Av: Anders Frid
EASD Lissabon dag 2
Först lite om kongressen. Officiella
deltagandesiffran är 17150, ungefär samma som
förra året. 2145 arbeten skickades, 1294 utvaldes
för presentation, mindre än en femtiondel av dessa
skriver jag om till Diabelognytts läsare, OK? Det
mesta är sig likt, lokalerna är stora och
ändamålsenliga, i lunchboxarna skramlar som
vanligt en vattenflaska, ett äpple och en liiiten
smörgås. På minussidan: Det finns i år inget öppet
trådlöst internet, det ska jag kräva av
arrangörerna till nästa år, tänker man inte på att
Diabetolognytts läsare måste få sina rapporter?
Försöker hitta något spirituellt att säga om
företagsutställningen men kommer inte på något,
alla verkar stöpta i samma form. Jo ändå, kaffet,
för oss koffeinberoende vill jag ta till
protokollet att Takeda har den bästa kaffemaskinen
med en äkta barista, ni vet en sån som gör blommor
på capuccinon och ser till att en dubbel espresso
fortfarande bara är några få droppar i botten på
koppen. Nu till dagens ämnen.
Controversies in gestational diabetes.
Ett ämne som drog storpublik. Talarna var Peder
Damm från Danmark, Ron Fraser från Sheffield
England och David Simmons från Cambridge, England.
Peder Damm hade uppgiften att försvara de nya
diagnostiska kriterierna från IADPSG (Int Assoc of
Diabetes in Pregnancy Study Groups) där han själv
är medlem. De föreslagna kriterierna är 1) 75g
glukosbelastning av alla gravida i vecka 24-28. 2)
GDM-diagnos om ett eller flera glukosvärden
överstiger fastande 5.1, 1h 10.0, 2h 8.5. I den
stora HAPO-studien som värdena baseras på blir då
frekvensen GDM c:a 16%. Bakgrunden är att över
dessa nivåer finns en >75% riskökning för ett
antal komplikationer där stort barn,
förlossningsskador och preeklampsi är de
viktigaste. Peder menar helt enkelt att detta är
verkligheten och att våra kriterier bör anpassas
därefter. Det finns också två randomiserade
studier, ACHOIS och M-FMUN (ofta kallad ”Landon-
studien”) där Ron Fraser gjort en egen metaanalys
och visar att riskreduktionen vid behandling av
GDM jämfört med icke-behandling är 44% för
preeklampsi, 49% för stort barn (LGA) och 60% för
skulderdystoci. David Simmons hade den lite
otacksamma uppgiften att svara på frågan ”how
should we identify those at risk of poor foetal
outcomes caused by gestational diabetes”. Otacksam
eftersom det nog inte finns pålitliga markörer för
detta, vilket han också konstaterade och gick i
stället återigen igenom alla studier som visar att
GDM påverkar det nyfödda barnets hälsa. Så ska vi
då börja använda de nya kriterierna? Som jag ser
det finns det bara en vägande invändning och det
är avsaknad av prospektiva kontrollerade studier
med användande av just dessa kriterier. Det finns
dock prospektiva RCT baserade på äldre kriterier,
se ovan, med klart utfall. Någon annan invändning
har jag inte hört mer än att 1. Vi har inte råd.
2. Vi vill iallafall inte. Jag ser på frågan så
här: Det finns många områden där hälsovinster är
visade men åtgärderna av praktiska eller
ekonomiska skäl ändå inte kan realiseras. Efter
SFD-mötet i Karlstad i våras där frågan var uppe
står det klart att majoriteten av Sveriges
obstetriker inte är intresserade av IADPSG´s
rekommendationer. OK, det tycker jag är tråkigt
men sommarvädret i Skåne var också tråkigt och det
kan jag påverka ungefär lika mycket. Jag ser
fortfarande inget som hindrar att diabetologer och
obstetriker i sydsverige fortsätter att hitta alla
med GDM genom att, som IADPSG rekommenderar,
glukosbelasta alla gravida och om vi så finner för
gott, även se vad de nya kriterierna betyder för
våra mammor.
GLP-1 receptor agonists
Fortfarande ett hett område. Novo Nordisk visar
att om man lägger till insulin Levemir till
behandling med Victoza 1.8 mg efter att man
misslyckats att nå behandlingsmålet HbA1c 7%
(Observation: jag har fortfarande inte hört IFCC-
standarden nämnas) så kan man nå ytterligare en
halv procent HbA1c-förbättring. Verkar logiskt men
de flesta gör nog tvärtom dvs lägger GLP-1-analog
till insulin. Obekräftade uppgifter säger att 40-
50% av behandling med GLP-analog är utanför
indikation i kombination med insulin. Från Danmark
kommer också en studie som visar att vid diabetes
typ 1 minskar insulinbehovet signifikant om 1.2 mg
Victoza ges dagligen, hos patienter med och utan
egen insulinproduktion. Varför? Glukagoneffekten
säkert, man visade också kurvor på supprimerat
glukagon postprandiellt. Vikten går också ner.
Frestande att pröva på utvalda patienter.
