Konsensuskonferens
Diabetikers fotproblem

Medicinska forskningsrådet (MFR) och Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut (Spri) anordnade en konsensuskonferens den 15de; 17 april 1998 om Diabetikers fotproblem. Konferensen ägde rum i Stockholm.

Syftet med konferensen var att skapa enighet (konsensus) om organisation av prevention och behandling av diabetikers fotproblem, som vanligen är förenade med nervskador och cirkulationsstörning i fötterna. Nästan hälften av alla fot- och benamputationer i västvärlden genomförs på människor med diabetes. Diabetikers fotproblem är förenade med hög sjukvårdskonsumtion, stort lidande för patienten och höga kostnader för den enskilde och samhället. Konferensen diskuterade möjligheterna att reducera uppkomsten av fotskador och minska risk för amputation.

På initiativ av WHO.s och Internationella Diabetesfederationens (IDF) Europakontor samlades representanter för regeringar, diabetesvårdgivare och patientorganisationer 1989 för att diskutera hur diabetesvården i Europa kunde förbättras. Mötet resulterade i den s k St Vincentdeklarationen, där målsättningen för en förbättrad diabetesvård slås fast. I denna anges bl a att amputationsfrekvensen skall minskas med 50 procent.

Konferensens frågor är följande:

Expertgruppens ordförande:Panelens ordförande:

Docent Jan Apelqvist, LundProfessor Bengt Zederfeldt, Malmö

Experter
Docent Jan Apelqvist
(Ordförande)
Medicinkliniken
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 LUND

Professor David Bergqvist
Institutionen för kirurgi
Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA

Chefsöverläkare Bengt BorssÈn
Institutionen för Ortopedi
Norrlands Universitetssjukhus
901 85 UMEå

Docent Kerstin Brismar
Institutionen för molekylärmedicin
Enheten för endokrinologi och
diabetologi, Karolinska sjukhuset,
171 76 STOCKHOLM

Docent Melcher Falkenberg
Kisa vårdcentral
Danboms väg 2
590 40 KISA

Docent Sven-åke Hedström
Infektionskliniken
Länssjukhuset
301 85 HALMSTAD

Fotterapeut Gunilla Jägeblad
Medicinkliniken
Kärnsjukhuset
541 85 SKÖVDE

Professor Bengt Jönsson
Handelshögskolan
Box 6501
113 83 STOCKHOLM

Doktor Gun Jörneskog
Medicinkliniken
Karolinska sjukhuset
171 76 STOCKHOLM

Överläkare Sadettin Karacagil
Institutionen för kirurgi
Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA

Dr Jan Larsson
Ortopedkliniken
Universitetssjukhuset i Lund
221 85 LUND

Fotvårdsspecialist Britt Mattila
Medicinkliniken
Härnösands sjukhus
Box 1020
871 29 HƒRNÖSAND

Civilekonom, leg sjuksköterska
Gunnel Ragnarson Tennvall
IHE
Box 2127
220 02 Lund

Överläkare Sylvia Resch
Ortopediska kliniken
Blekingesjukhuset Karlshamn/
Karlskrona
374 80 KARLSHAMN

Panel
Professor Bengt Zederfeldt
(Ordförande)
Råbäcksgatan 26
216 20 MALMÖ

Docent Carl-David Agardh
Endokrinologiska kliniken
Universitetssjukhuset MAS
205 02 MALMÖ

Docent Christian Berne
Medicinkliniken
Akademiska sjukhuset
751 85 UPPSALA

Distriktsläkare Gunnar Carlgren
Kärna vårdcentral
Kärna Centrum
586 65 LINKÖPING

Riksdagsledamot Leif Carlson
Riksdagen
100 12 STOCKHOLM

 
Ordförande Anders Ericsson
Svenska Diabetesförbundet
Box 1545
171 29 SOLNA

Medicinjournalist Marianne Hedenbro
Sydsvenska Dagbladet
205 05 MALMÖ

Diabetessjuksköterska Sonja Jakobsson
Diabetesmottagningen
M71
Huddinge sjukhus
141 86 HUDDINGE

