Recensioner
Guidelines - En svår väg från kunskap till klinisk praxis
Diagnos diabetes och alla känslor inombords
Hanås I Ny fantastisk bok från Hanås
Typ 1 diabetes hos barn,ungdomar och unga vuxnaGuidelines - En svår väg från kunskap till klinisk praxis.
Recension av Tomas Fritz.Samtidigt som de nationella riktlinjerna för diabetesvård börjar spridas över landet i tre varianteren för patienterna, en för media och politiker och en för professionen - fick jag i min hand en intressant bok i ämnet.
Titeln är Making use of Guidelines in Clinical Practice, sammanställd av A.Hutchinson och R.Baker.
Förlag: Radcliffe, ISBN 1-85 775-088-8.Det är ingen direkt nyhet att det är svårt att få nya forskningsrön att slå igenom i vårt kliniska arbete. På något sätt kan jag se paralleller med våra patienter och deras svårigheter att anamma nya levnadsvanor. Det handlar om motvilja mot förändring och särskilt om någon annan föreslår att vi bör ändra vårt beteende. I boken beskriver de olika kapitelförfattarna svårigheterna med att implementera riktlinjer /vårdprogram och försöker analysera vari motståndet består. De utgår från förhållandena i sitt hemland, Storbritannien men det är mycket lätt att känna igen sig som svensk.
Jag vill förmedla några tankar som kommer fram i två av bokens kapitel.Tillämpning
Kapitel 8, Using guidelines to take evidence into clinical practice: Det uppenbara syftet med vårdprogram är att förbättra vården och i slutändan positiva hälsoeffekter för befolkningen (”health outcomes ”).För att nå det målet måste vårdprogrammet vara välgrundat, men framför allt måste det tillämpas kliniskt.
En enkel modell för tillämpningen av vårdprogram utgår från att man som kliniker läser och tar till sig dess innehåll, omsätter det i praktiken och sedan ser resultatet i form av positiva hälsoeffekter i befolkningen. Tyvärr har verkligheten visat sig vara mer komplicerad än så. Framför allt har vi att räkna med diverse beteendepsykologiska effekter som lägger hinder i vägen. Det räcker inte med att få ny kunskap.
Någon ytterligare faktor krävs för att vi skall omsätta denna kunskap i vårt kliniska handlande. Ett flertal strategier har prövat för att implementera vårdprogram i klinisk praxis,ofta med mer eller mindre nedslående resultat.Revision
Clinical audit (revision)är ett sätt att belysa hur man faktiskt arbetar till vardags.Sådan revision bjuder gärna på en och anan obehaglig överraskning. Det visar sig att man ofta inte alls gör det som man tror att man gör och som man vet att man borde göra i sitt kliniska arbete.”Reminder systems ” är ett annat sätt,som vad jag förstår är liktydigt med ”checklistor ”. De kan vara inlagda i datorjournalen eller som ”lösblad ” som man går igenom i samband med konsultationen. Att låta patienten ta del av vårdprogrammet är ytterligare ett sätt som presenteras.Detta har sin aktualitet för svensk diabetesvård eftersom de nu aktuella riktlinjerna också finns i en patientversion.
Tanken är naturligtvis att välinformerade patienter i större utsträckning ställer relevanta frågor (och krav) till (på) sin vårdgivare och att detta i sin tur leder till ett bemötande som bättre svarar mot gällande vårdprogram. Ingen av dessa strategier har visat sig vara helt lyckosamma enligt författarens sammanfattning. Sannolikt finns inte en ”den enda ” vägen utan vi får nog försöka utnyttja flera metoder för att övervinna vår kliniska trögrörlighet.En viktig aspekt på problemet är att implementering av vårdprogram måste göras så nära användarna som möjligt och på et sätt som gör att man som användare upplever innehållet som relevant och genomförbart.
