Barn- och ungdomsdiabetes.
Sture Sjöblad (red).
Studentlitteratur. 1996.

Recension.
När det första vårdprogrammet för barn- och ungdomsdiabetes kom 1982, SPRI-rapport 104, var det en välbehövlig lärobok i barndiabetes med viktiga och skolbildande kravformuleringar. Barndiabetesvården var då under en stark utveckling med diabetessköterskor och dietister på allt fler länssjukhus och ambulant blodsockermätning på väg in. De sista "frikostföreträdarna" var på väg ut. Lovisa-St Görans gruppen med bland annat Yngve Larsson och efterförljaren Johnny Ludvigsson vann gehör ute i landet. Deras huvudbudskap var att metabol kontroll lönade sig och skulle eftersträvas.

När nu ett nytt vårdprogram kommer är situationen annorlunda. Barndiabetologin har en välfungerande landsvid arbetsgrupp inom Barnläkarföreningen med samboförhållande till barnendokrinologin. Kvalitetssäkringsarbete under Måna Wallensteens ledning visar att många strukturmål från 1982 är uppnådda.

De stora nyheterna inom barndiabetologin de sista 15 åren är att blodsockermätningar och 4-dos insulinregim med pennor har blivit standard, lispro-analogen Humalog kommit ut, HbA_1c mätningarna har blivit säkrare och kvalitetssäkrade genom EQUALIS. Kunskaperna om sjukdomens etiologi har blivit detaljrikare - utan att vara förlösande. Sambandet mellan IGF1-brist, förhöjda GH värden och insulinresistens under puberteten har visats. Ett flertal studier som DCCT studien och många andra studier har visat värdet av långtidskontroll av blodsockret och besannat budskapet från det första vårdprogrammet: metabol kontroll är en vinnare. St Vincentdeklarationen har satt sina standards. Socialstyrelsen har just kommit ut med nationella riktlinjer för diabetesvård. Bra svensk litteratur inom barnendokrinologin har kommit på senare år: Utöver den svenska läroboken, Diabetes på Almqvist-Wiksell förlag 1992, har Svenska Diabetesförbundet givit ut moderniserade kostråd för barn, engagerade barnläkare har skrivit ett flertal instruktionsböcker, som vänder sig till patientfamiljer, som drabbats av diabetes. Ett verkligt mästerverk har skrivits 1995 av Ragnar Hanås, i boken "Barn- och ungdomsdiabetes. Hur du blir expert på din diabetes" ISBN-91-630-3198. Stor text, massor av bilder, strålande typografi, koncentrerad personlig framställning. tydligt språk, högaktualiserat innehåll utmärker denna bok. Dagens vårdprogram har alltså ett helt annat och mycket mer konkurrensutsatt läge! Aktuell bok har 28 kapitel och ungefär lika många författare. Många kapitel är de gamla från 1982 med viss upputsning. Varje författare har fått skriva sin uppsats sannolikt ganska ostört. De blir därför mycket olika i sina intryck med viss svårbegriplighet för genetikkapitlet till ofullständighet för tandkapitlet. Varje kapitel bär en personlig prägel. Det är synd att inte författarnas namn angivits. Den gamla redaktionella strukturen med bakgrund och rekommendation har inte fullföljts konsekvent i de nya kapitlen. Upprepningar tynger boken i onödan, ja till och med förvirrar. Vissa upprepningar är inte enhetliga. Detta gäller rekommendationerna om mikroalbuminurikontroll, sid 103 säger 2 gg/år och sid 154 minst 1 gång/år, liksom vad som är acceptabel blodtrycksnivå: 95:e percentilen på sid 104 och 90:e percentilen på sid 152.

Litet här och där finns de viktigaste studierna refererade, men litet rapsodiskt och ofullständigt. De enda bilder som visas i vårdprogrammet är de som visar sprutuppdragning och stickställen i kapitlet om insulinbehandling. Att insulintillverkarna tillhandhåller 40 E/ml insulin och att spädning av insulin inte behöver utföras då svagare insulin skall användas, kunde ha påpekats. Många små barn i remission har stor glädje av 40 E/ml insulin. Att den subkutana membranförsedda katetern, så kallad mjuk knapp, heter Insuflon, kunde ha nämnts. I insulinkapitlet namnges Humalog utan närmare beskrivning, tyvärr. Begreppet insulinresistens nämns som en exklusivitet i samma kapitel. En verklig nyhet i boken är referatet av de nya bestämmelserna för körkort från 1996. Tyvärr medföljer inte den behövliga tolkningen av dessa otydligt formulerade regler. Ett vårdprogram utan ett ordentligt metabolkapitel haltar. HbA_1c som är ett så viktigt mått på graden av metabol kontroll, kunde fått mer beskrivning. Varför inte en diskussion om det siffermässiga sambandet mellan HbA_1c och medelblodsocker, ett alldagligt spörsmål på diabetesmottagningen liksom njurtröskelbegreppet. Det mesta som står i programmet är väl dokumenterat och kraven är okontroversiella. Det är visserligen sant, att den farmakologiska halveringstiden för insulin ligger under 5 min, men det förtjänar att nämnas att den blodsockersänkande effekten har ett mycket lugnare tempo med timslång effekt av en iv dos.

Vi går mot nya tider, när det gäller diabetes och omvärlden. Patienterna på våra mottagningar redovisar ofta spännande internetkontakter. Diabetes på internet hade varit värt en kommentar. Ja, snart är väl detta vårdprogram på väg ut på internet? Varför inte?

Programmet kan visserligen kritiseras för detaljer, men som helhet skäms det inte för sig. Det är mycket fylligt och det mesta finns ju där. Tack författarna till diabeteskoma-behandlingen för den utmärkta tabellen, som är klar och lättöverskådlig och verkar mycket användbar. Tack för känsligt skrivet kapitel om de psykologiska aspekterna, vettigt om hypoglykemi. Graviditetskapitlet är också bra. Bra är också litteraturangivelserna i slutet av boken, även om jag saknar listan över aktuella instuktionsböcker för patienterna. Sakregistret i slutet av boken är som alltid viktigt, och vad jag kan se väl genomarbetat.

Så tack alla engagerade författare och välkommen åter om några år för utvecklinge går fort.!

Stefan Aronsson
Barn- och ungdomsmedicinska kliniken
Länssjukhuset Halmstad.