Universitetslektor Agneta Kruse
Nationalekonomiska institutionen
Box 7082
220 07 LUND

Docent Folke Lithner
Medicinkliniken
Norrlands Universitetssjukhus
901 85 UMEå

Distriktssköterska Ingrid Ljungholm
Distriktssköterskemottagningen
Kvarnholmens vårdcentral
392 16 KALMAR

Kanslidirektör Torbjörn Midunger
Samverkansnämnden
Norra sjukvårdsregionen
Vasagatan 19
903 29 UMEå
Docent Björn M. Persson
Ortopedkliniken
Lasarettet i Helsingborg
251 87 HELSINGBORG

Överläkare Gunnar Renklint
Medicinklinken
Lycksele lasarett
921 82 LYCKSELE

Professor Jesper Swedenborg
Kirurgiska kliniken
Karolinska sjukhuset
171 76 STOCKHOLM

Fråga 1. Vilka fotproblem uppträder vid diabetes och hur vanliga är dessa?

Förekomst

Fotkomplikationer vid diabetes inkluderar sår, infektioner, destruktion av djupa vävnadsstrukturer och deformiteter.

Antalet kända diabetiker i Sverige är cirka 300 000. Frekvensen fotsår bland dessa är ofullständigt känd, men kan uppskattas till 3–8 procent. Majoriteten av fotsår uppstår hos personer med typ 2 diabetes. Flertalet är äldre än 60 år.

Diabetes är orsaken till nästan 50 procent av alla amputationer i västvärlden. Minst 70 procent av de cirka 1 400 amputationerna vid diabetes som genomförs per år i Sverige föregås av ett fotsår. Incidensen (antalet per 100 000 invånare och år) av amputationer vid diabetes är hög och någon minskning har inte kunnat påvisas i nationell statistik. Denna är dock osäker och en betydande underrapportering föreligger.

För att i framtiden kunna belysa möjligheterna för och effekterna av medicinska åtgärder krävs en förbättrad registrering av amputationer.

Utvecklingen av fotkomplikationer vid diabetes är förknippad med förekomst av neuropati (försämrad nervfunktion) med eller utan perifer kärlsjukdom i nedre extremiteterna. Infektioner kan bidra.

Polyneuropati

Sensorisk neuropati

Den sensoriska neuropatin leder till nedsatt känsel och gör att individen inte reagerar på överbelastning och skador på foten.

Motorisk neuropati

Den motoriska neuropatin leder till muskelsvaghet och förtvining av den fina fotmuskulaturen. Detta leder till deformering, ändrad tryckfördelning med muskulär obalans, nedsjunken framfot och hammartår. ƒndrat gångmönster ger felaktig belastning och upprepat trauma under gång, vilket kan orsaka en vävnadsskada med inflammatorisk reaktion, hudförhårdnader och destruktion av vävnader med underliggande blödning och sår.

Autonom neuropati

Den autonoma neuropatin ger nedsatt svettsekretion, som leder till torr hud med tendens till självsprickor, fotsvullnad och ändrad reglering av den lokala genomblödningen.

Osteopati

Osteopati vid diabetes är ett ovanligt tillstånd som oftast är lokaliserat till mellanfotens ben som förstörs, vilket leder till felställningar i foten.

Perifer kärlsjukdom

Perifer kärlsjukdom leder till nedsatt cirkulation i foten. Detta bidrar till uppkomsten av fotsår.

Infektion

Infektion är inte relaterad till uppkomsten av fotsår, men är en viktig begränsande faktor för läkning av fotsår.

Fotsår

Lokalisationen av ett fotsår ger vägledning om den bakomliggande orsaken.

Fråga 2. Vilka är mekanismerna bakom fotproblem vid diabetes och vilken medicinsk behandling finns?

Mekanismer – sår och sårläkning

Fyra fall av fem med fotsår orsakas av våld mot foten. Det vanligaste är olämplig fotbeklädnad.

Polyneuropati och perifer kärlssjukdom är de vanligaste orsakerna till sår.

Sensorisk neuropati gör att patienten inte känner våld mot foten eller inte uppmärksammar mindre hudskador.

