurgiskt ingrepp drabbar en diabetiker och var 3-4:de patient som tas i aktiv uremivård är diabetiker.

En samlad bedömning ger vid handen att diabetessjukdomen tar 10-15 % av de direkta sjukvårdskostnaderna och att de indirekta kostnaderna ligger i samma storleksordning. Hälso - och Sjukvårdslagen liksom Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes mellitus ställer krav på god och lika vård oberoende av bostadsort och vårdnivå. Sverige har även förpliktigat sig att arbeta efter S:t Vincent deklarationens målsättningar där de preventiva insatserna tillmäts särskild betydelse. Mätning av vårdkvalitet liksom enkätundersökningar om hur individer med diabetes upplever vården visar på betydande brister och att stora skillnader inom landet föreligger.

För att förbättra vården för diabetiker och göra den mer jämlik har Socialdepartementet i Dagmarförhandlingar med Landstingsförbundet kommit överens om att skapa Nationella riktlinjer för vård och behandling av diabetes mellitus vilka utarbetats av Socialstyrelsen i samråd med professionen och Svenska Diabetesförbundet.

Landstingsnivå
De nationella riklinjerna ställer krav på de enskilda landstingen att skapa vårdprogram för diabetesvården samt ge vården en ändamålsenlig struktur med tillräckliga resurser samt sörja för att vårdpersonalen har erforderlig kompetens. Landstingen har även det övergripande ansvaret för att IT - lösningar skapas för kvalitetsdokumentation och ut - datarutiner som gör att kvalitetsarbetet stimuleras och upplevs som positivt.

Utveckling av diabetesvården måste ske i samverkan mellan primärvård och specialistvård med stort inflytande av patientorganisationen. Detta kan ske i form av ett Diabetesråd som fått de olika intressenternas uppdrag att följa och utveckla vården. Diabetesrådet har även i uppgift att följa för diabetesvården specifika kvalitetsindikatorer samt medverka i tolkningen av dessa.

Vård i samverkan kräver väl etablerade vårdkedjor för utveckling av rutiner och utbyte av erfarenheter. Ansvar för utveckling, kvalitetsdokumentation samt utbildning bör delegeras till speciell diabetesansvarig läkare (DAL) och sjuksköterska (DAS) vid varje vårdenhet som har ansvar för vård av diabetiker, en vård som skall bedrivas i team. Denna landstingets struktur för diabetesvården skall hållas levande genom regelbundna fortbildningsaktiviteter.

Vårdcentral/kliniknivå
Diabetesvården bör ha en fast struktur med diabetesteam bestående av läkare, diabetessköterska, dietist, fotvårdsspecialist och kurator. Vid sjukhus och större vårdcentraler med ortopedkonsult bör regelbundna multidiciplinära fotronder hållas tillsammans med ortopedtekniker. Utvecklad vårdkedja gentemot sjukgymnastisk behandling bör etableras. Dimensionering av diabetesteamets olika delar är beroende av upptagningsområde, diabetesförekomst samt lokala överenskommelser mellan primärvård och sjukhusanknuten specialistvård beträffande nivåstrukturering.

    Vården bör bedrivas med hjälp av lokala handlingsprogram som beskriver diabetespopulationens mångfacetterade behandlings- och komplikationsproblematik sedd ur det lokala perspektivet. Diabetesansvarig läkare (DAL) och diabetesansvarig sjuksköterska (DAS) svarar lokalt för att strukturen är ändamålsenlig genom feed-back till ledningen samt att processen i vården är optimerad.

Diabetesbehandling är normalt en mycket långsiktig överenskommelse mellan patient och vårdteam som kan sträcka sig över decennier. God patient - läkar/diabetessköterskekontinuitet skall eftersträvas. Vården skall vara tillgänglig med klara regler för hur tidbokning och telefonkontakt skall etableras. Patientens medverkan är väsentlig för lyckat behandlingsresultat. Patientundervisning intar därför en central position inom diabetesvården vilken kan bedrivas individuellt eller i grupp och på sjukhus som dagvård. Den individuella vårdöverenskommelsen är ett pedagogiskt instrument som kan stärka patientens motivation till egenvård. Vårdens resultat följs upp genom mätning och redovisning av specifika kvalitetsindikatorer inom ramen för IT-baserad journaldokumentation.