Informera
Kapitel 11, Using guidelines in caring for patients: Vårdprogram kan användas av doktorn som grund för råd och ordinationer till patienten. De kan också användas för att informera patienten om de senaste forskningsrönen och därigenom göra patienten mer delaktig i de beslut som i slutändan berör honom /henne.Patienter som får en allsidig information om sin sjukdom är mindre ängsliga och mer benägna att följa behandlingsordinationer. De har även bättre effekt av given behandling, kortare vårdtider på sjukhus och konsumerar mindre farmaka. Allt enligt studier som hänvisas till i kapiteltexten. Man menar att en välinformerad patient har bättre förutsättningar att utveckla goda copingmodeller för att leva med sin sjukdom.
Förf.pekar vidare på att patientens behov av information inte alltid stämmer överens med den som tillhandahålls av den medicinska professionen. Det är t.ex.inte självklart att man som individ tar till sig ett statistiskt resonemang om riskfaktorer baserat på stora randomiserade studier. Man kanske vill ha information som är mer fokuserad på just mig och min situation. Det är svårt att applicera statistik på enskilda individer.
Hur skall vårdprogram presenteras för patienter? Antingen kan det ske i samband med konsultationen. Nackdelen med det är att doktorn då fungerar som ”grindvakt ” och inte alla patienter får del av informationen. Tidningar, TV och radio kan användas för att göra informationen mer tillgänglig. Här kan man kommentera at vi i Sverige är lite dåliga på att föra ut medicinska budskap via massmedia.
Patienten behöver information om alla tänkbara effekter av de åtgärder som vi vårdgivare föreslår,om de skall kunna göra ett ”informerat val ”. De effekter som mäts i medicinsk forskning tar sällan hänsyn till det psykosociala pris som patienten kan få betala till följd av sin behandling. Ett näraliggande exempel inom diabetologien är impotensproblematiken i samband med ett flertal blodtryckssänkande farmaka. Den här typen av insikter är viktiga att ha i åtanke när vi försöker förstå varför patienter ibland ”väljer bort ” våra råd och ordinationer.Vi människor är inte bara rationella varelser som utan vidare tar till oss vetenskapens fakta,hur välunderbyggda de än är. Både som patienter och som vårdgivare låter vi oss styras av beteendepsykologiska faktorer som ofta kan vara svåra att förstå. Det må sedan handla om att följa givna ordinationer eller att implementera vårdprogram i det kliniska vardagsarbetet.
Tomas Fritz
Diagnos diabetes och alla känslor inombords.
Boken av Catharina Gåfvels och Karin Lorenz.
Recenserad av Gun Näslund, Göteborg.Först kommer diagnosen. Orden.”Du har fått diabetes ”. Efteråt kommer känslorna. För förr elle senare kommer dom. Reaktionerna, tankarna efter att man konstaterat att sjukdomen följer med hela livet. En partner man inte kan bryta upp ifrån. Det blir ett nytt liv, ett annorlunda liv efter diagnosen.
Författarna i boken berättar, att känslor kan släppas ut, tryckas ned eller skjutas på framtiden. Ofta ligger frågorna kvar i luften, men uttalas inte. Boken lär oss ta upp dessa frågor, talar om att det inte finns några förbjudna eller onaturliga känslor. Bara upplevda, levda. Man ska tillåta sig att känna efter.
Ur känslorna hittar man kraften i sig själv, för att kunna gå vidare, och börja ett nytt och bra liv med diabetes.Boken är lättläst med sina 56 sidor och lockar till engagemang på i stort sett varje sida. Den verkar tunn vid första påseendet, men den växer vid läsning och manar till krävande eftertanke och engagemang.
Man blir berörd och ställer frågor till sig själv:
• Hur är jag egentligen som person?
• Hur hanterar jag problem??
• Vilka val gör jag?Från diabetesdebuten får vi följa olika reaktioner som är vanliga vid förlusten av en del av den friska kroppen med nya krav, ansvar och måsten. Vi får lära oss sorgearbetets olika faser från chock till nyorientering, där man strävar efter att livet med den livslånga sjukdomen kan bli lättare, om man förstår sina egna känslor och reaktioner. Man blir medveten om att resan dit kan gå upp och ner, hit och dit i känslornas berg och dalbana -och hur dessa kan påverka blodsockret. Kropp och själ har ett samband. Med självkännedom gör det lättare för oss att göra våra val i livet, att hantera besvärligheter och utmaningar.