Motorisk neuropati gör att muskler förtvinar, att foten deformeras och att trycket ändras vid belastning.

Autonom neuropati leder till nedsatt svettsekretion med torrsprickor i huden med risk för infektioner.

Funktionell mikroangiopati i huden. Försämrad cirkulation i hudens ytliga kärl leder till störd försörjning av syre och näring. Orsaken är oklar men ett samband med neuropati kan föreligga.

Bindvävsförändringar i senor, senskidor och ledkapslar bidrar till att fotens normala rörlighet minskas.

Perifer kärlsjukdom är sannolikt den viktigaste riskfaktorn för försämrad läkning och amputation vid diabetes. Uttalad ischemi (lokal syrebrist i vävnad) vid diabetes kan förekomma utan vilovärk, vilket försvårar den kliniska bedömningen.

Förhöjd glukoshalt förorsakar en rad rubbningar i sårläkningsprocessen, nedsatt funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt minskad tillgång på viktiga tillväxtfaktorer.

Medicinsk behandling

Högt blodsocker

Entydiga samband mellan glukoskontroll och uppkomsten av sår, sårläkning och risk för amputation föreligger inte. Trots det finns tillräckligt med bevis för negativa effekter av högt blodsocker på en lång rad viktiga komponenter i sårläkningsprocessen för att rekommendera optimering av glukoskontrollen, vid behov med insulin. Metformin bör användas med försiktighet hos patienter med fotsår med hänsyn till ofta förekommande samtidig hjärt-kärlsjukdom.

Nutrition

Patienter med fotsår och allmänpåverkan kan ha en negativ energi- och vätskebalans, vilket kan kräva tillskott av vätska och näring och vid behov dietistkontakt.

Hjärt-kärlsjukdom

Kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och åderförkalkning i hjärnans kärl är vanliga hos patienter med sår och har samband med en ökad risk för amputation. Hjärt-kärlsjukdom bör behandlas med målet att förbättra även perifer cirkulation. Riskfaktorer för åderförkalkning som blodfettrubbningar och högt blodtryck bör behandlas. Rökstopp skall vara ett mål hos alla personer med diabetes.

Ödem

Ödem är vanligt vid fotsår och försvårar läkning. Före behandling skall ödemets orsaker analyseras (hjärtsvikt, neuropati, nefropati, venös insufficiens, undernäring). Ödem kan behandlas med bland annat diuretika och kompression (binda, kompressionsstrumpa, pumpstövel). Graden av perifer kärlsjukdom bör beaktas vid kompression.

Speciella behandlingsformer

Iloprost, ett läkemedel mot svår, kronisk perifer kärlsjukdom, kan användas av specialist i svåra fall med uttalad smärta och amputationshot, när möjligheter till kärlrekonstruktion saknas.

Behandling i tryckkammare med hyperbar syrgas av fotsår hos patienter med diabetes bör endast göras inom ramen för kontrollerade studier.

Infektioner

Kliniska infektioner i foten vid diabetes är av mycket varierande typ, utbredning och svårighetsgrad. Mikrobiologisk odling skall utföras endast vid kliniska tecken på infektion.

Förekomst av många bakterieslag samtidigt försvårar bedömningen av vad som utlöser infektionen. Vid ytliga infektioner dominerar Grampositiva bakterier, särskilt Staphylococcus aureus. Vid djupa infektioner är multiflora vanlig med insalg av Gramnegativa bakterier jämte hög frekvens av anaeroba bakterier.

Klinisk diagnostik

Infektionens utbredning och svårighetsgrad bedöms med klinisk, radiologisk och kemisk diagnostik (B-SR, S-CRP, B-LPK). Magnetisk resonanstomografi (MRT) är den bästa metoden för att avgöra utbredningen av en infektion samt för att påvisa djupa varbildningar. Slätröntgen har begränsat värde i osteitdiagnostik men kan vara av värde för att dokumentera utgångsläge före sårbehandling och följa utvecklingen.

Antibiotikabehandling

Kunskapen är ofullständig om vilken antibiotikabehandling som ska väljas vid diabetiska fotsår. Val av antibiotika görs utifrån klinisk bild, resistensbestämning och lokala antibiotikarutiner.

