Referat
Diabetesnätverk på SFAM ’s höstmöte
Av Tomas Fritz.Om Svensk Förening för Allmänmedicin hade höstmöte i Luleå den 11-12:e November.
Bland alla seminarier fanns ett med rubriken Allmänmedicinens diabetologiska nätverk. Gunnar Carlgren, Linköping och undertecknad höll i detta och ca 20 personer deltog. Vår ambition var att skapa en diskussion om värdet av och förutsättningarna för att arbeta med diabetologi i primvården på ett strukturerat sätt, med exempelvis vårdprogram och checklistor.UKPDS
Inledningsvis presenterade G.C. de centrala resultaten av UKPDS - i korthet att den glukosmetabola kontrollen har betydelse för utvecklingen av mikroangiopati (främst retinopati), medan blodtrycksregleringen har betydelse för utvecklingen av storkärlssjuka.
Vidare konstaterade vi att vardagsdiabetologien i många avseenden ligger långt ifrån målsättningarna i de nya riktlinjerna för diabetesvård i Sverige. Detta gäller såväl glukosmetabol kontroll som blodtryck, lipider och ögonbottenfotografering. Vidare har vi ofta en dålig kännedom om våra patienters rökvanor.Strukturerad vård
Som punkt 3 presenterade vi några studier som visar på värdet av en strukturerad diabetesvård. Bl.a.presenterades kollegan Ingvar Ovheds jämförande studie från Karlskrona av den egna vårdcentralen Lyckeby, med låg grad av struktur och VC Rödeby där man arbetar efter lokalt vårdprogram och där diabetessköterskan arbetar mycket självständigt.Resultatet var: bättre diabeteskunskaper hos patienterna i Rödeby, relevanta undersökningar blev gjorda i större utsträckning i Rödeby
(BT-mätning, HbA1c, kolesterol/se, ögonbottenfotografering, fråga om rökning).
Diabetespatienterna hade färre läkarbesök och fler sköterskebesök i Rödeby och de hade i mindre utsträckning farmakologisk behandling för sin diabetes.
Rödebys patienter föreföll att ligga bättre i sitt socker men det var svårt att bedöma eftersom HbA1c kontrollerades i liten utsträckning i Lyckeby.
Polyfarmacins baksida
Det var en diskussionsglad grupp som hade anslutit och jag skall här försöka peka på några intressanta frågor som fick sin belysning.
Man kunde i diskussionerna ana en frustration över de polyfarmakologiska konsekvenserna av dagens riskfaktortänkande. Det är ju lätt att hitta goda argument för att förskriva 10 olika preparat till en person med klassisk typ 2 diabetes i 60-årsåldern. Problemen med denna polyfarmaci gäller dels biverkningssidan (viktökning, impotens, rethosta, kalla händer och fötter, flush, benödem, magbiverkningar … ja ni vet).
Därtill skall dessa mediciner tas mot tillstånd som till största delen är symptomlösa. Detta skapar ett motivationsproblem hos många patienter.Man kanske inte är lika motiverad för ett livslångt medicinerande mot en ”riskfaktor ” som man skulle vara om det gällde att hålla besvärande symptom borta.Goda råd?
I detta gränsland mellan forskningsresultat och läkekonst skall vi fungera som rådgivare åt våra patienter.
Någon i gruppen påpekade att patienter som ingått i forskningsstudier sällan är representativa för dem som vi träffar i primärvården. Detta argument håller nog på att bli mindre sant i takt med att primärvårdens patienter ofta inkluderas i de stora läkemedelstudierna. Invändningen kanske ändå har visst fog för sig, eftersom vi i det enskilda patientfallet kan ha olika anledningar till att göra avsteg från vårdprogram och riktlinjer.
Jag tycker dock att det är viktigt att också i den enskilda konsultationen försöka sätta in sin patient i ett större sammanhang. Det ÄR otvetydigt så att personer med typ 2 diabetes löper större risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom än normalbefolkningen.Subspecialisering
En annan fråga som kom upp var den om subspecialisering. ”Skall vi bli diabetologer, astmaspecialister, gastroenterologer o.s.v. eller skall vi behålla vår identitet som generalister?”
Den som tog upp frågan ansåg att om denna subspecialisering skall fortgå bör man även kunna bli ”krämpolog ”. I detta sammanhang kom DAL ’en upp till diskussion. Några deltagare var DAL. De såg sig inte som mottagningens diabetolog som skulle ha de flesta diabetespatienterna, utan mer som den som skulle ha en överblickande funktion över den lokala diabetesverksamheten. I den subspecialistdebatt som ibland blommar upp inom allmänmedicinen kan jag se en risk för att vi avhänder oss möjligheten att ta till oss aktuella forskningsrön.
Att ensidigt förfäkta generalistrollen kan jag uppleva som lite ”begränsande ”, särskilt med tanke på att landets allmänmedicinare står för en mycket liten del av det medicinska forskningsarbetet. Visst har vi distriktsläkare all anledning att ta del av ny kunskap inom diabetologien. Den största delen av landets diabetespatienter har ju sin baskontakt inom primärvården.
Det är dessutom angeläget att fler allmänmedicinare deltar i forskningsarbete med utgångspunkt i frågeställningar som dyker upp i vår kliniska vardag. Jag tycker faktiskt att det bör finnas utrymme för subspecialisering inom allmänmedicinen. Om den tar sitt ursprung i den allmänmedicinska kliniska vardagen kan sådan subspecialisering bidra till att utveckla generalistens arbetsverktyg.
Intryck
Mitt intryck av detta seminarium var att deltagarna var såväl engagerade som kunniga i diabetologi, att vi kunde föra en konstruktiv kollegial diskussion också om frågor där åsikterna ibland gick isär.
De flesta verkade överens om att vi bara hade påbörjat denna diskussion om en viktig del inom den allmänmedicinska verksamheten och att vi har anledning att återkomma i ärendet på kommande nationella SFAM-möten.
Web-adressen till SDN presenterades och förhoppningsvis läser några av seminariedeltagarna detta och kanske kompletterar med sådant som jag inte fick med i detta referat.Tomas Fritz
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen]
[Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
