ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI

I. Övergripande målbeskrivning

Profil och verksamhetsfält
Specialiteten endokrinologi och diabetologi är den del inom invärtesmedicinen som omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter ifråga om handläggning av vuxenålderns samt adolescensens rubbningar i endokrina körtlar, hormoners verkan och deras metabola följder, samt andra metabola rubbningar. Diabetes mellitus utgör den vanligaste endokrina rubbningen. Eftersom hormoner påverkar alla organsystem i kroppen bör specialisten inom ämnesområdet ha stor erfarenhet inom internmedicin. Specialisten koordinerar ofta vården av en patient där ett multidisciplinärt tillvägagångssätt är nödvändigt. Exempel på detta är skötseln av diabetes mellitus tillsammans med ögon-, njur-, neurolog-, ortoped-, gynekolog-, infektionsspecialist och dietist med flera, samt handläggande av maligna och benigna endokrina tumörer tillsammans med radiolog-, kirurg-, onkolog-, ögon-, patologspecialist med flera.

Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
De endokrina sjukdomarnas, främst diabetes mellitus, inverkan på de sociala villkoren förutsätter ingående kompetens att meddela rådgivning, exempelvis i samband med yrkesval och graviditet. Specialisten har en viktig roll i vårdkedjan från primärvården till den högspecialiserade vården. I samverkan med primärvården skall specialisten delta i primär och sekundär prevention av endokrina sjukdomar, främst diabetes mellitus.

Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt
Specialisten i endokrinologi och diabetologi skall

• självständigt kunna handlägga de vanligaste sjukdomstillstånden inom invärtesmedicin med speciell inriktning mot akutmedicin

• självständigt kunna handlägga sjukdomar inom ämnesområdet endokrinologi, såsom sjukdomar i tyreoidea, paratyreoidea, binjurar, gonader, hypofys, samt sjukdomstillstånd såsom hyperkalcemi, osteopeni och andra metabola skelettsjukdomar, fetma och nutritionsrubbningar, vissa gastrointestinala hormonproducerande tumörer och porfyrisjukdomar

• självständigt kunna handlägga sjukdomar inom ämnesområdet diabetologi, såsom diabetes mellitus typ 1 och 2, graviditetsdiabetes, sekundär diabetes samt dess akut- och sen-komplikationer

• ha god kännedom om handläggning av mindre vanliga komplikationer till tyreoideasjukdomar, avancerad diagnostik och behandling av sjukdomar i binjurar, hypofys och gonader, adolescensens endokrinologi, störningar i sexualfunktionen, vissa kromosomrubbningar, organisation av diabetesvård, socialmedicinska konsekvenser av diabetes, svårbehandlade former av diabetes

• ha teoretisk kännedom om genetisk och molekylärbiologisk bakgrund till endokrina sjukdomar och diabetes mellitus, mindre vanliga endokrina sjukdomstillstånd, intermediärmetabolism av betydelse för diabetes, andra specialiteters behandlingsmetoder vid diabeteskomplikationer, t ex laserbehandling av retinopati, aktiv uremivård

Under specialiseringstjänstgöringen skall den blivande specialisten vidare

• träna sin förmåga att fatta självständiga och välgrundade beslut i frågor av medicinsk-etisk natur

  deg. förvärva kunskaper om övergripande sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar

• beredas tillfälle att delta i klinikens verksamhetsplanering och ekonomiuppföljning samt i arbete med produktionskontroll och kvalitetsutveckling

  deg. förvärva kunskaper och insikter i läkarens arbetsledarroll

• uppmuntras att ta del i forsknings- och utvecklingsarbete samt utveckla sin förmåga att kritiskt granska resultaten av olika metoder och tekniker

• fördjupa sina kunskaper om möjligheterna att förebygga sjukdom och skada, samt delta i individuellt och generellt förebyggande arbete

• träna sin pedagogiska förmåga genom att delta i undervisning och handledning av olika personalkategorier

Gemensam kunskapsbas
De invärtesmedicinska specialiteterna har en gemensam kunskapsbas. Detta innebär att vissa kunskaper och färdigheter måste innehas av samtliga specialister inom gruppen (se preciserade delmål). Diagnostik och behandling av hjärtsjukdomar utgör en viktig del av denna bas.