Ämnen som berörs är kvinnligt och manligt beteende, att ”slarva och synda ”, ätstörningsproblematik, diabetes och sexualitet, att vara patient i diabetesvården. Teamarbetet betonas. Det poängteras att den som har diabetes är den viktigaste personen. De 13 referenserna som hänvisas till i källförteckningen är alla utomordentligt intressanta var för sig och ger kunskapssökande goda fortsatta litteraturmöjligheter.
Om du arbetar inom diabetesvården -beställ boken idag, och till hela diabetesteamet! En bok som varmt rekommenderas till diabetiker, anhöriga, personal och vårdutbildare.
Recensent Gun Näslund, diabetessjuksköterska,
Diabetescentrum,
SU Sahlgrenska,GöteborgDiagnos diabetes och alla känslor inombords av Catharina Gåfvels och Karin Lorenz. 56 sidor.
Förlagshuset Gothia, Box 15 169 104 65 Stockholm Fax 08 462 03 22
Pris 74 kr/st.Om 10 ex.,63 kr/st.
Du får 15%rabatt på priset vid beställning om Du anger att du är medlem i Svensk Förening för Diabetologi.
Hemsidan är www.gothia.verbum.se
UPP
Hanås I Ny fantastisk bok från Hanås
Från DIABETES 6/99.Källa att ösa ur
”Ett fantastiskt,pedagogiskt hjälpmedel till såväl föräldrar, barn,ungdomar och vuxna med diabetes som läkare och sjuksköterskor ”. Så beskriver vår recensent Tina Knutsson den nya upplagan av ”Typ I diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna ” av Ragnar Hanås.Ragnar Hanås har uppdaterat sin utomordentliga bok om barn- och ungdomsdiabetes från 1995 med en andra, reviderad upplaga. Den första utgåvan fick ett delat pris 1998 för bästa pedagogiska skrift av Svensk Förening för Diabetologi. Den nya upplagan har inte bara en längre titel än ”Barn och ungdomsdiabetes ” utan är också ordentligt utvidgad med 72 extra sidor, inte minst vad gäller Humalog-användning.
Genomtänkt
Boken är genomtänkt och fungerar som en mycket bra guide för föräldrar till diabetesbarn, till lite äldre barn med familjer men även till vuxna med diabetes.
Den är en förbättring av ett sedan tidigare välgjort uppslagsverk över alla de problem, stora som små, som kan uppstå när man redan som barn drabbas av insulinkrävande diabetes.
Varje ämne presenteras på ett lättbegripligt sätt, med teckningar, tabeller och kurvor vilket drastiskt underlättar förståelsen av även komplexa problem. Den mängd pedagogiska teckningar som illustrerar de olika problemställningarna gör boken levande och därmed lättläst även för de yngre.Ragnar Hanås har också kryddat texten med teckningar av sina patienter, vilket belyser hur barnen uppfattar sin sjukdom och problemet med att behöva ta flera insulininjektioner varje dag, resten av livet.
Alla områden
Boken täcker alla områden som har med typ 1 diabetes att göra, från diagnos till behandling, från forskning till tänkt bot. Det finns inget som författaren inte har tänkt på, allt finns där: den första tiden efter diagnos, insulinets funktion, insulinkänningar, behandling, kost, injektionsteknik och insulininställning. Kapitlet om insulinpumpar utgör en mycket bra introduktion till den här typen av behandling.För tonåringen finns det rikligt med svar på vardagslivets olika frågor som ätstörningar, idrott, stress, skilsmässor hos föräldrarna, rökning, alkohol, sex, körkort och som tidigare goda råd vad gäller det sociala vardagslivet och olika intyg och bidrag.
Referenser
Att den nya upplagan har genomgått en rejäl utökning ses inte bara i textdelen utan referenserna har nu mer än fördubblats till närmare 600. Här kan man till nästa upplaga tänka sig ett tillägg. Det klientel som boken vänder sig till är mycket IT-orienterat och jag saknar lite en lista över intressanta web-adresser. En sökning på ”diabetes ” ger mer än 7600 träffar på svenska och mer än 875 000 träffar på alla språk.För den som står i begrepp att köpa en ny uppdaterad bok, är det denna som gäller. Boken är ett fantastiskt pedagogiskt hjälpmedel till såväl föräldrar, barn, ungdomar och vuxna med diabetes som läkare och sjuksköterskor.
