Referat
SFD:s Höstmöte 1999 i Umeå.
Av Tomas Fritz.I takt med att jag går igenom mina anteckningar från SFD ’s höstmöte i Umeå 28-29/10 tänkte jag göra små sammanfattningar av de olika föredragen. Det övergripande temat för höstmötet var Diabetes och hjärnan och programmet berörde såväl neuroendokrina mekanismer som cerebrovaskulära komplikationer, psykosociala aspekter, konsultationen och pedagogiken i diabetesvården.
Anita Carlsson, LUCD
Nedan följer ett sammandrag av det som Anita Carlsson, LUCD talade om: ”Den goda konsultationens betydelse för diabetespatienten.”
Inledningsvis konstaterade Anita att det har varit svårt att nå fram till beteendeförändringar genom utbildning av sjukvårdens personal och patienter. Det är inte bara en fråga om bristande kunskap. Att ändra beteende sker oftast stegvis och man brukar tala om 5 steg på vägen till förändring:
1. Har inte funderat
2. Har börjat fundera
3. Förbereder mig
4. Börjar förändra
5. Vidmakthåller det nya beteendetAnita ville slå ett slag för en syn på människor och lärande som innebär att vi människor strävar efter att må så bra som möjligt, att vi kan lära nytt, fatta beslut och förändras och att förändring kräver att individen är aktivt involverad.
Detta betyder att diabetespatientens ansvar för en stor del av vården (egenvård) bör vara en självklarhet.”Patienten sköter 90%av behandlingen.”
En annan del som berördes är att dagens akutpräglade sjukvård är dåligt anpassad till diabetespatienternas behov. Personer med kroniska sjukdomar kräver kanske mer av handledning än tradtionell sjukvård.
Vuxenpedagogik
När det gäller vuxenpedagogik: Vuxna människor bestämmer själva vad de vill lära sig, utifrån sina behov och referensramar och de erbjuder också motstånd mot förändring. Det är viktigt att pedagogiken är fri från värderingar.Vår uppgift är att ge patienten möjlighet och kunskap att söka vägar och lösningar, men det är inte sjukvårdens sak att värdera patientens val. Detta sista nog är en av de största utmaningarna vi ställs inför;att acceptera att våra patienter ibland gör val i livet som går stick i stäv mot våra rekommendationer. Det är kanske först när vi klarar det som patienten känner att ansvaret för behandlingen faktiskt är hans / hennes och kanske först då får en möjlighet att också ta det ansvaret.Tomas Fritz
Konsultationen - det unika mötet i vården I
Gunnar Carlgren, distriktsläkare i Linköping talade om Allmänläkaren inför diabetespatienten och redovisade bl.a.två studier.
I den ena studien utbildade man patienten om diabetessjukdomen. Detta ledde till förbättrad glukosmetabol kontroll i interventionsgruppen men inte i kontrollgruppen.
I den andra studien hade man valt att utbilda läkare och diabetessköterskor. Här blev interventionsgruppens deltagare mer nöjda med vården än kontrollgruppen, men man såg ingen skillnad i metabol kontroll mellan de båda grupperna.Detta leder till intressanta funderingar över detta med ”patient empowerment ” och även det som Anita Carlsson sade om att patienten själv gör
90% av arbetet (se föreg.ref.från höstmötet).Gunnar pekade vidare på vikten av struktur i diabetesvården och menade att brist på struktur kan utgöra ett hinder för en patientcentrerad konsultation.
Först när vi har en fungerande struktur som gör att de löpande rutinerna ”går på räls ” kan vi ägna vår koncentration åt den enskilde patientens personliga behov av stöd och hjälp.Vi kan nog lite till mans och kvinns känna att mycket tid och energi under ett diabetesbesök går åt för att se till att alla prover blir tagna, undersökningar gjorda och remisser skrivna. När detta väl är gjort har också den avsatta halvtimmen gått och vi hann inte med det där personliga samtalet. Oftast blir det diabetessköterskan som får stå för den delen.
Konsultationen -det unika mötet i vården II
Catharina Gåfvels, socionom LUCD i Stockholm,talade om Människan bakom diabetessjukdomen.
Hennes avhandling bär f.ö. samma titel fast på engelska. Catharina visade hur diabetessjukdomen kan ha helt olika innebörd för olika personer. Den kan vara ett hot, en utmaning, ett straff, en prövning, en identitet eller ”inte en del av mig ”. Med andra ord: det handlar inte bara om vilken sjukdom du har, utan också om vem du är som har sjukdomen.
En av de kritiska perioderna för en person med diabetes är den första tiden efter att man har fått diagnosen. Den perioden kan naturligtvis se olika ut beroende på vem man är som har fått diabetes. Frågan är hur många mottagningar som har en genomtänkt struktur på de närmaste återbesöken efter att en person fått diabetesdiagnosen. Jag gissar att detta till stor del är ett försummat område och det vore värdefullt att få höra om goda exempel på motsatsen.