Till den gemensamma kunskapsbasen hör också ett antal metoder och tekniker som används mer allmänt och som alla måste behärska. Varje invärtesmedicinsk specialist måste t ex självständigt kunna utföra ven-, artär- och lumbalpunktion. Det är också nödvändigt att specialisten kan göra pleuratappning, registrera EKG samt utföra orotrakeal intubation och defibrillering. Specialisten måste vidare på egen hand kunna tolka och bedöma EKG, spirometri och arbetsprov.

Samtliga invärtesmedicinska specialister måste också ha förmågan att kunna riskvärdera olika medicinska undersökningsmetoder såsom röntgen, angiografier och isotopundersökningar. De måste vidare ha god kännedom om olika läkemedel, med deras effekter och biverkningar, samt ha kunskap om adekvata vårdnivåer för internmedicinska patienter.

Teoretisk utbildning
Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas, likaså skall deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser, konferenser etc ingå. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planlägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen samt ge kunskaper och färdigheter, som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen.

Kvalitetssäkring
Målbeskrivningen skall tjäna som vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom ämnesområdet. Den skall vidare utgöra grunden för ett individuellt tjänstgöringsprogram, som skall utformas i samråd mellan ST-läkare och handledare så snart som möjligt efter anställningen.

Specialiseringstjänstgöringen skall ske under handledning och det är verksamhetschefens och handledarens ansvar att tillsammans med ST-läkaren planera tjänstgöring och utbildning så att specialistkompetens uppnås inom den tid som anges i författningen. Det är också verksamhetschefens ansvar att tillse att ST-läkaren erhåller den sidoutbildning som målbeskrivningen föreskriver och att kompletterande utbildning/tjänstgöring tillhandahålls i de fall kunskapsbehovet inte kan tillgodoses inom den ordinarie verksamheten. Handledaren skall tillse att sidoutbildningen utformas så att målbeskrivningens krav tillgodoses och att god och regelbunden kontakt etableras med sidoutbildande enheters handledare och med eventuell studierektor.

ST-läkarens kompetensutveckling skall fortlöpande kontrolleras och stämmas av gentemot det individuella tjänstgöringsprogrammet; en lämplig form för detta är regelbundna utvecklingssamtal.

---

II. Preciserade delmål

Gemensamt för de invärtesmedicinska specialiteterna
Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra

• Hjärtsjukdomar
  • hjärt-lungräddning (HLR)
  • hjärtinfarkt
  • arytmier
  • hjärtinsufficiens
  • symtomatisk behandling och utredning av koronar kärlsjukdom

• Kärlsjukdomar
  • ventrombos
  • lungemboli
  • akuta cerebrovaskulära tillstånd
  • akuta inflammatoriska kärlsjukdomar
  • perifer arteriell insufficiens
  • hypertoni
  • venös insufficiens

• Endokrina och metaboliska sjukdomar
  • hyper- och hypoglykemi
  • hyper- och hypotyreos
  • hypo- och hyperkalcemi
  • diabetes mellitus typ 1 och 2

• Mag-tarmkanalens sjukdomar
  • diarré/obstipation
  • funktionella mag-tarmrubbningar
  • underhållsbehandling av inflammatorisk tarmsjukdom
  • ikterusutredning

• Infektionssjukdomar
  • högfebrila tillstånd
  • septikemi
  • meningit
  • urinvägsinfektioner
  • pneumoni
  • kroniska och recidiverande urinvägsinfektioner

• Neurologiska sjukdomar
  • kramptillstånd
  • huvudvärk
  • medvetslöshet
  • yrsel

