Lärande och beteendeförändring:
-Hur kan den individuella vårdöverenskommelsen användas för att ge stöd till ett förändrat beteende?

---

Av Anita Carlson, Lena Insulander och Eva Thors Adolfsson, Stockholm och Västerås.

Inledning
   Svensk Förening för Diabetologi har fört fram pedagogik som ett tema för år 2000. Vår erfarenhet är att insatserna inom diabetesvården ofta stupar på brister inom pedagogiken. Vi som vårdpersonal vet hur diabetes ska skötas men inte hur vi ska få personen med diabetes "med på tåget". Inom didaktiken (1)(läran om undervisning) används orden "vad - varför och hur". Med det menas vad ska "studenten" lära sig, varför ska "studenten" lära sig detta och hur ska lärandet gå till. Dessa tre frågor används vid planering av kurser, lektioner, praktik osv. I den här artikeln vill vi visa hur lärande och beteendeförändring kan underlättas.

Blodsockerkontroll
   Personer med diabetes måste för att hålla sitt blodsocker på en jämn och så normal nivå som möjligt, dagligen fatta beslut och vidta åtgärder som påverkar hälsan, välbefinnandet, vardagstillvaron, social samvaro, arbetsliv, etc. Dessa beslut och åtgärder skall dels grundas på aktuell kunskap om diabetessjukdomen och dess behandling; dels fungera väl i personens vardag. Det första kräver aktuella och integrerade kunskaper; och det andra förutsättningar för att genomföra de förändringar i beteende eller livsstil som kan bli nödvändiga utan att det försämrar livskvaliteten.

    Sjukvården har ett stort ansvar att stödja personer med diabetes i deras strävan att klara sin egenvård. Vårdgivare har att förmedla de nödvändiga kunskaperna och att stötta patienten i de beteendeförändringar som kan bli aktuella. På de följande raderna redogörs kortfattat för aktuell forskning inom ett par av de områden som visat sig viktiga för utveckling av en fungerande egenvård - lärande, framförallt hur vuxna lär; och betydelsen av patientens aktiva deltagande i planering och beslut. Kunskaper från dessa områden används därefter i en diskussion om hur vi kan utnyttja den individuella vårdöverenskommelsen för att stödja patientens kompetensutveckling och ansvar för sin sjukdom.

Lärande
   Redan Freire (2) påpekade vikten av att det som ska läras har en tydlig förankring i den lärandes praktiska verklighet och att innehållet i det som ska läras står i en ständig dialog med den lärandes behov. Forskning kring lärande har lyft fram ett antal faktorer som befrämjar lärande hos vuxna (3,4).

1) Som vuxna lär vi oss lättast det vi anser oss ha användning för i våra liv. Man säger att lärandet är livscentrerat. Vi lär utifrån de behov vi själva upplever. Den starkaste drivkraften är den egna viljan att kunna, att förstå eller bemästra.

2) Allt nytt vi möter granskas mot bakgrund av vår egen referensram. Som vuxna har vi skaffat oss en mängd kunskaper, erfarenheter och attityder. Det nya vi möter införlivas inte automatiskt utan måste först värderas och hitta sin plats och sin form bland det som redan finns.

3) Vuxnas lärande sker genom reflektion och experiment. För att kunna integrera den nya kunskapen med det gamla behöver vi fundera över hur detta stämmer för oss och ofta också praktiskt testa den i vår egen vardag.

    All kunskap är kontextuell - den skapas i bestämda sammanhang och med bestämda syften. Faktaoch begrepp blir till kunskap/förståelse först då de får en mening i våra liv, förändrar vår syn på oss själva eller omvärlden, och leder till handling (5). Reell kunskap uppstår bara genom att människor ökar förmågan att själva lösa sina problem och att själva bemästra sin livssituation (6).

