Av: Anders Frid
EASD Lissabon dag 3
Dagen börjar med att tunnelbanan inte går och det
visar sig att personalen vid lokaltrafiken gått i
strejk! Hoppas bara bussarna fortsätter gå till
hotellen annars får jag sova över i
kongresslokalen. Måste också be om ursäkt för att
jag anklagade EASD för att inte tänka på
Diabetolognytts läsare, det finns visst fritt
internet, det var bara min dator som inte fick in
det i en perifert belägen sal. Vad? OK då, det var
jag som tryckte på fel knapp.
Diabetes and cancer related mechanisms.
Inte riktigt lika mycket drag omkring som för ett
och två år sedan men fortfarande tillräckligt för
att Ulf Smith själv tar moderatorskapet och
sessionen avhålls i den gigantiska Roma-salen.
Först lite om en person som INTE talade. Samy
Suissa från Montreal har kritiserat de
registerstudier som visar cancerskyddande effekt
av metformin för att lida av ”immortal time bias”
(det får ni själva googla på, eller använd denna
länk http://www.bmj.com/content/340/bmj.b5087) och
om man justerar för detta bortfaller hela eller
nästan hela effekten. Samme Suissa har i år
publicerat data som visar att metformin inte
skyddar mot prostatacancer hos diabetespatienter.
Han har också i septembernumret av Diabetologia
presenterat data som inte visar ökad cancerrisk
vid behandling med Lantus generellt, dock en ökad
risk för bröstcancer om man tidigare haft annan
insulinbehandling men det är en annan historia.
Mycket av dagens tema handlade ändå om metformin.
Fredric Bost, biokemist från Frankrike kunde visa
att på möss kan metformin radikalt minska tillväxt
av cancerceller och att metformin tillsammans med
cytostatika helt utraderar cancerstamceller,
mycket viktiga för spridningen. Effekten går via
AMPK, välkänd måltavla för metformins verkan.
Detta gäller alltså möss, och sannolikt kan även
råttor och åkersorkar glädjas över att deras
cancer kan behandlas men hur är det med människa?
Då får vi vänta tills resultaten från de mer än 20
prospektiva studierna kommer. En publikation
finns, från Hosono i Japan som visar att metformin
minskar antalet colorectal crypt foci som anses
vara förstadium till coloncancer. Mer behövs för
att välta kiosken.
Michael Pollak är onkolog från Canada och säkert
medveten om prof Suissas invändningar, han
relaterade ändå en del metformindata och hade
förhoppningen att om åtminstone en del är sant är
det fortfarande mycket stort. Han är på fastare
mark när det gäller relationen hyperinsulinemi och
cancer, det verkar finnas en relation mellan
insulinnivå och alla cancertyper. Riskökning finns
allså även hos överviktiga med hög c-peptidnivå.
Han och andra understryker att ingen säger att
insulin är carcinogent men att det sannolikt ökar
tillväxten hos redan etablerad cancer. Han säger
också att inget talar för att hyperglykemi spelar
någon roll för cancertillväxt.
Edwin Gale gav en översikt över ämnet
pankreascancer och det märks att det inte riktigt
är hans område. Det är ingen tvekan om att
diabetesdiagnos ofta (40-50%) ställs vid diagnos
av pankreascancer men kan man vända på det och
förorda screening för pankreascancer vid
diabetesdiagnos? Nej, särskilt inte som det inte
finns biokemiska markörer. Ökad uppmärksamhet dock
vid atypiskt förlopp, viktminskning, anemi etc.
SGLT-2-inhibitorer.
Årets stora nykomling och de fick tillgång till
största föreläsningssalen. Bristol-Myers Squibb
tillsammans med Astra Zeneca ligger först med
Dapagliflozin (D). Tyvärr har FDA i Juli givit
tummen ner för registrering pga oklarheter vad
gäller cancerrisk. Får väl se. SGLT-2 sköter
återabsorption av glukos proximalt i njurtubuli,
blockerar man åstadkommer man alltså glukosuri.
Enligt prövarna c:a 60 g per dygn, ungefär vad en
dåligt reglerad patient med diabetes har. Det
motsvarar också en förlust av c:a 240 kcal, nog så
viktigt. Studierna visar att D 10 mg + metformin
kan sänka HbA1c 0.5% bättre än metformin enbart
över 24 veckor. En annan studie gav HbA1c 0.8%
bättre än metformin över 102 veckor. Samtidig
viktminskning 2-3 kg bättre än enbart metformin.
Det är inte dåligt men det finns ett pris, 20% får
balanit/vulvovaginit jf med 7% av placebo, motsv
siffror för UVI är 12-18% mot 10%. Nu hade man
också fall av både bröstcancer och blåscancer i
studiegruppen vilket hos detta begränsade antal
kan vara slumpens skördar men gav upphov till FDA
´s tveksamhet. Hursomhelst dröjer det nog innan
medlen kommer på marknaden.