Jag vill gratulera författaren till ett mycket välskrivet och illustrativt uppslagsverk, som med fördel läses från pärm till pärm.Boken finns sedan tidigare på engelska. Översättning till 11 språk till är på gång inklusive japanska och arabiska.
Tina Knutsson, leg läk och
mamma till Nikita,5 år (med diabetes)Det enklaste och billigaste sättet att beställa boken är att sätta in 250 kr på pg 554471-3,
BectonDickinson, Förlagsverksamheten och ange vart den ska skickas.
Om man vill beställa mot faktura hänvisas till hemsidan www.piara.comFotnot.
I stället för att uppge web- adresser boken har författaren valt att på sidan 211 hänvisa till en länksida kopplad till svenska och internationella diabeteslänkar.Specialpris för www.diabetolognytt.com läsare
Du får 20% rabatt om Du är medlem i Svensk Förening för Diabetologi och beställer boken inom närmaste 2 mån.
Priset blir då 195 kr inkl moms. Beställning till min e-postadress ragnar.hanas@piara.com. Ange ”Specialpris för DiabetologNytts läsare ”.
Boken skickas då med faktura, dvs adress måste anges. Alternativt anmälan på http:// www.piara.com/diabetolognytt.Hälsningar
Ragnar Hanås
UPP
Hanås II
Typ 1 diabetes hos barn,ungdomar och unga vuxna.
Hur du blir expert på din egen diabetes Boken av Ragnar Hanås.
Recenserad av Måna Wallensteen.
Ragnar Hanås tidigare upplaga av denna bok.” Barn och ung-domsdiabetes. Hur Du blir expert på Din egen diabetes, var ett välkommet tillskott till det magra utbud vi har av litteratur för barn och ungdomar med diabetes och deras föräldrar.Engagemanget
Denna nya och utökade upplaga, liksom den tidigare, genomsyras av Hanås engagemang och känsla för sina patienter. Jag kan inte annat än beundra det enorma arbete han måste ha lagt ned på att sammanställa boken. Den spänner över allt från den nödvändiga insulinbehandlingen till den psykosociala utvecklingen hos barn och praktiska sociala frågor.En imponerande referenslista, som dock knappast kan vara av någon glädje för de flesta av patienterna. Den är dock till hjälp för de läkare som vill ”kolla upp ” de talrika citaten från olika studier. En del referenser är föråldrade t.ex. incidensen av diabetes i Sverige 0-14 år. 1985 var den kanske 350-400 barn per år men ökningenunder de år som följt har höjt incidensen till över 500 barn per år.
Många av citaten från olika studier känns onödiga eftersom patienterna ändå inte kan bedöma dessa. De gör också boken onödigt tungläst. De roliga och pedagogiska bilderna blir man glad av och är en stor tillgång. Sammanfattande faktarutor är för det mesta bra, men man behöver knappast två med samma innehåll på samma uppslag. ”Varför fick jag en känning?” och ”Orsaker till svåra känningar ”, varför bara svåra förresten. Svaren är dock desamma. Andra faktarutor ger olika svar på samma fråga ex.vad gör jag om mitt blodsocker är högt före en måltid..Antingen så väntar man upp till en timme (När ska man ta måltidsinsulinet?) eller tar extra mycket insulin (Tillfälliga ändringar av insulinet vid måltider) eller ignorera.
Personlig färg
Det mesta i boken är dock väl förankrat i den svenska barnläkarkåren med vårt vårdprogram som bas, senaste upplagan 1996.
