Recensioner
Patient/Läkarrelationen -Läkekonsten på vetenskaplig grund
Erektil dysfunktion och diabetes
Tio Tankar om Tiden
Patient/Läkarrelationen
- Läkekonst på vetenskaplig grund
Ny SBU-bok - en milstolpe om samspelet mellan läkare och patient.
Samspelet mellan läkare och patient kan fungera mycket olika. Den traditionella bilden av detta samspel är att läkaren genom sina mycket större kunskaper om sjukdomar talar om för patienten vad som är bäst att göra. Ett modernare sätt att se på denna relation är att patient och läkare tillsammans diskuterar såväl sjukdom som andra betydelsefulla sidor av patienterns liv. Läkarens roll blir då mer att hjälpa patienten att fatta ett eget beslut om den fortsatta behandlingen. Vad betyder detta samspel mellan läkare och patient för patientens upplevelse av vårdkvalité? Och vad betyder det för att patienten skall följa den föreslagna behandlingen? Och betyder det något för hur sjukdomen utvecklas? Dessa frågor tillsammans med ytterligare ett stort antal andra viktiga frågor behandlas i en nyutgiven bok med titeln "Patient-läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund." från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
En bok byggd på vetenskapens grund
Boken baseras på ett gediget granskningsarbete. Ett tiotal mycket kunniga experter med främst medicinsk eller beteendevetenskaplig bakgrund har arbetat under fyra år med denna bok. Genom sökningar efter artiklar som handlar om patient-läkarrelationer i de stora medicinska databaserna fick man fram 12000 artiklar. Av dessa höll 800 artiklar sådan kvalitet att de fick utgöra underlaget för de olika kapitlen i denna bok. Trots den omfattande litteraturen vill författargruppen ändå framhålla att stora delar av området kring samspelet mellan patient och läkare fortfarande är outforskat. Man måste också väga in att många av de slutsatser som finns i boken bygger på forskning gjord i andra länder än Sverige, länder med en helt annan kultur och med ett annat sjukvårdssystem.
Ett omfattande innehåll - de flesta aspekter på patient-läkarrelationen verkar finnas med
Boken är indelad i tre huvudavsnitt. I det första av dessa går man igenom patient-läkarrelationens betydelse för hur patienten upplever den givna vården samt relationens betydelse för hur sjukdomen kommer att utvecklas och för hur benägen patienten blir att följa läkarens ordination. Trots att flertalet patienter verkar vilja ha en dialog med sin läkare om olika behandlingsalternativ, så visar forskningen att läkarsamtalet oftast domineras av läkaren och främst kretsar kring rent medicinska frågor. En slutsats som boken ändå ger är att ett samtal som aktiverar patienten och som även tar upp psykosociala förhållanden leder till att patienten blir mera nöjd. Mycket forskning återstår dock innan man kan visa om denna typ av läkarrelation också verkligen påverkar sjukdomens förlopp. I några korttidsstudier, främst inom diabetes- och hypertoniområdet, har man kunnat visa på förbättringar i patienternas hälsotillstånd.
Det andra huvudavsnittet bygger på ett urval av kliniska situationer som är omvittnat svåra och där samspelet mellan läkare och patient har en mycket stor betydelse. Det kan gälla svåra livssituationer som att hjälpa ett individ i sorg, att ge besked till en patient som har en livshotande sjukdom eller att resonera med nyblivna föräldrar till ett missbildat barn. Boken tar även upp den självmordsnära patienter och vården i livets slutskede. I det tredje huvudavsnittet ställs frågor om hur man väljer ut lämpliga personer till läkarutbildningen och hur man genom utbildning kan utveckla läkarens sociala färdighet och läkarens skicklighet i att kommunicera med sina patienter.
