Årets diabetesteam 1999 - Medicinkliniken i Västerås

Medicinklinikens diabetesteam har utsetts till vinnare av årets diabetesteam. Det projekt som har bidragit till utnämningen handlar om arbetet med att metodutveckla diabetesdagvården.

Projektansvarig: Åke Tenerz överläkare Sune Nordlander Överläkare Annika Pettersson Sjukgymnast	Projektledare: Eva Thors Adolfsson Dietist Lena Bixo Specialistläkare Helene Thorelius Kurator	Projektledare: Carina Weidersjö Distriktssköterska Maj-Len Udod Diabetessköterska Marie Brandt Fotvårdsterapeut

Diabetesdagvård startade 1995
    Personer med diabetes typ 2 tas i princip om hand av primärvårdens familjeläkare, men diabetesteamets resurser kan behövas i samband med påbörjande av insulinbehandling. Medicinkliniken i Västerås började bedriva diabetesundervisning i form av dagvård för personer med typ 2 diabetes 1995. Innan dess var det inläggning under en vecka på vårdavdelning som gällde om tablettbehandlingen inte räckte till och det var dags för insulinbehandling.

Medveten pedagogik
   Hösten 1998 startade ett förändringsarbete för att metodutveckla diabetesdagvården i enlighet med de Nationella riktlinjerna. Diabetesdagvården bedrivs under en vecka åtta gånger per år och med fem till åtta patienter per dagvårdsgrupp. Dagvårdskonceptet består av teoretisk och praktisk information och diskussion om sjukdomen diabetes, behandling, komplikationer, kost, motion och fotvård. Under veckan påbörjas också insulinbehandling.

    Hela teamet bestående av specialistläkare, diabetessköterska, dietist, sjukgymnast, kurator och fotvårdsspecialist har deltagit i en patientcentrerad utbildning "Lära för livet" under ledning av psykolog Anita Carlsson från Landstingets UndervisningCentrum för diabetes (LUCD) i Stockholm. Utbildningen har bidragit till att alla i teamet har ett gemensamt språk och synsätt. Numera vet den ena vad den andra tänker. Vi har fått en god insikt i varandras kompetens och förståelse för varandras yrkesområden.

    Teamet har omformat dagvårdskonceptet utifrån ett patientperspektiv, men med samma faktainnehåll som tidigare. Metodiken, som används även vid enskilda samtal, bygger inte enbart på kunskapsförmedling utan det handlar om att få personer med diabetes att utifrån dennes förutsättningar finna varaktiga lösningar. För att mäta effekterna av metodiken har teamet tagit fram ett utvärderingsinstrument i form av en enkät med frågor om patienternas kunskap om sjukdomen, egenvård och patienternas upplevda livskvalitet.

Samordnad arbetsmodell
    Under hösten 1998 kom "Vårdprogram för diabetes mellitus" för Västmanland och som ett led i detta fick primärvårdens sjuksköterskor möjlighet till vidareutbildning i 10 poäng diabetesvård på högskolan. Introduktionen av vårdprogrammet har genomförts av teamet med halvdagarsutbildningar till alla berörda enheter och yrkesgrupper i Västerås med omnejd. Vårdprogrammet har höjt kompetensen på b l a familjeläkarmottagningarna.

    Våren 1999 gick diabetesteamet med i Genombrott diabetes, som anordnas av Landstingsförbundet. Syftet med Genombrott är att göra verksamheten bättre och effektivare både för patient och vårdgivare. Metodutvecklingen får nu ytterligare en dimension - patientens väg genom vårdkedjan. Genom den ökade kompetensen i primärvården kunde resurserna nu samordnas. Våren 1999 påbörjades ett samarbete med Herrgärdets vårdcentral för att utveckla former för inremittering av personer med diabetes till medicinkliniken och tillsammans med den utvalda familjeläkarmottagningen utarbetades en ny remiss.

    Efter att remissförfarandet testats har en implementering skett så att modellen nu nått ut till alla familjeläkare genom personliga besök av medlemmar från diabetesteamet. I slutet av året är målet att alla personer med diabetes som remitteras till diabetesdagvården kommer direkt på dagvården utan att som tidigare först besöka dietist, diabetessköterska och ev specialistläkare.

Strukturerad uppföljning
    Från och med våren 1999 kompletterades dagvårdskonceptet med strukturerad uppföljning, vilket innebär att personer med diabetes får en telefontid till diabetessjuksköterska en vecka efter avslutad dagvård, återbesök efter en månad samt återbesök till dietist efter två månader. Efter fyra månader sker en gruppuppföljning under en halvdag. Kursdeltagarna träffar då specialistläkare för enskilt samtal och samtidigt dietist, diabetessjuksköterska och kurator i gruppsamtal och även enskilt om så önskas. Genom nyanordningen att gå dagvård direkt samt den strukturerade uppföljningen är målet att besöken och tiden på medicinkliniken reduceras med 40% vardera.

Förbättra den metabola kontrollen
    Kunskapen finns idag att insulinbehandling bör påbörjas tidigare, vilket innebär att personer med diabetes bör remitteras tidigare till dagvården än vad som nu varit fallet. Hos inremitterade personer med diabetes där tablettbehandling sviktar har nu HbA1c (som mäter medelblodsockret de senaste sex till åtta veckorna) legat på i genomsnitt 9 %, vilket är högt. Ett av våra mål är att sänka nivån vid inremittering till 8,5 %. Ett annat av våra mål i projektet är att, vid återremitteringen efter fyra månader, ha sänkt HbA1c hos 70% av patienterna med = 1,5 %. Genom information och samarbete med familjeläkarmottagningarna skall medvetandegraden om betydelsen av bra metabol kontroll öka.

Genom att avsätta tid genereras tid
    Varje steg i vårdkedjan måste fungera för att personer med diabetes väg genom vårdapparaten skall bli så smidig som möjligt. Metodutveckling av diabetesdagvården är ett exempel på hur man kan optimera vårdkedjan för personer med diabetes både inom och mellan vårdenheter. Genom Dagmarmedel har vi haft möjlighet att anlita Anita Carlsson som extern konsult för den pedagogiska metodutvecklingen.

    Tack vare att vår klinikchef har ställt upp med resurser för oss att arbeta med detta förändringsarbete har verksamheten kunnat struktureras. I slutändan sparar vi tid - med andra ord, tid som avsätts för att se över verksamheten genererar tid som kan komma personer med diabetes tillgodo på annat sätt. Vi har också haft ett gott samarbete med Herrgärdets vårdcentral som möjliggjorde för oss att först pröva vår modell i liten skala, i Genombrottets anda, för att sedan när vi hittade formen kunde sprida den till övriga familjeläkarenheter.

    Genom den remiss som vi gemensamt utformat vet vi nu vilka prover och undersökningar som är gjorda när personer med diabetes remitteras till oss och vi behöver inte göra om samma saker.