• Förgiftningar/olyckor
  • kemiska förgiftningar inkl läkemedel

• Blodsjukdomar
  • anemiutredning

• Lungsjukdomar
  • asthma bronchiale
  • respiratorisk insufficiens
  • obstruktiv lungsjukdom
  • kronisk bronkit

• Njursjukdomar
  • anuri och akut njurinsufficiens
  • hematuri
  • proteinuri

• Maligna sjukdomar
  • diagnostik av tumörsjukdomar

• Reumatiska sjukdomar
  • akuta och kroniska mono/polyartriter
  • reumatiska systemsjukdomar

Inom specialiteten endokrinologi och diabetologi
A. Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra

• Endokrinologi
  • tyreoideasjukdomar

  • diagnostik, initial terapi samt val av definitiv terapi vid tyreotoxikos såsom diffus toxisk struma, nodös och multinodös toxisk struma, toxisk fas av tyreoidit, samt vid lindrig endokrin oftalmopati

  • diagnostik och terapi vid hypotyreos såsom kronisk och subakut tyreoidit.

  • diagnostik, terapi och uppföljning av gravida patienter med thyreoideasjukdom

  • diagnostik och primär handläggning av diffus respektive nodös struma och utredning av tumörer i tyreoidea

  • fullständig handläggning av hyper- och hypoparatyreoidism samt andra orsaker till rubbning i kalciumhomeostasen, inklusive svår hyperkalcemi

  • fullständig handläggning av osteoporos och metaboliska skelettsjukdomar såsom osteomalaci

  • diagnostik och primär handläggning av sjukdomar i binjuremärg och bark, såsom feokromocytom, hypercortisolism, hyperaldosteronism, binjurebarkinsufficiens och steroidsyntesdefekter

  • diagnostik och primär handläggning av sjukdomar i hypofysens framlob såsom endokrint inaktiva tumörer samt prolaktin-, GH-, ACTH-, gonadotropin- och TSH-producerande tumörer, hypofysit samt hypofysinsufficiens

  • diagnostik och primär handläggning av hypofysapoplexi

  • diagnostik och primär handläggning av sjukdomar i neurohypofysen såsom diabetes insipidus samt SIADH-syndrom

  • diagnostik och primär handläggning av sjukdomar i gonader, manlig och kvinnlig hypogonadism samt tumörer i gonaderna

  • diagnostik och handläggning av hirsutism, virilisering, polycystiskt ovariesyndrom och androgenproducerande gonad- och binjuretumörer

  • diagnostik och handläggning av galaktorré

  • diagnostik och primär handläggning av hypoglykemiska tillstånd

  • utredning och handläggning av hypokalemiska tillstånd

  • utredning och handläggning av endokrina symtom vid stress, psykisk sjukdom och etylism

  • handläggning av doping och annat drogmissbruk som påverkar hormonbalansen

  • utredning och handläggning av fetma

  • utredning och handläggning av lipidrubbningar

  • utredning och handläggning av porfyrisjukdomar

  • diagnostik och handläggning av carcinoid och carcinoidsyndrom

• Diabetologi
  • Diagnostik
    • nedsatt glukostolerans
    • graviditetsdiabetes
    • diabetes mellitus (typ 1 och typ 2, sekundär diabetes)

  • Behandling
    • nedsatt glukostolerans, typ 2 diabetes
    • patientundervisning individuellt och i grupp
    • kostbehandling typ 1 och typ 2 diabetes. Principer och praktisk rådgivning
    • motion
    • sulfonylurea/biguanider
    • insulinbehandling typ 1 och typ 2 diabetes, injektionsteknik, insulininställning, olika insulinregimer, behandling med insulinpump
    • glykemisk kontroll, metodik, målsättning
    • hypertoni vid typ 1 och typ 2 diabetes
    • lipidrubbningar vid diabetes
    • akut och planerad handläggning av diabetes i samband med kirurgi
    • infektion vid diabetes

  • Akuta komplikationer
    • hypoglykemi, motregulation, oförmåga att uppfatta hypoglykemi
    • ketoacidos, hyperosmolära non-ketotiska tillstånd, laktatacidos