Från sjukdomscentrerad till patientcentrerad relation
Redan i inledningen slås det fast att läkarrollen i sig inte medför någon självklar förmåga att kunna kommunicera med patienter eller att kunna skapa förtroendefyllda relationer. I en god patient-läkarrelation skall läkaren i mötet med sin patient ledas av tre etiska principer. En professionell hållning, vilket innebär att läkaren först och främst strävar efter att göra det som gagnar patienten och inte det som gagnar honom själv. En anda av medmänsklighet, där läkaren genom att visa respekt för patienten som medmänniska bevarar patientens självkänsla intakt och därigenom har möjlighet att utveckla ett förtroendefullt samarbete med patienten.
Empati - förmågan att förstå en annan människas känslor och låta sig vägledas av denna förståelse. Empati framhålls ofta som kärnan i en god patient-läkarrelation. Patient-läkarrelationen kan vara sjukdomscentrerad eller patientcentrerad. I den sjukdomscentrerade relationen har läkaren kontrollen över samtalet och intresset riktas mot sjukdomen och inte mot patienten. Detta leder ofta till ofullständiga och ensidiga uppgifter om patienten. I den patientcentrerade relationen har patienten en central plats och samtalet syftar till att skapa en god känslomässig kontakt mellan läkare och patient. Informationsutbytet är ömsesidigt och skall ge förutsättningar för ett gemensamt beslut om den vidare behandlingen.
En intressant diabetesstudie
I boken redogör man för en intressant diabetesstudie från Los Angeles. Patienterna randomiserades till en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Deltagarna i experimentgruppen fick före sitt läkarbesök träffa en forskarassistent som tillsammans med patienten gick igenom den senaste mottagningsanteckningen. Syftet med samtalet var att träna patienten till att ta egna initiativ i kontakten med sin läkare, ställa frågor och försöka nå samförstånd med denne kring behandlingen. Deltagarna i kontrollgruppen fick inte se sina journaler och uppmanades inte heller till att ställa frågor utan forskarassistenten gav istället under motsvarande tid allmän information om diabetessjukdomen och om betydelsen av att sköta sin behandling. De läkarbesöken som sedan följde spelades in på ljudband och analyserades med avseende på i vilken omfattning patienten fick styra samtalet, hur informationsutbytet mellan läkare och patient fungerade och hur utbytet av känslor och åsikter fungerade i samtalet.
Det visade sig att deltagarna i experimentgruppen ställde mer frågor, styrde samtalen mer och tog mer initiativ. Informationsutbytet var också större trots att läkarsamtalet snarast blev någon kortare efter forskarassistentens intervention än före. Vid uppföljning efter 8-12 veckor hade sockerläget (mätt som HbA1c) förbättrats i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. Frånvaro på grund av sjukdom minskade också i experimentgruppen och slutsatsen i denna studie blev att forskarassistentens intervention hade förbättrat hälsan hos patienterna i experimentgruppen. En möjlig förklaring till detta kan vara att forkarassistenten genom sin insats att få patienterna mer aktiva i sin läkarkontakt också lyckades göra patienterna mer intresserade av sin behandling. Patienternas självförtroende och motivationen att göra självkontroller och förändra livsstil ökade.
En viktig bok som kanske borde finnas på varje läkares nattduksbord
Denna SBU-bok lyckas genomgående mycket bra i att skissa ett stort antal studier och ur dessa studier lyfta fram kloka och logiska slutsatser. De urval av studier som gjorts har man som läsare ingen möjlighet att bedöma utan här får man helt förlita sig på författargruppen. Boken kan kännas något tung att läsa men det beror nog inte så mycket på språket i boken som på bokens innehåll. Stora och viktiga frågor (the art of medicine) tas upp och man bör nog läsa boken i små portioner och ge sig tid att reflektera över de slutsatser som görs. Kanske börjar man fundera på vad det skulle innebära om man tillämpade bokens slutsatser i den egna arbetet? Boken vänder sig främst till färdiga och blivande läkare men alla som arbetar i vården och även beslutsfattare på olika nivåer i vårdapparaten har glädje av att läsa boken.