    En annan viktig förutsättning för lärande är trygghet. En människa som skall utvecklas och förändra sig måste få känna att hon accepteras som den hon är (6). Hot mot den egna självbilden eller upplevelse av att inte bli sedd som den man är resulterar lätt i försvar och avståndstagande (7). I en trygg lärprocess tillåts "eleven" att testa sina egna hypoteser och genom feed-back skaffa sig egna erfarenheter av vad som fungerar bra och mindre bra.
    I en finsk undersökning av 100 konsekutiva patienter med typ 1 diabetes studerades sambandet mellan patient-läkarrelationen och patientens följsamhet till behandlingen och den metabola kontrollen. Man fann ett klart samband mellan dessa faktorer såtillvida att patienter som upplevde sig stärkta i sin självkänsla av läkarsamtalet också hade den bästa metabola kontrollen (8).

   Utbildning i egenvård för personer med diabetes blir härmed något mer än att förmedla fakta om behandlingen och sjukdomen. Vi måste också skapa en trygg miljö för reflektion och experiment och hjälpa patienten att utforska sin syn på sjukdomen och behandlingen och dessas plats i hans/hennes vardag. Den som skall lära måste ha en handledare, en person som själv är tillräckligt mogen och som kan tillräckligt mycket för att hjälpa andra utan att samtidigt tvinga på dem egna värderingar och normer (6, 9).

Aktivt deltagande i planering och beslut
   Patientens rätt till delaktighet i alla beslut som rör hans/hennes behandling finns inskriven i hälso- och sjukvårdslagen. Ansträngningar att stärka patientens rätt och rättigheter görs på olika nivåer från samhällets sida

   Aktivt deltagande i planeringen av behandlingen har också visat sig stärka motivationen och öka möjligheterna för patienten att genomföra de beteendeförändringar som kan vara aktuella. Patientens aktiva deltagande i planering och beslut har således både en juridisk / politisk och en psykologisk/pedagogisk sida. Detta avsnitt behandlar det senare - hur aktivt deltagande har visat sig påverka patientens vilja och handlingar.

    I en undersökning av Greenfield och medarbetare (10, 11, 12) testades effekterna av två olika typer av förberedelse av patienten inför två på varandra följande läkarbesök. En grupp patienter (interventionsgruppen) fick under 20 minuter före läkarbesöket träffa en forskarassistent. Man gick tillsammans igenom senaste journalanteckningarna och patienten uppmuntrades i att ta egna initiativ i mötet med läkaren och att försöka förhandla och nå samförstånd med denne. En kontrollgrupp fick under motsvarande tid information om sjukdomen och vikten av att sköta sin behandling. Efter förberedelsen ställde patienterna i interventionsgruppen fler frågor, styrde samtalen mer, tog mer initiativ samt fick och gav mer information. Samtalen i interventionsgruppen tog inte längre tid ( i genomsnitt 30 minuter).

    Jämfört med kontrollgruppen hade patienterna i interventionsgruppen bättre metabol kontroll, lägre grad av begränsningar och lägre grad av frånvaro på grund av sjukdom. Detta trots att omfattningen av egenvård och kunskaper om diabetes förblev oförändrad i båda grupperna.

Samtalet
    Danska allmänläkarföreningen gav 1999 ut en liten skrift med titeln "Den motiverende samtale"(13). I definitionen av ett motiverande samtal sägs bland annat att "Det är patientens uppgift, inte läkarens, att formulera och hitta en lösning på sin ambivalenta inställning" (till att ändra eller inte ändra levnadsvanor). Läkarens förhållningssätt skall stödja patienten i denna uppgift, men det är patienten som har huvudansvaret för uppgiften. Golin och medarbetare (14) har granskat forskning som studerat patienters delaktighet i medicinskt beslutsfattande och dess relation till följsamhet. Man konstaterar att det finns tillräckliga bevis för att ökad delaktighet i diabetesvården har samband med såväl tillfredsställelse med vården som följsamhet till råd och ordinationer. Dessa författare föreslår fyra vägar utefter vilka aktivt deltagande i beslut påverkar patientens beteende:
1) Direkt - om patienten har möjlighet att ta upp sina bekymmer, sitt sätt att leva och sina prioriteringar i samtalet med vårdgivaren så blir den behandlingsplan man kommer överens om mer realistiskt och möjlig för patienten att följa

2) Genom ökad kunskap - en mer interaktiv konsultation ger patienten möjlighet att ställa frågor och han/hon får därmed mer information

3) Genom "empowerment", eller ökad känsla av bemästrande. Då patienten har mer kontroll över interaktionen med vårdgivaren ökar också deras känsla av kontroll över behandlingsplanen

4) Genom tillfredsställelse med vården.

