Behandling av hypoglykemi i nyföddhetsperioden
Behandling av hypoglykemi i nyföddhetsperioden kan påverkas av sänkning av glukoshalten i provtagningsblod före analys av B-glukos.
Av Bengt Andréasson, Karl Bjurström och Tord Fridolf, Malmö
Hypoglykemi i nyföddhetsperioden kan vara symtomlöst, medföra akuta problem såsom kramper och orsaka allvarliga neurologiska resttillstånd. Symtomen vid hypoglykemi (se tabell) är inte specifika utan förekommer också vid flera andra sjukdomstillstånd. I en studie av 433 för tidigt födda barn (födelsevikt <1850 g) med hypoglykemi uppvisade hälften av barnen (222 st) symtom enligt ovan. Däremot fann man bland 228 barn med symtom ingen hypoglukemi (p-glukos > 2.6 mmol/L) hos hälften av barnen (117 st) 1. Eftersom symtombilden vid hypoglykemi inte är tydlig, är korrekt analys av glukos i blod grundläggande för adekvat diagnostik och behandling.
Riktlinjer saknas
Enhetliga riktlinjer för behandling av neonatal hypoglykemi saknas fortfarande 2,3. Nyligen redovisades en sammanställning av riktlinjer från olika pediatriska läroböcker. Behandling rekommenderades vid P-/B-glukosnivåer från 1.0 till 4.0 mmol/L4. 1997 presenterades en enkät bland svenska neonatologer 5, där behandlingsindikation varierande mellan olika sjukhus och mellan kollegor vid samma sjukhus med B-glukos värden från 1mmol/L - 3 mmol/L.
Hypoglykemi hos nyfödda
Under de första levnadstimmarna har nyfödda barn, som ej tillmatas, ofta övergående lågt blodsocker 6. Vid situationer med hyperglukemi hos modern (diabetes matris, gestationell diabetes) eller intrauterin tillväxthämning av barnet (pga otillräcklig placentafunktion eller svält hos moder) är hypoglykemi efter födelsen under längre tid ej ovanlig. I neurofysiologiska studier av spädbarn, inkluderande nyfödda barn, har man påvisat patologiska svar vid B-glukos <2.6 mmol/L avseende auditoriska och somatosensoriska evoked potentials 7 , medan svar på visual evoked response varit normalt. Därtill har man observerat ökat cerebralt blodflöde vid B-glukos <1.7 mmol/L8.
Det fullgångna nyfödda barnet kan utnyttja såväl glukos, laktat som ketonkroppar i hjärnans metabolism. Däremot har man under senare tid funnit att det underburna barnet har svårigheter att tillgodogöra sig andra energikällor än glukos. Vid definition av hypoglykemi bör man därför utgå ifrån att underburna barn bör behandlas vid åtminstone samma glukosnivåer som fullgångna barn 1. I en engelsk multicenterstudie, med olika behandlingsregimer vid olika centra, studerades 661 underburna barn (födelsevikt <1850 g). Minst en gång dagligen under tre dagar första levnadsveckan uppvisade 16 % av barnen p-glukos <2.6 mmol/L. Bland dessa noterades vid 18 månaders ålder nedsatta resultat vid psykomotoriska tester (Bailey Motor And Mental Scale). Hos de 9 % av barnen, där man noterat lågt P-glukosvärde under fem dagar, fann man sänkta testvärden hos 40 % av barnen1.
Behandling
Viktigaste behandling är förebyggande åtgärder. Nyfödda barn med ökad risk för hypoglykemi (diabetes matris, tillväxthämning, underburenhet) erhåller numera extra tillmatning rutinmässigt innan moderns mjölkproduktion kommit igång. Vid manifest hypoglykemi förekommer varierande behandlingsschematan, som består av intravenös tillförsel av glukos, liksom peroral tillmatning av olika mängd och tillmatningsintervall.
Malmöstudie
I Malmö har vi har analyserat B-glukos (HemoCue, MallinCrott, Ängelholm) i hepariniserat blod från placentadelen av navelvenen till 43 nyfödda barn strax efter barnets födelse. Vi antager att placentablod från navelsträngen har samma egenskaper avseende glykolys som blod från barnet under de första levnadsdagarna. Blodet förvarades i stillhet ihepariniserad spruta vid rumstemperatur och blandades genom att röret vändes några gånger omedelbart före varje analystillfälle. EVF varierade mellan 38,5 - 60,5% med ett medelvärde av 48,5 %. Koncentrationen av B-glukos sjönk under första timmen med 0,36(0,21 mmol/l (medel(SD) och hade efter två timmar sjunkit med 0,71(0,25 mmol/l (fig 1).
Faktorer av betydelse vid analys av B-glukos
Natriumfluorid (NaF) och monojodättiksyra (MA) kan användas för att förhindra glykolys genom hämning av enolas respektive glyceraldehyd-fosfat dehydrogenas 9,10. Då de inhibitoriska effekterna erhålles först efter 1-3 timmar1 1,12 är dessa metoder av tveksam klinisk signifikans i nyföddhetsvården. Vid nedkylning av blod till 4(C avtager glykolysen nästan helt (0,1 mmol/l/h) 9. Den ursprungliga glukoshalten påverkar initialt inte glykolyshastigheten så länge substrat (glukos) och enzymer finnes i överskott 13. Däremot påverkar bland annat antalet blodceller9 och bakterieinnehåll glukosmetabolismen.
