Aktuella HSAN-ärenden kring diabetes

Fel patient fick insulin I
   En sjuksköterska ansvarade för boende på 4 sjukhemsavdelningar. På morgonen skulle 6 patienter ha insulinsprutor i varierande mängd, tre boende skulle ha sondmat och några behövde extra tillsyn. Av mistag gav sjuksköterskan en dement 81 årig patient en insulinspruta som var avsedd för en annan patient. Då misstaget upptäcktes vidtog sjuksköterskan adekvata åtgärder och kvinnan kom inte till skada. Kvinnans son anmälde sjuksköterskan till HSAN. Nämnden konstaterade att sjuksköterskan av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter och ger henne en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 883/99:B4

Fel patient fick insulin II
    Trots upprepade försäkringar om att patienten inte använde insulin gav distriktssjuksköterskan henne en injektion. I god tid före middagen skulle undersköterskan ge en vårdtagare på servicehuset hennes insulininjektion Mixard 30/70 16 E. Hon iordningsställde injektionen, men eftersom patienten gått till matsalen och redan börjat att äta beslöt hon vänta med att ge den till efter maten. Då undersköterskan passerade expeditionen frågade hon hemtjänstassistenten om hon kunde ge vårdtagaren injektionen. Eftersom svaret blev ja märkte undersköterskan sprutan med mängd och innehåll, varefter hon lämnade expeditionen.

    När distriktssköterskan 10 minuter senare kom till expeditionen och frågade om det fanns något hon kunde göra föreslog hemtjänstassistenten att hon skulle ge patienten injektionen. Distriktssköterskan kände inte patienten så hemtjänstassistenten beskrev hennes utseende men uppgav en annan patients namn. Denna mötte distriktssköterskan när hon i sällskap med ett vårdbiträde var på väg till matsalen. Distriktssköterskan kontrollerade hennes namn.

    Trots vårdbiträdes upprepade upplysningar om att kvinnan inte skulle ha insulin gav distriktssköterskan henne injektionen. Först då hon i lägenheten varken kunde hitta insulinlista eller insulin insåg distriktssköterskan sitt misstag. Hon kontaktade distriktsläkaren som ordinerade täta blodsockerkontroller och extra socker. Patienten fick upprepade glukosinjektioner på kvällen och natten. Hennes tillstånd var påverkad hela följande dygn. Morgonen därpå kräktes hon brunt med synligt blod i saliven. Enligt läkaren beroddde detta på en kombination av den rikliga mattillförseln patienten fick i samband med den felaktiga insulininjektionen. Kvinnan återhämtades sig successivt.

    SoS anmälde sjuksköterskan till HSAN och konstaterade att bristande efterlevnad av en rad rutiner kom fram i den interna utredningen som gjordes på enheten. Sjuksköterskan har utsatt patienten för allvarlig risk genom att, trots upprepade påpekanden om personförväxling, inte genomföra föreskrivna kontroller om administrering av läkemedel, skriver SoS.

    Nämnden delar SoS bedömning och ger distriktssköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2832/98:!5) Från Vårdfacket Nr 3/2000.

Red