    Kyngäs och medarbetare (15) studerade vad som varit av avgörande betydelse för tonåringar med typ 1 diabetes när det gällde deras sätt att hantera egenvården. Man fann att "..an active, responsible process of care, in which the patient works to maintain health in close collaboration with health care personnel" bland annat var associerad med beteende hos vårdgivaren som uppmuntradepatienten att delta som en jämlik partner i beslut om behandling och egenvård.

    I vilken utsträckning patienter uppfattar att deras vårdgivare uppmuntrar självständigt agerande och eget ansvar har visat sig vara av avgörande betydelse för en aktiv egenvård i en omfattande studie av Williams och medarbetare (16). Rayman och Ellison (17) har i en kvalitativ studie av 17 kvinnor med typ 2 diabetes visat på tre faser mot utveckling av en aktiv egenvård där just vårdgivarens uppmuntran till självständighet spelade stor roll. Kvinnor som aktivt utvecklat sin egenvård i harmoni med den egna livsstilen beskrev hur de blivit uppmuntrade att själva hitta lösningar till sina problem och utveckla strategier för en aktiv egenvård.

Individuell vårdöverenskommelse
    I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus (18) sägs att alla personer med diabetes har rätt att få en så kallad individuell vårdöverenskommelse upprättad. Överenskommelsen skall ses som ett pedagogiskt hjälpmedel vars syfte är att göra patienten mer delaktig och aktiv i behandlingen. Överenskommelsen skall ske i en ömsesidig process och resultatet bygga på en samsyn mellan parterna. Den individuella vårdöverenskommelsen ska innehålla bla patientens respektive vårdens roll och ansvar i behandlingen, behandlingsmål på kort och lång sikt, konsekvenser av olika strategier för att nå målen samt patientens behov av stöd från vårdpersonalen.

    Vårdöverenskommelsens innehåll och process enligt ovan uppmuntrar således till ett aktivt deltagande i planering och beslut från patienten, vilket har visat sig ha positiva effekter på behandlingsresultatet. Idén med vårdöverenskommelser kommer från social inlärningsteori och kognitiv psykologi. Överenskommelser, eller kontrakt, har prövats med mycket goda resultat inom flera vårdområden (19) En genomgång av olika studier från ett flertal områden (op cit) visade att i huvudsak tre komponenter i kontraktskrivandet påverkade det positiva utfallet:
1) att överenskommelsen framkommit i en genuin dialog mellan parterna

2) att överenskommelsen innehåller både långsiktiga mål och processmål

3) att överenskommelsen följs upp av patienten själv och inte enbart av vårdgivaren.

    Författarna betonar också vikten av man ger beslutsfattandet tid och utrymme - patienten måste själv komma fram till ett beslut om eventuella förändringar.

Dialog
    De traditionella rollerna i vården, med vårdgivaren som expert/auktoritet och patienten som lekman, utgör ett hinder för en genuin dialog. Personen med diabetes sköter huvuddelen av sin behandling själv. Hans egenvård skall utformas så att den passar in i det sätt att leva som han valt och trivs med. I arbetet med den utformningen är patientens expertis rörande sin vardag, sitt sätt att leva, sina behov och preferenser, etc. lika viktig som vårdgivarens expertkunskaper om diabetessjukdomen. Mötet måste alltså ske mellan två likvärdiga experter. Ett sådant förhållningssätt hos vårdgivaren gör att patienten känner sig respekterad och ökar också förutsättningarna för att han ska ta upp till diskussion de svårigheter och hinder han stöter på till vardags i sin strävan att skapa en fungerande egenvård.