Konsultationen -det unika mötet i vården III
Elisabeth Sörman, diabetessköterska i Bålsta, talade om Diabetessköterskans pedagogiska roll.
Elisabeth konstaterade att sjukvårdens olika personalkategorier inte ensamma kan dra mer än en liten del av lasset i diabetesvården. Det handlar ju i slutändan om att försöka påverka hela befolkningens levnadsvanor.
Till det behöver vi skaffa oss många bundsförvanter som på olika nivåer i samhället kan engageras i diabetesinriktat folkhälsoarbete.
Förutom patientföreningarna kan det vara Korpen, Friskis och Svettis, Viktväktarna, pensionärsföreningar. Kommunen skulle kunna påverkas att bygga fler cykelbanor och stödja anpassade motionsverksamheter som vänder sig till medelålders och äldre personer som inte vanligtvis motionerar. Våra livsmedelshandlare är en anan viktig kategori som skulle kunna medverka till att vi ändrar våra matvanor. Jag tänker på Norsjöprojektet som bl.a.använde sig av märkning av hälsosamma matvaror, liksom den nu existerande nyckelhålsmärkningen.
Här börjar man tangera områden som berör samhällstrukturen och detta är väl egentligen oundvikligt eftersom utvecklingen av typ 2 diabetes på ett närmast övertydligt sätt är förknippat med levnadsvanorna i det västerländska samhället.
Även om vi som arbetar inom sjukvården inte kan aktivt påverka stora skeenden i samhället, så borde vi åtminstone kunna ta på oss uppgiften att peka på diabetogena faktorer i samhället när vi ser dem. En sådan faktor är den minskande gymnastikundervisningen i skolorna och den ökande andelen svenskar som är överviktiga.Leptin
Bo Ahrén presenterade en översikt över Leptin under rubriken: Leptin - en viktig faktor vid metabolt syndrom och hjärt-kärlsjukdom?Det mesta återstår att ta reda på om detta ämne men konstateras kan att det rör sig om ett hormon som bildas i fettväven och som har en roll i styrningen av fettförbränningen. Möjligen har leptin betydelse för att hålla kroppstemperaturen konstant och tycks även leda till mättnadskänsla. Man har sett att möss som saknar leptin får ökad aptit, ökad kroppsvikt, lägre kroppstemperatur och blir infertila.
Man har påvisat såväl centrala som perifera leptineffekter. Till de centrala effekterna hör minskat födointag, ökad energiförbränning, pubertetsstart och en del neuroendokrina effekter. Till de perifera leptineffekterna hör ökad lipidoxidation, ökad insulinsekretion samt ökad insulinkänslighet. En samtidig ökning av insulinsekretion och förbättrad insulinkänslighet ter sig i mina ögon som en motsägelse som är svår att förstå.
Personer med högt BMI har mer leptin än de med lägre BMI och kvinnor har generellt mer leptin än män.
Insöndringen av leptin är högst under nattimmarna och lägre på dagen.
Det är svårt att se ett entydigt logiskt system i alla dessa effekter och många frågor återstår att besvara innan vi förstår vilken roll leptin spelar för energiförbränning och kroppsvikt.
Man har inte kunnat se något samband mellan grad av fysisk aktivitet och leptinhalter. Däremot tycks leptinhalterna sjunka i samband med viktminskning. Hur alla dessa leptinets effekter hänger ihop och om leptin kan komma att få en funktion som viktminskningselixir kunde vi inte få något svar på.
Vi ser fram emot den spännande fortsättningen på the leptin story.
Diabetes och stroke
Professor Kjell Asplund, Umeå talade om stroke vid diabetes.Han konstaterade att diabetiker har försämrad prognos om de drabbas av stroke och att personer med diabetes som är 50 år eller äldre har en fördubblad strokerisk jämfört med normalpopulationen.
Varje år drabbas 4-5000 diabetespatienter av stroke i Sverige. En diabetespatient som har drabbats av en stroke löper dubbelt så stor risk att drabbas igen (av stroke eller hjärtinfarkt), jämfört med icke-diabetiker. På samma sätt är risken för progress av tillståndet större under det första dygnet för diabetiker. Hela denna bild gäller ju f.ö. även för diabetespatienten som får hjärtinfarkt.
Möjligen beror den ökade strokerisken och den försämrade prognosen efter stroke på de för- sämrade autonoma funktioner som ofta är en komplikation till dia- betessjukdomen.En följd av autonom neuropati är att man får svårt att upprätthålla den cerebrala cirkulationen om blodtrycket föränd- ras.En person med intakta auto- noma funktioner håller sin cere- brala cirkulation på en relativt konstant nivå även om blodtrycket stiger,medan en diabetespatient med autonom dysfunktion får ett stigande cerebralt blodflöde vid stigande blodtryck.