Professionell nivå
Teamets medlemmar skall ges möjlighet till fortlöpande vidareutbildning inom diabetologi samt stimuleras att medverka i utvecklingsprojekt. Kvalitetsutveckling skall stimuleras genom värdering av eget patientmaterial samt deltagande i audit/FQ-grupp eller motsvarande.

Kvalitetsindikatorer
A. Struktur
1. Finns DAL och DAS utsedda på mottagning/vårdcentral
2. Finns diabetesteam med läkare, diabetessköterska, dietist, fotvårdsspecialist och kurator
3. Finns lokalt handlingsprogram

B. Process
1. Erbjuds patienten undervisning i grupp eller i form av dagvård
2. Görs regelbunden screening av U - albumin, lipidstatus, kroppsvikt och blodtryck
3. Upprättas individuell vårdöverenskommelse och sätts individuella mål för HbA1c och blodtryck
4. Finns upparbetade rutiner för ögonbottenscreening
5. Görs regelbunden fotundersökning
6. Deltager mottagningen i Nationella Diabetesregistret

C. Resultat
Definitioner och mål
Individuella mål skall fastställas och dokumenteras. Regelbunden mätning av måluppfyllnad - individuellt resp nationellt - möjliggör kvalitetsutveckling genom fokusering på problemområden.

Kvaliteten kan mätas i tre steg:
1. Har observationen gjorts enligt vårdplan?
2. Har åtgärd vidtagits med anledning av mätvärdet?
3. Har målet nåtts - individuellt respektive nationellt?

Nationella Mål
HbA1c var 3-4 månad Mono S metod: mindre än 6.5 % metod säkrad via EQUALIS

Hypoglykemifrekvens (hjälp av annan): ingen senaste året

U - albumin natturin minst varje år: mindre än 20 ug/min
* mikroalbuminuri(incipient nefropati)= 20-200 ug/min, 2 av 3 prov sparad natturin = 30-300 mg/L, 2 av 3 prov kastad morgonurin
* manifest nefropati = över 200 ug/min resp 300 mg/L eller förhöjt kreatinin incipient nefropati föreligger även om U - albuminutsöndringen normaliserats med antihypertensiv behandling; manifest nefropati föreligger även om U - albuminutsöndringen sjunkit under diagnostisk nivå med behandling

S - kolesterol minst vart annat år: mindre än 5.0 mmol/L LDL-kolesterol minst vart annat år: mindre än 3.0 mmol/L Ges lipidsänkande läkemedelsbehandling

Längd utan skor
Kroppsvikt utan ytterplagg, kavaj, skor: varje besök BMI vikt/längd2: kvinna: 19 - 24; man: 20 - 25

Blodtryck ligg eller sitt 2 min vila minst varje år: 140/85 vid nefropati: 30/80 Ges antihypertensiv läkemedelsbehandling

Ögonbottenfotografering med retinopatigradering: minst vart annat år normalt nonprofierativ = lätt/måttlig nonproliferativ preproliferativ = svår nonproliferativ proliferativ behandlingskrävande makulopati Har patienten genomgått laserbehandling behåller hon/han sin grad även om tillståndet återgått till lägre grad. Visus mätt i samband med foto och med bästa korrektion: minst vart annat år

Fotundersökning med riskgruppsgradering: minst varje år riskgrupp 1 (låg risk) = frisk diabetesfot riskgrupp 2 (medelhög risk) = perifer neuropati riskgrupp 3 (hög risk) = nedsatt cirk, sårproblematik, tidigare amp, osteopati

Amputation ovan fotled:
ej utförd
ej utförd
ensidig
dubbelsidig

Ischemisk hjärtsjukdom utvärdering av förekomst varje år ingen känd angina pectoris/hjärtsvikt farmakologiskt behandlad angina pectoris kirurgiskt behandlad/PTCA hjärtinfarkt med eller utan kirurgi/PTCA

Cerebrovaskulär sjukdom utvärdering av förekomst varje år ingen känd
TIA
Stroke
Rökning en cig/dag eller mera eller pipa eller slut inom 3 mån; rökfrihet
Snus; regelbundet nyttjande
snusfrihet

Diabetesundervisning - i grupp/dagvård minst vart annat år
____________

2. Nationella Diabetes Registret Utkast 000215 G.B.

Förslag till förändringar av blanketten för 2001 d.v.s. kalenderår 2000. Målsättningen är att föra in ett antal processmått istället för resultatmått.

