Kliniska riktlinjer för insulinpumpsbehandling av vuxna

---

Från flera håll har framförts önskemål om att anordna ett nationellt referensgruppsmöte kring insulinpumpanvändning. Behandlingen är något mer kostnadskrävande än vanlig 4-dos insulinbehandling men innebär samtidigt för speciella patienter ibland dramatiska fördelar.

Svensk Förening för Diabetologi (SFD), Endokrinlogföreningen och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) tog därför initiativ till ett möte 28/3-00 med bred anknytning till diabetologins olika kontaktytor, professionellt såväl som geografiskt. Barndiabetologerna hanterar frågan på eget möte och var därför inte med. Mötet syftade till att formulera kliniska riktlinjer för insulinpumpanvändning.

Förutsättningar

• patienten måste vara väl förtrogen med vanlig flerdos behandling
  
  
• patienten måste dokumentera förtrogenhet och en vilja att ta blodglukos (3)-4 gånger per dygn under 1-2 mån - det viktiga är att så många blodglukos tagits så att patienten fått en rimlig chans att optimera den metabola balansen med flerdosbehandling >

Indikationer

• metabol indikation är HbA1c över 7.5(-8)% eller 1% över individuellt mål
  
  
• svängande blodglukos (variabilitet). Dokumenterat svängande blodglukos mätt minst 6(-8) gånger per dygn med objektivt belägg för höga och låga blodglukos, med obehag och problem för individen, där läkare-sköterska och patienten har misslyckats med att lösa problemet med andra behandlingsregimer - ett objektivt mått kan vara att bedöma standarddeviation (SD) av minst 30 blodglukosmätningar, före måltid, före sänggående samt 2 tim efter middag. Ett värde med en standarddeviation över 4 mmol/L indikerar labilitet (Referens Erik Moberg avhandling)
  
  
• patienter med lågt BMI och små insulindoser där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan insulinkänningar eller stora blodglukossvängningar
  
  
• gryningsfenomen med högt blodglukos på morgonen som ej kan lösas genom justering av insulindosen till kvällen och där det finns dokumenterade låga blodglukosvärden kl 03-04
  
  
• upprepade episoder med insulinkoma där ingen annan förklaring finns såsom alkoholproblem eller endokrin rubbning
  
  
• vid hypoglykemisk unawareness som kvarstår trots minskade insulindoser
  
  
• vid uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning där pumpen ger möjlighet att tillföra en måltidsdos av insulin under flera timmar
  
  
• ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet hos exempelvis enperson som reser upprepade gånger per år med olika tidszoner, skiftesarbete, elitidrott
  
  
• dokumentation för insulinpump vid typ 2 diabetes saknas, och kan i enstaka fall övervägas

Kontraindikationer

• uttalad ketoacidsbenägenhet
• non-compliance

Utsättning av insulinpumpsbehandling

• allsidig prövning göres varje år vid första årsbesöket kring fortsatt pumpbehandling
  
• vid komplikationer som kan påverka förmågan att fysiskt och mentalt hantera insulinpumpen bör indikationen omprövas, såsom vid stroke eller vid andra nytillkomna allvarliga sjukdomar sker en ny bedömning
  
• patienter med upprepade episoder med ketoacidos, manipulation och non-compliance skall indikationen för insulinpump ifrågasättas
  

Information
Fortbildning och ökad kunskap hos insulinpumpcentra är ett viktigt område. Indelning av sjukhus i Sverige kan göras enligt följande;

• grupp 1 stort centrum med speciella läkare och sköterskor och med mer än 50 patienter med pump
• grupp 2 20-50 patienter med specialkunskap hos läkare och insulinpumpsköterska/-or
• grupp 3 enstaka patienter och sköts inom vanlig organisation
  
• grupp 4 inga pumppatienter i dagsläget

Grupp 1-2-sjukhus är en resurs för grupp 3-4 sjukhus och dessa har ansvar för utveckling och pedagogisk utbildnin. Grupp 1 centra är ofta(st) regionsjukhus. Detta sker redan vid 4 större pumpcentra som har de största resurserna och kompetensen. Det finns behov av att öka pumpanvändningen och även tillgodose att det oberoende av geografisk ort finns möjlighet att få tillgång till insulinpump, antingen lokalt eller initialt via remittering.