Bernt Lindahl
Överläkare vid den beteendemedicinska kliniken,
Norrlands Universitetssjukhus.
E-post: bernt.lindahl@medicin.umu.se
Erektil dysfunktion och diabetes
En praktisk guide om erektil dysfunktion och diabetes - ur allmänläkarens perspektiv. Författare Richard D Forrest.
Att ha lust och vilja men inte kunna - det drabbar män med diabetes i större utsträckning än andra män, när det gäller det sexuella samlivet.
Detta innebär oftast ett stort problem för patienten, vilket vi inte alltid ägnar den uppmärksamhet, som det förtjänar. Det gäller att avsätta tid och skapa ett tillåtande klimat vid konsultaionen liksom att aktivt fråga om den sexuella funktionen för att kunna bättre hjälpa män med detta problem.
Normalt? Onormalt?
Om detta skriver Richard D Forrest i en lättläst liten bok, som på ett översiktligt sätt tar upp bl.a. orsaker, utredning och behandling av erektil dysfunktion (E.D.) vid diabetes. Inledningen om andrologi och sexologi tar sin utgångspunkt i ett utdrag ur Gabriel Garcia Marquez bok "Kärlek i kolerans tid" och tar sedan upp frågan vad som är normalt liksom hur viktigt det är att bli medveten om sina egna ev. fördomar vad gäller vad som är normalt. Ett kapitel ägnas orsaker till E.D. vid diabetes inkl. negativ effekt av olika läkemedel. Kapitlet om utredning betonar vikten av en noggrann anamnes, som omfattar huruvida patienten lever i en fast relation och hur partnerns inställning är till det sexuella samlivet.
Orsaker
Bland orsaker till E.D. nämns hyper- och hypothyreos, varför fT4 och TSH bör ingå i basutredningen. Texten beskriver hypofysär orsak till dessa tillstånd, vilket är ytterst ovanligt, oftast rör det sig om en primär thyroideasjukdom. Ett flödesschema för utredning och behandling presenteras. Jag anser att den föreslagna endokrina utredningen är alltför omfattande. Det har diskuterats om S-testosteron och S-prolaktin ska ingå i basutredningen - här ska man nog vara frikostig med provtagning. Däremot hör inte S-LH, S-FSH och S-SHBG till basutredningen. Om S-testosteron är lågt , S-Prolaktin är högt eller om den kliniska undersökningen ger misstanke om t.ex. hypofyinsufficiens bör naturligtvis vidare utredning ske.
I kapitlet om behandling tas en del metoder upp, vars effekt är tveksam och som tillhör historien, men det kan vara intressant att läsa om vad som prövats. Det framgår av kapitlet att Sildenafil (Viagra) idag är förstahandsmedel, om inga kontraindikationer föreligger. I andra och tredje hand kommer Alprostatil transuretralt (Bondil) respekive intracavernöst (Caverject eller Rigidur). Även mekaniska hjälpmedel som vakuumpump beskrivs.
God grund
Boken ger en god grund för allmänläkare, internmedicinare m.fl. att handlägga det stora flertalet patienter med E.D. En förutsättning är dock att man avsätter tid för detta, inte minst när det gäller instruktion om användandet av Alprostatil för intracavernös injektion. Först när dessa åtgärder inte hjälper behöver patienten remitteras till urolog för bedömning. Boken ger en bra sammanfattning av medicinska fakta och författarens erfarenhet från den egna mottagningen. Det finns dock en del av faktaredovisningen som är dåligt underbyggd, t.ex. orsakerna till en relativ hypogonadism hos diabetiker (s.27-28), där inget sägs om störningar i HPA-axeln. Vidare är jag frågande inför förslaget att använda Bricanyl vid priapism. Det är ju en alfa-stimulerande effekt på blodkärlen i corpora cavernosae man vill åstadkomma och därför används efedrin för intracavernös injektion.