Att sätta mål
    Målformulering i diabetesvården uttrycks ofta i nivåer för olika medicinska parametrar såsom HbA1c, blodtryck och BMI. I vårdöverenskommelsen handlar det om att sätta andra mål, mål för egna insatser. Fördelarna med att sätta mål är enligt Rankin&Duffy Stallings (20) att det utgör en motivation för lärande, att sätta mål i dialog befrämjar också kommunikationen mellan parterna. Det blir nödvändigt att förstå vad den andre menar och också att sätta ord på sina egna tankar. Om målen formuleras "rätt" så går de också att utvärdera.
    Inom området diabetes och egenvård har Elisabeth Eakin och medarbetare (21) studerat beteendevetenskaplig forskning och konstaterar att målsättning , i termer av vad patienten skall göra till nästa gång, är av mycket stor betydelse för att stödja patientens ansträngningar att ändra sitt beteende.
    Dock - att sätta mål är ingenting vi automatisk är kunniga i. Berkowitz (22) och medarbetare har använt målformuleringar i samband med medicinsk vidareutbildning och funnit att utan speciell träning sätts ofta målen utanför den enskildes kontroll och går inte att utvärdera/följa upp.

Långsiktiga mål och processmål
    Vi är således vana att tala om mål med behandlingen i termer av metabol kontroll och undvikande av komplikationer (resultatmål). Vägen dit beskrivs ofta i termer av viktnedgång, rökslut, ökad fysisk aktivitet, etc. (en slags delresultatmål). I överenskommelsen med patienten om vilka åtgärder som skall vidtas är det viktig att också arbeta med processmål. När det gäller vårdens åtaganden kan dessa uttryckas i termer av vilka undersökningar och prover som skall göras/tas eller vilka utbildningsaktiviteter man kan erbjuda patienten. När det gäller patientens processmål är det viktigt att dessa uttrycks i
1)beteendetermer (vad ska han göra)

2) är mätbara (hur många gånger ska det göras, hur ofta)

3) är tidsbestämda (23).

Patientens egen utvärdering
    En stark förstärkning av motivationen utgörs av den tillfredsställelse man känner av att ha uppnått ett mål man satt upp. Avståndet mellan det patienten bestämmer sig att göra för att förbättra sin hälsa och hur man mäter resultatet får inte vara för långt (men ändå utgöra en utmaning). Resultatet måste också kunna ses/mätas av patienten själv (se ovan). Mål i termer av HbA1c eller kilo kan ofta bara nås efter relativt lång tid och påverkas också ofta av annat än det patienten själv gör. Mål i termer av "promenera (beteende) 20 minuter om dagen, fem dagar i veckan med början på tisdag (mätbart och tidsbestämt)" är helt kontrollerbart av patienten. Efter ett antal veckor kan patienten själv utläsa hur väl han lyckats. I figur 1 ges ett förslag till arbetsgång i målsättningsdiskussionen - från långsiktigt mål till vad patienten själv skall göra.

Slutligen
    Om vi ska ta konsekvensen av den kunskap och de svårigheter som finns kring att sätta mål så kanske den individuella vårdöverenskommelsen ska utökas med beteendemål och tonas ner vad gäller mål avseende HbA1c. Att det är nödvändigt att använda metoder för att göra patienten mer aktiv och delaktig i sin behandling för att nå diabetesvårdens långsiktiga mål, minska komplikationer till följd av diabetes, anser vi vara klarlagt med denna epistel.

Anita Carlson(1), Lena Insulander(1) och Eva Thors Adolfsson(2)
1) Landstingets Undervisnings-Centrum för Diabetes, LUCD Karolinska Sjukhuset, Stockholm