Det behövs aktiva åtgärder för att öka användning av insulinpump utanför grupp 1-2-sjukhus.
Ubildning bör ske från pumpcentra i;

• Umeå
  
• Stockholm-Uppsala-Linköping
  
• Göteborg
  
• Lund-Malmö-Helsingborg

Information på Internet
    Internet med databas ger en central kunskapsbank, där det bör finnas en message board för professionen ("hot line"), frågor och med en redaktör. I ett inledande skede samordnas denna verksamheten centralt från diabetesmottagningarna vid

• Danderyds Sjukhus AB och
• SU Sahlgrenska

    Dessa två medverkar tillsammans i avsikt att tillsammans med professionen utveckla denna kunskapsbank på internet. På internet finns också namngivna diabetessköterskor och diabetesläkare från de olika medicinklinikscentra som har insulinpumpansvar. Detta underlättar också att få information om patient med insulinpump som vårdas på mindre medicinmottagning eller -klinik utan pumperfarenhet. Patienter som skall starta med pump bör ha tillgång till skriftligt material ("nybörjarbok") med tekniska och pedagogiska detaljer.

Teknik
   Vid reklamation skall felet eller avvikelsen anmälas till apoteket och insulinpumpföretaget. Avvikelsehanteringen bör också läggas som information för pumpcentra på www online av den som upptäcker problem - och att man senare lägger in information vad orsaken till felet var och vilken åtgärd som gjorts för förbättring.

Kvalitetsarbete
    Ett register för kvalitetsuppföljning av insulinpumpbehandlingen skapas i form av ett pumpregister, som läggs på en server, där materialet ägs av Svensk Förenings för Diabetologi (SFD) ordförande, precis som för Nationella Diabetesregistret. Registret behöver nödvändigvis inte ligga på samma server och behöver nödvändigvis inte föras med 10 pers nr. Liksom för andra nationella register skall det vara frivilligt att deltaga. Här görs en online rapportering genom att den läkare som initierar pumpbehandlingen samtidigt som receptet på pump skrivs även går in på www och där fyller i vissa obligatoriska data, exempelvis indikationen. Pumpcentrat får samtidigt möjlighet att då eller senare kunna få ut samlad statistik och uppgifter genom att klicka på "statistik" eller enbart "print utdata".

    Här finns också möjlighet för respektive pumpcentra att varje år lägga in sina genomsnittliga HbA1c-värden, pump- och andra tekniska komplikationer, antalet insulin- och diabeteskoma, lokala infektionsproblem i huden, etc. Vid årskontroll införs data och löpande görs en händelseregistrering enligt ovan. Det understryks att det är viktigt att det finns en fysiskt ansvarig person, som är utsedd att vara redaktör och ansvarig för denna info, och utsedd av SFD. Det diskuterades att varje insulinpumpentrum utses en PUS, PUmpansvarig diabetessjuksSköterska, och PUL, PUmpansvarig diabetesLäkare, som står för inmatning, och är ansvarig för att få återdata, tillika underlag och inspiration för fortsatta kvalitets- och säkerhetsarbete. Fortsatt forskning och utveckling i Sverige kring insulinpump stimuleras samtidigt.

Problemanalys
    Vid en problemanalys diskuterades;

1. Resurser - det behövs initialt extra läkar- och skötersketid. Saknas resurser för detta berövas "vanliga" patienter motsvarande tid - det föreligger geografiska skillnader i Sverige avseende tillgänglighet och möjlighet att få insulinpump
   
   
2. Central kunskapsbank på www - det behövs ett forum för professionen för att få ökad kunskap.. Möjlighet att ge backup och support även för ovana brukare kan skapas på www - informationsplats kring indikation och kontraindikation för insulinpump - information kring pedagogik med uppgifter hur man börjar en pumpbehandling - forum för reklamation och avvikelse för ökad säkerhet - forum för patienter
   
   
3. Vad kan och skall rekommenderas? - det finns ett stort utbud av pumputrustning med behov av att hålla ordning på förekommande pumpmaterial - det behövs ökad kunskap kring ekonomi, kvalitet och komplikationer
   
   
4. Quality of life frågor - det behövs mer kunskap som kan åstadkommas genom poolning av nationella insulinpumpdata.
   
   
5. Individuell vårdöverenskommelse - patient med insulinpump har ett ansvar med tanke på kostnaderna. Det behövs en formaliserad överenskommelse mellan vårdnadsgivare och vårdtagare för att insulinpumpen skall kunna användas på ett optimalt sätt. Det är viktigt att patienten och läkare klart formulerar målet med behandlingen och att måluppfyllnaden kontinuerligt följs upp och utvärderas.
   