Christian Wesslau
Överläkare
Diabetescentrum, SU/Sahlgrenska
Boken kan rekvireras utan kostnad från
Pfizer AB Fax 08-519 062 12
Tio Tankar om Tiden
Recension: Tio Tankar om Tiden
Författare: professor Bodil Jönsson.Lund
Tid - Det Enda
Vi Har Vi tillhör en kultur som tror att det finns om tid. Är det rimligt eller människovärdigt att acceptera att vi har ont om tid, ont om det enda en människa har? Tiden är vårt kapital, vår individuella förmögenhet. Hur kan vi ha ont om tid, ont om det enda en människa har? Tiden är vårt kapital, vår individuella förmögenhet. Hur kan vi ha ont om tid? Så resonerar Bodil Jönsson i sin försäljningssuccé Tio Tankar om Tiden. Bodil Jönsson är fysiker och bitr prof på Centrum för rehabiliteringsteknisk forskning vid Lunds Tekniska Högskola. Under knappt ett år har hennes bok sålts i 160.000 ex och översätts nu till flera språk. Att döma av bokens succé ligger ämnet "ont om tid" mycket rätt i tiden. Enligt Jönsson är vårt förhållande till tiden ingenting vi kan göra upp med en gång för alla. Det kräver att vi ständigt ifrågasätter våra olika upplevelser av tiden. Ett första steg är att vänja sig vid andra tankar om tiden än bara den deprimerande; "Usch, jag har så ont omt id!", "Nej, jag har inte tid!" eller "Jag förstår inte hur jag överhuvudtaget skall hinna".
30.000 dygn
Ett människoliv i Sverige varar i genomsnitt i 30.000 dygn, så visst har vi tid! Bodil Jönsson vill att vi skall förstå skillnaden mellan två olika typer av tid; personlig = upplevd tid ochklocktid = mekanisk tid. Klocktiden kan vi inte påverka, däremot är den personliga tiden vår egen och kan påverkas genom hur vi väljer att uppleva den i våra tankar och känslor. För att få "mera" upplevd tid måste vi göra en personlig tid till en medveten föreställning i vårt inre och inse att klockan inte säger allt. När vi byter föreställningen "vi har on tid" mot "vi har gott om tid" ändras vårt tidsmedvetande. Då kan vi arbeta med att få ut mera av vår egen tid.
Vi kan göra nya prioriteringar i vad vi gör och hur vi använder vår tid. Vi kan hantera det Bodil Jönsson kallar "ställtid" på ett mer respektfullt och medvetet sätt. Vi kan skapa balans mellan "styckad" och "ostyckad" tid. o Ställtid - Ställtid är "den tid det tar att ställa i ordning, ställa till rätta sinnet på ett sådant sätt att man kan påbörja något nytt". Det gäller att urskilja olika uppgifters olika behov av ställtider. Det vi upplever som svåra uppgifter kräver ofta en betydligt längre ställtid. Prestationsångest handlar snarare om ställtidsångest. Kan vi lära att känna igen detta och uthärda under ställtiden blir prestationsbelöningen desto större.Ron Watson
- Styckad och ostyckad tid - Inte så konstigt att vi upplever att vi har ont om tid när hela livet är uppstyckat i små delar. Det verkar betyda höga status att ha en helt inbokad filofax-almanacka. Vi behöver sammanhängande perioder av ostyckad tid för att få rum i tiden och uppleva känslan av tidlöshet. Balansen mellan styckad och ostyckad tid inverkar på vår upplevelse av egen tid. - Många andra praktiska råd och tips om hur vi kan påverka vår tid finns i boken. Lycka till!
www.strategier.se
Brombergs Förlag, 132 sidor,
pris 183 kr + moms. Porto plus 25:- i exp avg.
Kan beställas från LäroMedia Bokhandel,
Box 6073,
700 06 Örebro,
tfn 019 32 30 60 eller fax 019 32 38 66.
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört]
[Aktuell Info]
[Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