Optimal behandlingstid är svår att bestämma och fordrar individuellt ställningstagande. Behandlingstiden är generellt längre vid diabetes.

Lokalbehandling

Dokumentera fortlöpande sårets utbredning, status och omgivande hud. Den lokala sårbehandlingen vid diabetes skiljer sig inte från den som tillämpas vid annan sårvård. Det är av praktiskt värde att nyttja ett fåtal dokumenterade sårvårdsprodukter som är kända i hela vårdkedjan.

Fråga 3. Hur bör diabetiker med grav cirkulationsstörning i benen utredas och invasivt behandlas?

Utredning

Vid bedömning av patienter med fotsår är sjukhistoria, kliniskt status inkluderande palpation av pulsar, ankeltrycksmätning och elevationstest viktiga. Ankelblodtrycket mäts på liggande patient genom att avlyssna pulsen i en fotartär med en s.k penndoppler och samtidigt blåsa upp en blodtrycksmanschett anbringad runt ankeln tills pulsljudet försvinner. Därefter minskas trycket i manschetten. Det tryck som registreras när pulsljudet återkommer är ankeltrycket. Elevationstest innebär att foten lyfts från underlaget av undersökaren med patienten liggande. Vid kraftig ischemi bleknar foten eller Dopplersignalen i fotartärer försvinner.

Vid bedömning av graden av ischemi vållas diagnostiska svårigheter av neuropati som grumlar bedömningen av ischemisk vilovärk. Stela kärl kan orsaka falsk förhöjning av ankeltrycket om de ej kan komprimeras av manschetten.

Om palpabla fotpulsar finns kan allvarlig ischemi uteslutas. Om ankeltrycket är lågt (<50mm Hg) föreligger ischemi. Vid frånvaro av palpabla pulsar och ankeltryck >50 mmHg kan ischemi ändå föreligga. För närmare bedömning av graden av ischemi får man i dessa fall förlita sig till elevationtest eller mätning av tåtryck.

Patienter med sår och ischemi skall remitteras för ställningstagande till kärlrekonstruktion. Bedömning inför denna inkluderar avbildning av kärlen. Detta kan göras med ultraljudsundersökning där blodkärlen avbildas och flödeshastigheten i dem bestäms, s k duplexundersökning. Ett vanligare alternativ är angiografi. Bägge avbildningsmetoderna kräver erfaren och kunnig undersökare som är väl förtrogen med apparatur och kärlkirurgiska rekonstruktionsmöjligheter och att den distala kärlbädden visualiseras.

Angiografikontrastmedel kan skada njurarna men risken minskar efter ökat vätskeintag. Detta är speciellt viktigt om tecken på försämrad njurfunktion föreligger.

Behandling

Kärlrekonstruktiv metodik innebär huvudsakligen bypass-kirurgi eller perkutan transluminal angioplastik (PTA). Det senare innebär att blodkärlet vidgas med en ballong som införs med hjälp av en kateter i pulsådern i ljumsken. Bägge teknikerna kan användas vid korta ocklusioner (totala stopp) eller förträngningar (stenoser) i pulsådrorna medan bypass-kirurgi behövs vid långa ocklusioner. PTA är ett för patienten mindre riskfyllt ingrepp varför denna teknik bör väljas i första hand vid kärlförändringar som är lämpliga, trots att långtidsresultaten sannolikt är något sämre än efter bypass-kirurgi. Vid bypass-kirurgi, som oftast innebär bypass till distala blodkärl, d v s artärer i underbenet eller på foten, bör kroppseget material i form av ytliga vener användas (vengraft). Saknas kroppseget material kan syntetiska graft användas, men dessa fungerar väsentligt sämre vid bypass-kirurgi nedanför knät. Bypass-kirurgi till underbens- eller fotnivå är tekniskt krävande varför en koncentration av verksamheten bör ske så att nödvändig kompetens kan upprätthållas.