Koagelbildning minskar glykolysen genom att minska kontaktytan mellan plasma och blodceller. I helblod från vuxna, som får koagulera vid rumstemperatur, sjunker glukoskoncentrationen med 0,2 mmol/L/h, vilket skall jämföras med 0,5 mmol/L/h i antikoagulerat blod9. Vid högt B-EVF ökar glykolyshastigheten. Därtill har Aucott et al visat att hastigheten av sänkningen av glukoshalten vid rumstemperatur var högre (0,56 millimol/L/h) i navelsträngsblod (B-EVF 46 %) än i i motsvarande adult blod (0,23 mmol/L/h, EVF 41%)14. Hög B-EVF leder till att erytrocyter absorberas till testremsan och skapar en partiell blockad av plasmadiffusionen genom testremsan. Samma fenomen kan uppträda vid höga koncentrationer av lipoproteiner och plasmaproteiner 9.
Konklusion
Glykolys kan således medföra svårighet i diagnostiken av hypoglykemi hos nyfödda barn. För optimal behandling av hypoglykemi i nyföddhetsperioden är det viktigt att erhålla korrekt värde vid analys av B-glukos. Sänkningen av B-glukos i blod från navelsträng är av en sådan storleksordning (0,36(0,21 mmol/L/h, medelvärde ( SD) att den fördröjning, som uppstår, då analysen utföres på laboratorium utanför vårdavdelningen, kan påverka behandlingen av barnet15. I klinisk verksamhet finns två enkla metoder att kringgå tidsberoende glykolys. Ett sätt att undvika glykolys är att skilja cellerna från plasma genom centrifugering omedelbart efter provtagning, varefter P-glukos kan bestämmas. Alternativt kan analysenutföras omedelbart efter provtagning genom patientnära metoder. Sådana metoder skall ha hög noggrannhet även vid låga värden av B-glukos samt vara okänsliga för variationer i EVF, för att vara värdefulla i neonatalvården.
Bengt Andréasson, Karl Bjurström och Tord Fridolf, Malmö.
Barn- och ungdomscentrum
Universitetssjukhuset MAS
205 02 Malmö
E-post: bengt.andreasson@pediatrik.mas.lu.se
Referenser
1 Lucas A, Morley R, Cole TJ. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia. BMJ 1988 Nov 19; 297.
2 Bonacruz GL, Arnold JD, Leslie GI, Wyndham L, Koumantakis G. Survey of the definition and screening of neonatal hypoglycaemia in Australia. J Paediatr Child Health 1996, Aug; 32(4): 299-301
3 Greisen G, Pryds O. Neonatal hypoglycaemia. Lancet 1989, Jun 10; 1(8650): 1332-3
4 Koh TH, Eyre JA, Aynsley-Green A. Neonatal hypoglycaemia-the controversy regarding definition. Arch Dis Child 1988, Nov; 63(11):1386-8.
5 Gisela Hellgren, Mikael Horal. Enkät avseende behandlingsindikationer vid neonatal hypoglykemi.Svenska perinatalmötet våren 1977 (Föredrag)
6 Srinisan G, Pildes RS, Cattamanchi G, Voora S and Lilien LD. J Pediatr. 1986; 109:114-117
7 Koh THHG, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA. Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1988; 63: 1353-1358
8 Pryds O, Greisen G, Friis-Hansen B. Compensatory Increase of CBF in Preterm Infants during Hypoglycaemia. Acta Paediatr Scand 1988; 77: 632-637
9 Meites S, Saniel-Banrey K. Preservation, Distribution, and Assay of Glucose in Blood, with Special Reference to the Newborn. Clin Chem 1979, April 25; 531-534
10 Theodorsson E. Många fällor vid "enkel" mätning av glukos i blod och plasma. Läkartidn 1998, nov 11; 95; 46
11 Uchida K, Matuse R, Toyoda E, Okuda S, Tomita S. A new method of inhibiting glycolysis in blood samples. Clinica Chimica Acta 1988; 172: 101-108
12 Hannestad U, Lundblad A. Accurate and precise isotope dilution mass spectrometry method for determining glucose in whole blood. Clin Chem 1997; 43:5: 794-800
13 Ervin K, Azizi K, Chu C, Davis C. The rate of Glycolysis in whole blood samples at room temperature (22ºC). Clin Chem 1995; 41, 6: s201
14 Aucott SW, Mehandru PL, Kliegman KM, Kalhan SC. Effect of hematocrit and temperature on the rate of decline of blood glucose in adult and newborn blood samples. Ped Res 1991, April; 29; 4 (2): poster 1193. : 202A
15 Elimam A, Horal M, Bergström M, Marcus C. Diagnosis of hypoglycaemia: effects of blood sample handling and evaluation of a glucose photometer in the low glucose range. Acta Paediatr 1997; 86: 474-8
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