PKT 14. Ögonbottenundersökning (senaste 2 kalenderåren) ja , nej, vet ej (ögonfoto eller inspektion av ögonspecialist)

PKT 15. Fotundersökning (senaste kalenderåret) ja, nej, vet ej (värdering avseende neuropati, sår, behov av hjälpmedel)

PKT 16. Amputation ovan fotled (alla år) ja, nej, vet ej (diabetesassocierad)

PKT 17. Diabetesundervisning (senaste 2 kalenderåren) ja, nej, vet ej (gruppundervisning/dagvård )

PKT 18. Rökning - som det står Således en punkt mindre - totalt 18.

PKT 12. Får ett tillägg i analogi med pkt 13: även tidigare mikroalbuminuri som normaliserats genom farmakologisk behandling.

PKT 13. Ges lydelsen: Manifest njursjukdom. Vi tar även bort begreppet pos Alb-x då vi förutsätter att alla nu infört kvantitativ/semikvantitativ mätning av alb.utsöndringen. Vi får då inom parentes följande lydelse: U - alb mer än 200 ug/min eller mer än 300 mg/L eller bestående kreatininstegring; även tidigare förhöjda värden som minskat/normaliserats med farmakologisk behandling.

PKT 10. Får bydelsen inom parentes: inkluderar även farmakologisk behandling av albuminuri.

PKT 11. Får lydelsen: Lipidsänkande läkemedelsbehandling

Titta på den tidigare blankett och tyck till!
Göran Blohmé, ordf Svensk Förening för Diabetologi
Goran.Blohme@sos.sll.se

_____

3. Ledtal för diabetesvården - Utkast för diskussion 2000 02 15. Beräkning av behov av vårdare i diabetesvården

Ett år har 250 arbetsdagar. 30 dagars semester, 2 veckors genomsnittlig sjukfrånvaro/vård av barn och 7 dagars vidareutbildning utan ersättare ger 200 effektiva arbetsdagar.

* En diabetessköterska ägnar ca 50% av sin tid åt planerade patientbesök och resten åt utbildningsinsatser, samverkan med distriktssköterskor, kommunsköterskor, fotterapeuter, dietister, kuratorer, läkare samt vårddokumentation, administration och oplanerad verksamhet i form av akutbesök, telefonsamtal, stöd åt anhöriga m.m. På 4 timmar kan man ha 8 planerade patientbesök per dag. Således 1600 patientbesök per år på en diabetessköterskemottagning i primärvården.

En diabetespatient behöver 2-4 återbesök per år hos diabetessköterska efter det första året då betydligt intensivare kontakter behövs för inställning av lämplig behandling. I genomsnitt får man räkna med 3-4 sköterskebesök per år beroende på vilken ålderssammansättning och vårdtyngd man har i diabetespopulationen. Vårdcentraler med hög andel diabetiker har ofta gamla och vårdkrävande patienter, medan vårdcentraler med låg andel diabetiker ofta har yngre mindre komplikationstyngda patienter.

För att uppfylla Socialstyrelsens rekommendationer för vård och behandling av patienter med diabetes bör man således tillse att det i primärvården finns åtminstone en heltidsanställd utbildad diabetessjuksköterska per 400 - 500 patienter.