Ett flertal studier visar att rekonstruktiv kärlkirurgi leder till minskat antal amputationer även om diabetespatienter ej specifikt har studerats. Resultaten vid kärlrekonstruktion av diabetiker är jämförbara med resultaten för patienter med åderförkalkning utan diabetes. Vid infektion och samtidig ischemi bör kärlrekonstruktion göras först och därefter kan infektionen behandlas med kirurgiskt dränage, helst vid samma tillfälle.

Efter genomförd bypass-kirurgi skall regelbunden duplexkontroll göras för att upptäcka och behandla förträngningar som hotar vengraftets öppetstående. Efter rekonstruktiv kärlkirurgi skall tilläggsbehandling med acetylsalicylsyra ges. Patienten bör noggrant informeras om vikten av rökstopp, eftersom öppetståendet av bypass är väsentligt sämre hos rökare, ett förhållande som är speciellt uttalat hos diabetiker. Endast i fall där ocklusionsrisken bedöms vara mycket hög är det motiverat med antikoagulantiabehandling.

Fråga 4. Vilken betydelse bör ortopedkirurgisk och ortopedteknisk behandling ha?

Ortopedkirurgiska behandlingar kan delas upp i amputationer, lokala resektioner (borttagande) och rekonstruktiva ingrepp mot deformiteter eller smärtsamma leder.

Syftet är att avlägsna döda eller infekterade partier och tömma ut varbildningar genom incisioner (insnitt) eller resektioner av skelettdelar och åstadkomma en läkt fot eller stump som tål belastning under gång, utan att ge smärta eller nya sårbildningar.

Vävnad med otillräcklig genomblödning kan inte läka om ett sår sys ihop efter en operation. Ingrepp måste då göras ovanför denna nivå eller läka långsamt efter att ha lämnats öppna, s k sekundärläkning. Läkning nedanför fotleden kan uppnås i två fall av tre.

Medelläkningstiden efter amputation på foten är cirka 29 veckor, men 10 veckor efter amputation ovanför fotleden. Den första gruppen blir emellertid mindre protesberoende.

Vid torr kallbrand i en eller flera tår eller delar av framfoten kan en helt konservativ behandling ofta tillgripas. Sådan s k autoamputation (spontan avstötning) tar flera månader och kan lyckas i 20–30 procent.

Den preoperativa planeringen omfattar analys av både genomblödning och nervfunktion samt skelettröntgen och vid djup varbildning eller misstänkt benröta helst också magnetkamera. Rätt nivå och operationsomfattning kan därigenom bestämmas med stor säkerhet. Ischemi är huvudorsak till amputation i 25 procent av fallen och infektion i 25 procent. I 50 procent är det en kombination. Bakterieodling och antibiotikabehandling måste integreras i den kirurgiska behandlingen. Vid amputation bestäms nivån av smärtans och missfärgningens utbredning. Ingreppet kan ofta göras elektivt efter preoperativ utredning. Knäleden kan bevaras i cirka 75 procent av amputationerna ovanför fotleden och omkring hälften av överlevande patienter kommer att gå med protes.

Diabetesosteopati

En särskild typ av skelettförändring i diabetesfötter kallas osteopati. På skelettröntgen har den likheter med osteomyelit (benröta), men har en annan utbredning och uppkomstmekanism. Karaktäristiskt är en ökad cirkulation av oklar anledning och urkalkning. Detta ger en skelettskörhet som följs av kompressionsfrakturer. Sådan osteopati ses hos upp till 30 procent av diabetiker med fotsår, men förekommer även utan sår. Vissa fall utvecklar en uttalad deformitet. Foten är svullen och varm. Den akuta behandlingen är avlastning med underbensgips och när svullnaden minskat med plastortos. Efter avlastning 1/2-1 år kan rekonstruktiv kirurgi övervägas i en inaktiv fas för att återskapa en normaliserad fotform och fotställning. Avgörande är preoperativ planering för avlägsnande av benprominenser och rekonstruktioner samt intern fixation och långvarig yttre avlastning med gips eller ortos. Rekonstruktionsfallen är så få att de bör koncentreras till vissa ortopedkliniker.