Så delar jag ut dagens guldstjärna till Eli Lilly
som i DURATION-6 vågar göra en direkt jämförelse
mellan exenatide veckodos (Bydureon) och Victoza
1.8 mg dagl. 911 patienter randomiserades,
uppföljningstid 26 veckor. HbA1c sjönk 1.3% med
Bydureon och 1.5% med Victoza, statistiskt
signifikant mellan grupperna. Viktminskningen var
också större för Victoza, 3.6 kg, jf med 2.7 kg
för Bydureon. ”The difference did not meet the
non-inferiority criteria” som det med en elegant
dubbelnegation står i abstrakt. Frekvensen
illamående var dock dubbelt så hög med Victoza
vilket kan tala för att plasmanivåer har något med
saken att göra.
Så kom en studie från San Diego där man prövat en
månadsberedning av exenatide och den fungerar
också. GLP-1-analogerna ska ju bara finnas i en
jämn och någorlunda förutsägbar koncentration i
plasma så när proppen är ur är det väl bara
tekniken som sätter gränser. Julio Rosenstock från
Dallas gick vidare på temat och visade en
”osmotisk pump” 4×44 mm stor som inplanteras
subkutant och ger exenatid i tre månader och visst
sänker det blodglukos och ger viktminskning.
Årspump verkar inte omöjligt!
Slutligen fick vi resultat från Novo Nordisks
studie av Victoza till överviktiga personer utan
diabetes, SCALE. Victoza i den höga dosen av 3mg
eller placebo gavs under 56 veckor till
överviktiga som kvalificerat sig till studien
genom att kunna gå ner mer än 5% av kroppsvikten
under en run-in period. Viktminskning under run-in
var 6.3 kg, därefter gick Victoza-gruppen ner
ytterligare 5.7 kg medan placebogruppen gick ner
0.2 kg. 25% gick ur studien i Victoza-gruppen och
hälften hade illamående. Inte så överraskande med
tanke på dosnivån. Ingen tvekan dock om att det
fungerar men jag vill nog också gärna se resultat
från studier med lägre dos.
När vi ändå är inne på injektioner fortsätter vi
med
Insulin therapy.
Inga jättestora nyheter och jag ska börja med
något som INTE var med. Jag har tidigare år
rapporterat om insulinet Viaject (har nu fått
handelsnamnet Linjeta), ett ultrasnabbverkande
måltidsinsulin där effekten uppnås genom att
tillsätta vanligt EDTA till humaninsulin. Billigt
och enkelt alltså, alltid tilltalande när någon
sticker upp mot de stora drakarna. Nåväl, i år är
det helt tyst om Viaject både på ADA och EASD så
jag googlade och fick fram att FDA underkänt hela
studieprogrammet för registrering, framförallt för
att man i en av fas tre-studierna plockat bort
data från en delstudie i Indien. Aktiekursen är
halverad men på hemsidan står att fas 1 och 2 görs
om 2011, fas tre påbörjas 2012. Låter lite som
SAAB. Synd på en god idé.
Oralt insulin fortsätter att finnas på menyn, nu
under namnet Oral-Lyn. Uttalas alltså precis som
Oralin, ett munspray som jag rapporterade om
senast 2006 men där bäst-före-datum nu verkar ha
gått ut. Oral-Lyn är också en munspray med c:a 15%
biotillgänglighet, en pilotstudie visar att det
kan sänka blodglukos. Någon riskkapitalist kan
säkert svälja betet, om det går dåligt kan han ta
tabletten Oralin som nu är ett registrerat
antidepressivum (sertralin).
Novo Nordisk har som ni vet ett nytt
ultralångverkande insulin, Degludec. I en ny
studie på patienter med diabetes typ 2 har man
jämfört Degludec med Lantus och då gett Degludec
varannan dag på morgonen och varannan dag på
kvällen så att avståndet mellan injektionerna hela
tiden varierar mellan 8 och 40 timmar. Detta för
att visa att även oregelbunden dosering ger samma
effekt. Ter sig logiskt eftersom effekten av
Degludec är väsentligt längre än det längsta
intervallet och man fick mycket riktigt samma
effekt på HbA1c som Lantus givet en gång dagligen
på samma tid.
CREDIT är en internationell (12 länder om jag
minns rätt) observationsstudie som ska värdera
kardiovaskulär risk hos typ 2-patienter nyinsatta
på insulin. Efter ett år har man passat på att
studera faktorer associerade med viktuppgång.
Efter ett års insulinbehandling var viktuppgången
i medeltal 1.6 kg och starkaste prediktiva faktorn
var insulindosen, oberoende av BMI och HbA1c. De
som låg över viktökningsmedian hade också gått ner
något mer i HbA1c. Jag tänker på den utmärkta
studien av Sara Mäkimattila från 1999 som visade
att nästan hela viktuppgången vid
insulinbehandling kunde förklaras av minskad
glukosuri. Tyvärr mäts inte det i moderna studier,
kanske kan SGLT2-blockerarna åter öka intresset
för urinsockrets betydelse.
Detta får bli sista ordet för idag, ännu en lång
och intressant dag väntar i morgon
Anders Frid
Publicerad: |2011-09-14|