Diabetessjuksköterskor som arbetar inom specialistsjukvården har ett betydligt större ansvar vad gäller utbildning, samordning och övergripande organisatoriskt ansvar för patienter inneliggande på specialistvårdsavdelningarna, för övrig sjukvårdspersonals vidareutveckling och för samarbetet med läkare och diabetessjuksköterskor i primärvården.
Endast ca 40% av specialistmottagningens diabetessjukskötersketid kan utnyttjas för patientmottagningsarbete. Vid specialistmottagning bör man således ha en heltidsanställd utbildad diabetessjuksköterska per 300-400 patienter.

* En fotterapeut i primärvården ägnar ca 75% av sin tid åt planerade patientbesök och resten åt utbildningsinsatser, samverkan med distriktssköterskor, kommunsköterskor, diabetessköterskor, ortopedtekniker, läkare. Vårddokumentation, administration och oplanerad verksamhet i form av akutbesök, telefonsamtal m.m. fyller resten av arbetstiden. 50% av patienterna på en fotmottagning i primärvården har diabetes. Resten har reumatism och andra fotdeformiteter. På 6 timmar kan man ha 6 planerade patientbesök. Således 1200 patientbesök varav 600 diabetespatientbesök per år på en fotmottagning i primärvården.

En diabetespatient utan fotkomplikationer bör erbjudas 1 fotterapeutkontakt var 2-3:e år för kontroll och prevention. 10% av diabetespatienterna har fotproblem som behöver regelbunden tillsyn och behandling av en fotterapeut. Dessa patienter kan behöva behandling 1-3 ggr per månad. 1000 diabetespatienter genererar således ett behov av 300-500 kontroller och 1000-3000 behandlingsbesök.

För vård och behandling av patienter med diabetes bör man således tillse att det finns åtminstone en heltidsanställd utbildad fotterapeut per 300-400 patienter med diabetes. Fotvårdare på specialistklinik har 50% av arbetstiden med patientbesök, övrig del av tiden undevisning m.m.

* En dietist i primärvården ägnar ca 75% av sin tid åt planerade patientbesök och resten åt utbildningsinsatser, samverkan med distriktssköterskor, kommunsköterskor, diabetessköterskor, läkare. Vårddokumentation, administration och oplanerad verksamhet i form av anhörigsamtal, telefonsamtal m.m. fyller resten av arbetstiden. 50% av fotterapeutens patienter har diabetes. På 6 timmar kan man ha 6 planerade patientbesök. Således 1200 patientbesök per år varav 600 diabetespatientbesök på en dietistmottagning i primärvården.

Diabetespatienter bör erbjudas 1 dietistkontakt var 3-4:e år. 10% av diabetespatienterna har ätstörningar som behöver regelbunden tillsyn och behandling av en dietist. Dessa patienter kan behöva kontakt och stöd var månad. 1000 diabetespatienter genererar således ett behov av 250-300 kontroller och 1200 behandlingsbesök.

En dietist i specialistsjukvården har större andel undervisning, men har färre fasta patientkontakter om primärvårdens dietistfunktion fungerar tillfredsställande. För vård och behandling av patienter med diabetes bör man således tillse att det finns åtminstone en heltidsanställd utbildad dietist per 400 patienter med diabetes.

Göran Blohmé
Goran.Blohme@sos.sll.se
Ordf SFD
___

Svensk Förening för Diabetologi (SFD) har nu 2.500 medlemmar och 100.000 besök per månad på www.diabetolognytt.com Tidningen Diabetolognytt
www.sdn.nu Svenskt Diabetologiskt Nätverk

______________________________________

Nyhetsbrevet ges ut på 100% återanvändningsbara elektroner. Ett deltagande i DiabetologNytts e-postlista innebär att Du får emailat väsentliga uppdateringar.
Vill Du rekrytera nya kollegor till e-postlistan? Låt dem eller Du själv fylla i namn/epostadress på epostlistan med www-adress http://www.diabetolognytt.com/MailList// - och klicka därefter på "anslut mig".

Om Du vill bli bortplockad från e-postlistan, gå in på samma www adress, skriv Ditt namn/e-postadress och klicka sedan på "plocka bort mig" http://www.diabetolognytt.com/MailList/


Välkommen till SDN!
http://www.sdn.nu

Välkommen till Dagens Diabetes med daglig uppdatering http://www.diabetolognytt.com/update/index.html