Ortopedteknisk behandling

Den ortopedtekniska behandlingen innefattar specialstrumpor, inlägg, fotbäddar och specialgjorda skor samt ortoser (stödbandage) efter avgjutning. Syftet är att normalisera tryckfördelningen på belastade hudpartier, korrigera felställningar och hindra utvecklingen av deformiteter vid osteopati. Härigenom minskas smärtan och utvecklingen av sår hindras. Tryck kan uppdelas i vertikalt tryck och sidoförskjutningstryck. Varaktigheten är också av stor betydelse. Mätningar av belastningstryck är av osäkert värde.

Fotbäddar är inlägg som gjorts efter avgjutning och som täcker hela fotsulan, inklusive tårna. Man kan uppnå 20–50 procent reduktion av trycket i de belastade områdena. Specialstrumpor och stötdämpande inlägg kan minska trycket med upp till 20 procent. Rullsulor på skon innebär en tryckavlastning i framfoten. En minskning av sårrecidivfrekvensen till hälften har visats vid användning av behandlingsskor i jämförelse med patientens vanliga skor. Användningen inomhus är lika viktig som utomhus. Det är viktigast att skon har lagom längd, bredd och höjd och att patienterna använder rekommenderade specialskor. Ortopedskomakare och ordinatörer har ansvar för att kontrollera funktion på och användning av ortopedtekniska hjälpmedel.

Fråga 5. Hur bör prevention och behandling organiseras?

Primärvården, den öppna specialistvården och den kommunala sjukvården har ansvar för prevention i syfte att förhindra uppkomst av fotsår hos personer med diabetes. När ett fotsår uppträder skall samverkan med multidisciplinärt fotteam på sjukhus upprättas. Detta fotteam ansvarar för utredning och behandling, som kan ske i samverkan.

Organisation

Primärvårdens diabetesteam utgörs av allmänläkare, diabetesutbildad sjuksköterska/ distriktssköterska och dietist. Fotterapeut bör vara knuten till sjukvårdsorganisationen och ingå i teamet. Detta innebär bättre samverkan, kompetensutveckling och möjlighet till kvalitetsuppföljning. En bra modell är att låta en läkare ansvara för kompetenshöjning och ändamålsenliga rutiner på vårdcentralen, men också för samverkan med sjukhusnivån. Viktigt är också att stötta den kommunala sjukvården, som efter ƒdelreformen behöver tillgång till preventiv fotvård.

Primärvården skall samverka med fotteam på näraliggande sjukhus, där det kan utgöras av internmedicinsk specialist, diabetessjuksköterska, kirurg eller ortoped och fotterapeut. Detta team utgör en mellannivå i vårdkedjan. Ett mindre antal fotcentra bör upprättas. Dessa skall ha den samlade kompetensen bestående av diabetolog, diabetessjuksköterska, kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedskoingenjör, radiolog och klinisk fysiolog. Med sådana fotteam kan diabetiska fotkomplikationer omhändertas på ett sätt som innebär att färre människor behöver amputeras.

Undersökning

Alla personer med diabetes löper risk att utveckla fotkomplikationer, men utbildning och information minskar risken för allvarliga sådana. Därför skall alla personer med diabetes erhålla adekvat utbildning som syftar till ökat ansvar för egenvård.

Förekomst av neuropati eller nedsatt perifer cirkulation innebär ökad risk för uppkomst av fotsår. Alla personer med diabetes skall därför minst en gång årligen få sina fötter undersökta, och fotstatus skall dokumenteras i patientjournal.

För upptäckt av neuropati skall undersökning av vibrationssinne med stämgaffel (128 Hz) och/eller av beröringssinne med monofilament (5,07), användas.

Undersökning av perifer cirkulation sker genom mätning av ankelblodtryck och bedömning av hudgenomblödning med elevationstest (upphöjning av foten över hjärtnivå). Förekomst av palpabla pulsar utesluter allvarlig ischemi, medan normalt ankeltryck kan föreligga trots allvarlig cirkulationsstörning.

Strategi för att minska amputationsrisk vid diabetes

Fråga 6. Vilka är de samhällsekonomiska konsekvenserna av olika strategier för prevention och behandling?