   
6. Vetenskaplig och klinisk utveckling - ett pumpregister med poolade data förstärker kunskapen och pumpbehandlingen. Detta register kan ligga till grund för fortsatt utveckling.

Riksförsäkringsverket och SoS
    Per telefon inhämtades innan mötet information från Tor-Olof Mellgren och Britt-Marie Liedholm, Riksförsäkringsverket (RFV):
    En del landsting gör uppköp utanför RFV och tillgänglighet av insulinpump kan då bli en viktig fråga. Varje landsting bör nyttja generell möjlighet att skriva ut insulinpump på hjälpmedelskort. Det är den förskrivande läkare, som skall avgöra de medicinska behoven liksom val av produkt. Socialstyrelsen står som myndighet för förutsättningarna för förskrivningen av pump och denna bör som tidigare ske via diabetesläkare.

    Alla fabrikanter till insulinpumpar kan skriva en ansökan till RFV för att få uppsatt sin pump som hjälpmedel. Efter medlemskap i EU så är det leverantören som står och tar ansvaret för produkten liksom all produktdokumentation inför ansökan och godkännande. EU tillåter ej att RFV går in och kontrollerar produkten, det anses som ett handelshinder. RFV lutar sig oftast mot Food and Drug Administration (FDA) i USA.

• Från RFV upplevs det att det finns för lite kunskap om insulinpumpar hos diabetesläkare och diabetesvården generellt i Sverige, störe intresse hos diabetespatienter än hos diabetesprofessionen och RFV tror på en fortsatt utvecklingsgrad och ökad receptförskrivning framöver av insulinpump; en förbättrad diabetesvård på lång sikt sparar pengar åt sjukvården och samhället. Det finns inga tankar från RFV om restriktioner när det gäller pumpanvändningen i Sverige då det som sk hjälpmedel är en rättighet i vårt land.
  
  
• Per tfn har uppgifter och avstämning också skett med Ulrika Pålsson, handlägggare vid patientföreningen Svenska Diabetsförbundet för insulinpumpfrågor. Diabetesförbundet deltar i en nystartad arbetsgrupp tillsammans med Handikappsinstitutet där bland annat insulinpumpbehandlingsfrågor ingår.

    Socialstyrelsen har nyligen tillsett en arbetsgrupp för att utvärdera effekten av Nationella Riktlinjer för Diabetes och det kommer en enkät såväl till professionen som patienter. I denna arbetsgrupp ingår som läkarrepresentant prof Carl-David Agardh, Malmö.

Deltagare vid mötet på Arlanda

• Diabetesläkare
  - Erik Moberg HS Stockholm erik.moberg@medks.ki.se
  - Mark Gutniak SÖS, Stockholm mark.gutniak@biolink.se
  - Per Oskarsson, Danderyds Sjkh, Stockholm Per.Oskarsson@med.ds.sll.se
  - Anders Nilsson, Hälsingborg anders.nilsson@nvs.ltskane.se
  - Bo Berger, Skövde bo.berger@vgreg.se
  - Lars Wibell, Uppsala
  - Hans Arnqvist, Linköping hans.arnqvist@lio.se
  - Per-Olof Olsson, Karlstad per-olof.olsson@centrala.liv.se
  - Jan Eriksson, Umeå, Endokrinologföreningen jan.eriksson@medicin.umu.se
  har deltagit i diskussioner efter mötet
  
  
• Diabetessjuksköterskor
  - Regina Wredling, Stockholm regina.wredling@medks.ki.se
  - Lisbeth Ivinger, Hälsingborg lisbeth.ivinger@swipnet.se
  - Gun Näslund, SU, Göteborg, representant för diabetessjuksköterskeföreningen
  - Elisabeth Sjöström Fahlén, Umeå
  
  
• Huvudansvariga för mötet
  - Ulf Adamson, Stockholm ulf.adamson@med.ds.sll.se
  - Pelle Lins, Stockholm per-eric.lins@med.ds.sll.se
  - Stig Attvall SU/Sahlgrenska, Göteborg Svensk Förening för Diabetologi, sammankallande och initiativtagare stig.attvall@medicine.gu.se
  
  

I samband med riksstämman är lokal bokad på Hotell Opalen i Göteborg onsdagen 29/11, diabetesriksstämmodagen, kl 18.30-21.00, för ett Minisymposium kring Kliniska Riktlinjer för Insulinpumpbehandling. Mötet avslutas med en måltid efteråt. Lokal för 150 personer finns bokad.

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]