K.A.pekade också på ett del- resultat i UKPDS-studien som är intressant i sammanhanget,nämli- gen att de metformin-behandlade patienterna i studien hade signifikant lägre risk för stroke än de patienter som behandlades med sulfonylurea och insulin.Varken SU-eller insulinbehandling påver- kade strokerisken i UKPDS
Modern akutbehandling av stroke som drabbar diabetespatien- ter innebär intensiv vätske-och insulinbehandling.
Denna behandling motver- kar hyperosmolärt non-ketotiskt coma och har nedbringat mortaliteten vid stroke hos diabetiker. I analogi med behandlingen av akut hjärtinfarkt har man nu börjat trombolysbehandla i akutskedet vid stroke.Detta är dock inte helt problemfritt.Vid samtidig diabetes är risken för blöd- ningskomplikationer ökad.Detta problem har man ännu inte lyckats bemästra.
För övrigt påpekade K.A. att antihypertensiv behandling är den viktigaste förebyggande åtgärden mot stroke och att stroke är en indikation för lipidsänkande behandling.Empowerment
Gunilla Burell,inst.för beteendemedicin i Umeå,talade om ”Empowerment,self esteem,self efficacy att ta makten över sin egen hälsa ”.Patient empowerment är ett begrepp som förekommer allt oftare i diabetessammanhang. Det kan sägas beskriva patientens grad av inflytande, kunskap och kontroll över sin sjukdom och behandling.
G.B.konstaterade ”att bli sedd har en helande kraft ” och berättade om två olika diabetesprojekt som har genomförts bland Pimafolket i Arizona, USA. Det ena kallades Pima action och var starkt inriktat på olika konkreta aktiviteter i diabetesvården.
Det andra programmet , Pima pride, var ett mer sociokulturellt inriktat program som fokuserade på att på olika sätt återupprätta stammedlemmarnas självkänsla. Det visade sig att Pima pride projektet hade bättre effekt på deltagarnas BMI, blodtryck och glukostolerans.
Detta är ett intressant koncept i diabetesvården; att inte med hjälp av pekpinnen tala om för människor vad de skall göra, utan i stället gemensamt söka sig fram till mer hälsosamma levnadsmönster som tar sitt ursprung i den enskilda individens förutsättningar. Det gäller att klara av att låta patienten ta över ansvaret, att följa patienten på vägen utan att på förhand peka ut vilken som är den rätta riktningen.
Just ordet ”pride ”-stolthet stötte jag på då jag i våras besökte Zunifolket i New Mexico. Deras reservat ligger inte så långt ifrån Gila river där Pimas bor. Det är lätt att förstå att stolthet intar en central plats när dessa kuvade människor skall försöka ta itu med en sjukdom som de med viss rätt uppfattar att de har fått av den vite mannen. De olika indianstammarna i USA söker sig på olika sätt tillbaka till sina kulturella och religiösa rötter för att där hitta en plattform att stå på och lita på, en utgångspunkt för ”empowerment ” förmåga att själv ta ansvar för och kontroll över sin situation.
Naturligtvis har de här tankarna relevans också för andra människor med diabetes än de nordamerikanska indianfolken.Vi västerlänningar kan väl sägas vara ”offer ” för vår egen civilisation, präglad av överflöd på mat och brist på fysisk aktivitet i våra livsmönster.
Vi har naturligtvis anledning att på olika sätt söka andra sätt att leva för att undgå att framtida generationer i allt högre grad skall drabbas av typ 2 diabetes. Det gäller att identifiera olika diabetesframkallande faktorer i samhället och förändra dem. I det arbetet torde våra diabetespatienter vara den bästa bundsförvanten.
Nu är det inte så enkelt som att bara säga ”empowerment ”. För många patienter känns det ovant att förväntas ta över en del av det medicinska kommandot och för många av oss vårdgivare kanske det känns lite hotfullt att släppa på ambitionen att ständigt vara just vård-GIVARE. Framtidens förhållande mellan patient och vårdpersonal kommer sannolikt att präglas av en annan balans än den vi varit vana vid.
Ett intressant exempel på detta är den enkätstudie bland 6000 diabetespatienter som genomförts i västsverige samt Uppland och Sörmland och som enligt tidningsreferaten har givit en inte alltför smickrande bild av svensk diabetesvård. Den genomfördes på uppdrag av Svenska Diabetesförbundet, i princip som en kvalitetsuppföljning av vården. Mer om detta i en egen krönika.Från www.sdn.nu
Tomas Fritz
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