  • Diabetiska senkomplikationer
    • retinopati, screening, samarbete med oftalmolog
    • nefropati. Screening av mikroalbuminuri, diagnostik av manifest nefropati, monitorering av njurfunktion, antihypertensiv behandling, kostbehandling, samarbete med nefrolog
    • neuropati, motorisk, sensorisk, autonom neuropati, symtom och differentialdiagnos, utredningsmetoder och terapi
    • diabetiska foten; uppkomstmekanismer, förebyggande åtgärder, utredning och behandling. Samarbete med infektionsläkare, kärlkirurg
    • dermopati; diagnostik och behandling
    • komplikationer i rörelseapparaten, diagnos, behandling
    • makroangiopati/ateroskleros vid diabetes

  • Diabetes och graviditet
    • graviditetsdiabetes, manifest diabetes
    • kostbehandling, insulinbehandling, metabol kontroll, förlossning, samarbete med obstetriker
    • screening, diagnostik, behandling och uppföljning av graviditetsdiabetes, prekonceptionell rådgivning

  B. Specialisten skall ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggning/utförandet av

  • Endokrinologi
    • svår endokrin oftalmopati
    • tyreotoxisk kris och myxödemkoma
    • Morbus Paget
    • avancerad diagnostik och behandling av sjukdomar i binjurar, hypofys och gonader
    • pubertas tarda
    • diagnostik och initial handläggning av tillväxtrubbningar
    • endokrina rubbningar vid depression och anorexi/bulimi
    • manlig och kvinnlig infertilitet, nedsatt sexuell funktion, sänkt libido, potensstörning respektive svårigheter till orgasm
    • kromosomrubbningar, såsom Turner, Klinefelter och Prader-Willi syndrom
    • diagnostik och behandling av endokrina gastroenteropankreatiska tumörer såsom insulinom, gastrinom, VIPom, glukagonom, somatostatinom, PP-om m fl
    • ektopisk hormonproduktion

  • Diabetologi
    • organisation och ledning av diabetesteam
    • rådgivning i samband med yrkesval och arbetsmarknadsutbildning vid diabetes.
    • trafikmedicinska konsekvenser av diabetes
    • insulinresistens, insulinallergi, factitia vid diabetes, anorexi/bulimi vid diabetes
    • laboratorediagnostik vid diabetes

  C. Specialisten skall ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggning/utförandet av

  • Endokrinologi
    • laborativa metoder för diagnostik av endokrina sjukdomar
    • endokrin reglering av blodtryck, cirkulation och elektrolyter
    • metaboliska effekter av hormoner
    • sjukdomar i hypothalamus, såsom sarkoidos, metastaser, histiocytos och kraniofaryngeom.
    • osteogenesis imperfecta
    • syndrom omfattande flera endokrina organ, exempelvis multipel endokrin neoplasi typ I och typ II (MEN I och MEN II) och polyendokrin autoimmunitet
    • receptordefekter vid endokrina sjukdomar, såsom T3-, androgen-, glukocorticoid-, GH- och insulinreceptordefekter
    • hereditära aminosyrerubbningar, såsom homocysteinemi och cystinuri
    • hepatolentikulärt syndrom och hemokromatos
    • pubertetens endokrinologi
    • graviditetens endokrinologi
    • meno- och adrenopausens endokrinologi
    • åldrandets endokrinologi
    • transsexualism
    • endokrin terapi vid maligna sjukdomar
    • kurativ och palliativ terapi vid maligna endokrina tumörer

  • Diabetologi
    • reglering av insulinsekretion, kolhydrat-, lipid- och proteinmetabolism.
    • pancreas och Ö-cellstransplantation.
    • alternativa vägar för insulintillförsel.
    • aktuella principer för behandling av diabetiska ögonkomplikationer.
    • aktiv uremivård vid diabetes.
    • sjukgymnastisk behandling vid diabeteskomplikationer.
    • samspel med patientförening.