2) Medicinkliniken, Centrallasarettet Västerås

Referenser
1. Arfwedson G & Arfwedson G. Didaktik för lärare. HSL-förlag. Serien Didactica 1995.
2. Freire, P. Pedagogik i utveckling. Stockholm: Gummessons Bokförlag, 1978.
3. Knowles M. The modern practice of adult education. New York: Association Press, 1970.
4. Marton F, Hounsell D &Entwistle N. Hur vi lär. Raben&Sjögren 1977.
5. Sundgren , G. Kunskap och demokrati. Lund: Studentlitteratur, 1996.
6. Moxnäs, P. Att lära och utvecklas i arbetsmiljön. Natur och Kultur, 1997.
7. Anderson, R.M., Funnell, M.M., and Arnold, M.S., "Beyond Compliance and Glucose Control: Educating for Patient Empowerment." in Diabetes, (Eds.) Rifkin H. et al. Excerpta Medica International Congress Series 1285-89 New York, New York, 1991.
8. Viinamäli H, Niskanen L, Korhonen T, Tähki V. The patient-doctor relationship and metabolic control in patients with type 1 (insulin dependent) diabetes mellitus. Int J Psychiatry Med 1993; 23: 265-274
9. Feste CC. Empowerment: facilitating a path to personal self-care. Elkhart, Ind: Miles Diagnostic Division, 1991.
10. Patient-läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund. SBU, publikation nummer 114, Jan-Otto Ottosson (Red). Natur & Kultur, 1999
11. Greenfield S, Kaplan S, Ware J, et al. Patient's participation in medical care: Effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med 1988; 3: 448 - 457.
12. Kaplan S, Greenfield S & Ware J. Assessing the effects of physician - patient interaction on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989; 27: 110 - 127.
13. Mabeck CE, Kallerup H &Maunsbach M. Den motiverende samtale. Dansk selskab for almen medicin - 1999.ISBN: 87-983388-0-1. Tidskrift for praktisk laegegerning, telefon 35266785. www.dsam.dk
14. Golin CE, DiMatteo MR & Gelberg L. The role of patient participation in doctor visit. Diabetes Care ,1996, 19(10) 1153-1164
15. Kyngäs H, Hentinen M & Barlow JH. Adolescent's perception of physicians, nurses, parents and friends: help or hindrance in compliance with diabetes self care? Journal of Advanced Nursing 1998, 27, 760-769
16. Williams GC, Rodin GC, Ryan RM, Grolnick WS & Deci EL. Autonomous Regulation and Long-Term Medication Adherence in Adult Outpatients. Health Psychology, Vol. 17, No 3, 269 - 276, 1998.
17. Rayman KM, Ellison GC. When Management Works: An Organizational Culture That Facilitates Learning to Self-Manage Type 2 Diabetes.The Diabetes Educator, Sept/Oct 1998, Vol 24, No 5: 612 - 617.
18. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. Version för hälso- och sjukvårdspersonal. 1999
19. Kirschenbaum D.S. & Flanery R.C., (1984). Toward a Psychology of Behavioral Contracting. Clinical Psychology Review, vol.4:597-618.
20. Rankin S.H & Duffy Stallings K. Patient education. Issues, principles, practices. Lippincott 1996.
21. Eakin EG, Glasgow RE. Physicians Role in Diabetes Self-Management: Helping Patients to Help Themselves. CME Review Article No 15, The Endocrinologist 1996, 6: 186 - 195.
22. Berkowitz K.J, Anderson L.A, Panayioto R.M, Ziemer D.C, Gallina D.L. Mini- residency on diabetes care for healthcare providers:Enhanched knowledge and attitudes with unexpected challenges to assessing behaviour change. Diabetes Educator, Mar/Apr 1998, Vol. 24, No2: 143-150.
23. Anderson, R.M., Funnell, M.M., Barr, P.A., Dedrick, R.F., and Davis, W.K., "Learning to Empower Patients: The Results of a Professional Education Program for Diabetes Educators." Diabetes Care, 1991:14:584-590.

Diabetes Online DiabetologNytts E-postlista http://www.diabetolognytt.com/MailList/index.html På denna sida kan Du ansluta Dig till DiabetologNytts e-postlista. Även intressanta Diabetologiska Nyheter samt internetlänkar kommer att finnas med. DiabetologNytts Nyhetsbrev kommer ut i slutet på varje månad. När Du anslutit Dig, kommer Du att få konfirmering via E-post! E-post Arkiv - Läs gamla Utskick http://www.diabetolognytt.nu/aterkommande/epostlista.html Medlem On-line via www http://www.diabetolognytt.som/aterkommande/medlem.html eller ange via fax 031 27 00 87 namn, yrke, adress 0 kr 2000, 80 kr 2001, 4 nr av Diabetolognytt + www Styrelsen SFD 2000-2001 http://www.diabetolognytt.com/aterkommande/styrelsen.html Daglig Uppdatering kring Diabetes på www http://www.diabetognytt.com/update/index.html SDN Besök våra Nätverk på Svenskt Diabetologiskt Nätverket http://www.sdn.nu

 

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]