Under sessionen redovisades flera nya SGLT-2- och
även SGLT-1-inhibitorer med effekt på
glukosomsättning, får väl återkomma när
utvecklingen kommit lite längre.
Glycaemia and cardiovascular disease.
Åter till detta ämne, åter många svenskar! Carl-
Johan Östgren från Östergötland redovisar
retrospektivt från 76 vårdcentraler associationen
mellan HbA1c och risk för kardiovaskulär händelse.
Han visar den lägsta associationen för HbA1c
mellan 6-6.5% och högre risk både däröver och
därunder. I abstrakt föreslås även en undre gräns
för HbA1c vid behandling men för det krävs väl en
prospektiv studie? Eller åtminstone
konfidensintervall och p-värden vilket jag saknade
för presenterade data. Cavalot från Italien finner
att såväl HbA1c som postprandiellt blodglukos men
inte fasteglukos predikterar kardiovaskulär
händelse. Ingen stor överraskning, inte heller att
snabbare ökning av HbA1c hos Danmarks ADDITION-
patienter (se tidigare rapport) gav stelare aorta.
Anna Norhammar från Karolinska har samkört svenska
koronarregistret (SCAAR) med NDR och funnit att
insulinbehandling är associerat med en 64% ökad
mortalitet över 8 år hos patienter med diabetes
typ 2 jf med annan behandling. Justerar man för
ett antal morbiditetsfaktorer kvarstår ökningen
men nu bara med 19%. Tillräckligt för att man ska
bli orolig men inte få panikångest. Vi hoppas att
ORIGIN-studien ger svar på frågan, kommer väl att
redovisas nästa år (vad ORIGIN är? jag hänvisar
till en sökmotor nära Dig).
Slutligen visade Fu från Cleveland att av
patienter som fått SU som initial monoterapi fick
7.2% hjärtinfarkt inom två år jämfört med 5.5% om
de fått metformin. Statistiskt signifikant
(p=0.002). Infarkten inträffade också tidigare vid
SU-behandling. Ännu en stilpoäng för metformin.
Novel agents for type 2 diabetes.
Under denna rubrik har tidigare år DPPIV-hämmare,
GLP-1-analoger och glitazoner passerat, nu är det
dags för nya generationen där glukosberoende
insulinfrisättning är nyckelordet. GPR40-agonister
verkar på G-Protein Coupled Receptor 40 som är
känd sedan länge som FFA-(Free Fatty Acids)
receptor på betacellen. Grejen är att FFA
frisätter insulin glukosberoende vilket då alltså
även GPR40-agonisten gör. Fas 1-studier visar god
effekt på blodglukos, kommer från Takeda. GPR119-
agonisten verkar på en annan receptor i samma
familj, denna gång med både frisättning av insulin
från betaceller och inkretiner från tarmceller.
Har effekt i fas 1-studie. En glukokinasaktivator
från Lilly har också visat effekt i fas 1.
Glukagon diskuteras mycket idag och MSD har en
glukagonreceptorantagonist MK-0893 i studier på
människa. Metformin + MK-0893 gav bättre effekt på
blodglukos än Sitagliptin + MK-0893.
Glukagonnivåerna stiger förstås kraftigt och jag
skulle vara orolig för alfacellshyperplasi och
perifera effekter av glukagon eftersom ingen
antagonist ger fullständig blockering.
Än mer exotiskt: CCL2 verkar på CCR2-receptorn och
anses ge insulinresistens. CCR2-blockad ökar
alltså insulinkänsligheten och en sådan blockerare
finns i fas 2-studier. Har effekt.
EASD/ADA symposium: Obesity and type 2 diabetes:
What´s similar and what´s different?
Lovande titel, tunt innehåll. Tre vältaliga
herrar, Steve Kahn, Robert Eckel och David Nathan
hade kokat en kalorifattig soppa där fakta säkert
är välkända för Diabetolognytts läsare så jag
tänker inte upprepa dem. Jo en sak var lite
originell, när Steve Kahn visade likheterna mellan
övervikt och rökning. Båda är socialt
stigmatiserande, börjar i tidig ålder, är utsatta
för illasinnade marknadskrafter etc etc men när
det gäller åtgärder missade han en viktig sak:
Nikotinberoende är ett fysiskt beroende som är
möjligt att göra sig av med medan övervikt hänger
ihop med mycket mer grundläggande fysiologiska
behov. Om man tror att skatt på energitäta
kostprodukter kommer att lösa problemet övervikt
tror jag man är helt fel ute.
Nu får min trogna fältdator (den heter Eee, vad
hade den brandingkonsulten rökt?) vila sig för
idag, sista rapporten i morgon som är en halvdag.
Anders Frid
Publicerad: |2011-09-15|