Antalet personer med diabetes som har fotsår uppskattas vara mellan 9.000 och 24.000. Osäkerheten i skattningarna av antalet gör att de beräknade vård- och behandlingskostnaderna hamnar i ett intervall mellan 1 och 2 miljarder kronor per år. Huvuddelen av dessa kostnader avser dels behandling av fotsår på 7.500-22.500 patienter, dels cirka 1.400 amputationer. Till detta kommer kostnader för hemhjälp och social service i storleksordningen 70-175 miljoner kronor per år. Dagens kostnader för prevention har inte gått att uppskatta, men är förmodligen små i jämförelse med kostnaderna för vård och behandling.

En ökning av antalet personer med diabetes i Sverige med omkring 10 procent fram till år 2010 enligt HSU 2000 torde medföra ökade vård- och behandlingskostnader.

Idag saknas i stor utsträckning ekonomiska utvärderingar och analyser. Därför går det inte att säga vilka alternativa behandlingsmetoder eller strategier som är kostnadseffektiva. Detta är ett angeläget område för metodutveckling och kommande studier.

Med utgångspunkt från svenska rapporter kan man anta att hälften av diabetikerna för närvarande inte får ett tillfredsställande omhändertagande med avseende på prevention av fotproblem.

Ekonomiska kalkyler har gjorts för ett tänkt framtida scenario med en optimal behandling och prevention med syfte att halvera antalet amputationer. De totala preventiva insatserna för utbildning, fotvård och skor kan då beräknas kosta drygt 500 miljoner kronor per år. Uppnås en halvering av antalet amputationer beräknas kostnaderna för behandling av fotsår på personer med diabetes minska med närmare 400 miljoner kronor per år. Till detta kommer den samhällsekonomiska "nyttan" av den bättre livskvalitet som skulle kunna bli resultatet vid ett reducerat antal fotsår och amputationer.

Fråga 7. Vilka är angelägna frågor för forskning och vilket behov av utbildning finns?

Forskning

Förståelsen av de grundläggande mekanismerna för uppkomst av neuropati och angiopati är av central betydelse. Grundforskning inom dessa områden är viktig.

Mekanismerna för långsammare läkning av diabetessår är endast delvis kända och grundforskning om dessa faktorer är av betydelse.

Sjukvårdssystemet i Sverige ger unika möjligheter till populationsbaserade studier där identifiering av riskfaktorer för komplikationsutveckling, incidens och prevalens av fotsår, osteopati samt amputation är exempel på angelägna forskningsområden.

Kliniska studier fordrar förbättring av registerdata rörande diabeteskomplikationer och amputationer.

Prospektiva studier av nya metoder för lokal sårbehandling är nödvändiga särskilt med hänsyn till tillkomsten av nya (och ofta dyrbara) behandlingsmöjligheter.

Hälsoekonomiska studier av olika behandlingsalternativ och av preventiva åtgärder är angelägna.

Ädelreformen har skapat oklarhet om ansvaret för diabetesvården bland de äldre. Effekten av detta bör utvärderas.

Utbildning

Det föreligger behov av kompetenshöjande åtgärder inom samtliga nivåer i vårdkedjan (patient, kommunal sjukvård, primärvård, specialistvård). Kunskap om riskfaktorer och deras konsekvenser är viktiga för möjligheten till adekvat prevention.

Pedagogiska metoder för patientundervisning med inriktning på fotkomplikationer måste utvecklas och utvärderas. Patientföreningar är en viktig resurs.

Fotterapeuter bör vara en integrerad resurs inom primärvården och i fotteamen. Fotterapeuter med medicinskt arbetsområde måste få tillgång till adekvat utbildning syftande till kompetens att arbeta med diabetespatienter och att delta i det preventiva arbetet.

Utbildning av ortopedingenjörer och ortopedskomakare avseende fotkomplikationer vid diabetes är viktig för kvaliteten på den ortopedtekniska behandlingen och för preventiva åtgärder.

Detta är det officiella Spri-konsensusdokumentet 980424

Svensk Förenings för Diabetologi SFD

http://www.diabetolognytt.com

Publicerad elektroniskt av SFD med tillstånd från Carin Gavelin Spri

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]