En del är dock mycket personligt och lokalt färgat. Insulinbehandling med flerdos till små barn, där det ställs krav på att få hjälp med injektioner och provtagning i skola, dagis eller fritids, är på de flesta hållen omöjlighet. Tredos är betydligt vanligare i den yngre åldersgruppen i det övriga Sverige. Hanås ger också väldigt många exakta råd om hur man gör i olika situationer om blodsockret är si eller så. Han talar också om hur mycket insulin man ska ta om måltiden innehåller x g kolhydrat.Vem räknar ut det när köttbullarna och makaronerna står på bordet? ”Diabeteskost ” trodde jag inte längre existerade varken i skolmatsalen eller i språkbruket. kopen känning.De flesta barn med diabetes äter samma mat som sina klasskamrater i skolan, kanske med en extra smörgås när fisk eller soppa serveras. Givetvis ska de slippa mat som de inte tycker om. Många barn gillar faktiskt blodpudding även om Ragnar Hanås, liksom undertecknad, gärna avstår. Ett annat språkbruk som kanske är praktiskt men tråkigt är diabetikern, diabetikerbarnet osv.
Hypoglykemierna
Låga blodsocker, och att förebygga dessa, är mycket väsentligt i vården av barnmed diabetes. Denna del av boken är mycket viktig och bra med roliga och pedagogiska bilder. Jag tror dock knappast att någon räknar baklänges från 100 eller repeterar släktingars födelsenummer för att bedöma om man har en neuroglukopen känning.Insulinet
Insulinbehandlingskapitlet känns igen i det mesta. Det myckna refererandet till tvådosbehandling måste vara en eftergift till att internationalisera boken, eftersom det är ovanligt i Sverige. Fakta rutan där man ska dela 83 med totaldosen insulin/dygn för att veta hur mycket 1 E sänker blodsockret hoppas jag ingen använder. Detta påstående är ju helt taget ur sitt sammanhang, vilket författaren också påpekar.Varför då ha den med?Vissa påståenden är obegripliga t.ex. ”nattinsulinet är den insulindos som påverkar ditt HbA1c mest ”. Det är väl ändå blodsockret som påverkar HbA1c fraktionen och tiden på dygnet frågar inte HbA1c efter.”Aceton kan ge falsk reaktion på ketostix ”. Aceton är en keton. En annat förhoppningsvis tryckfel är 1 mmol glukos=18 mg/ dL. Ska förstås vara 1mmol/LI samma veva tycker jag det är enklare att dela glukosvärdet uttryckt som mg /dL med 20 eller multiplicera med 0.05, när man vill få en snabb uppfattning om motsvarande värde i mmol/L.
Analogerna
Det första direktverkande insulinet Humalog har förändrat insulinbehandlingen högst väsentligt. För patienterna och föräldrarna har bytet till Humalog upplevts, inte minst psykologiskt, som mycket positivt. Bara det kan sänka HbA1c. Jag är därför glad att denna del har tagit god plats.
Fler möjligheter till regimer finns givetvis. Medellångverkande till lunch kan t.ex.fungera bra till många av våra äldre barn. Den stora fördelen med direktverkande insuliner är ju, att man kan individualisera på ett helt annat sätt än tidigare.Tabellen med förslag på hur man byter från vanligt snabbinsulin till Humalog är onödig då det ju alltid sker i samarbete mellan förskrivande läkare och patienten. I nästa upplaga är det dessutom bäst att hålla sig till termen ”direktverkande insulin ” då ytterligare en aktör nu finns på marknaden.
Pump
Kapitlet om insulinpump är bra. Det finns många bra praktiska detaljer som våra pumppatienter kan ha stor glädje av att studera hemma i olika situationer. Detta kapitel är extra viktigt med tanke på att pumpbehandling ökar. Den pedagogiska vinsten i att medvetet försätta patienter med pump i ketoacidos är nog överdriven och enligt mitt förmenade oetiskt.
Övriga kapitel är väsentligen okontroversiella även om kristeorin hamnat litet i bakvatten senaste åren. Tonåringarna hittar svar på många frågor som man inte alltid vill tala med sin doktor om. Forskningsdelen är lagom översiktlig.Rekommenderas
Slutligen vill jag varmt rekommendera all vårdpersonal, som arbetar med barn och unga människor med diabetes att läsa boken, även om det tar lite tid. Alla kan säkert få något nytt tips eller någon ny vinkling på något spörsmål.Jag är också övertygad om att Du hittar sådant som inte stämmer med Din uppfattning eller behandlingsfilosofi. Olika synpunkter och idéer kan ge upphov till stimulerande diskussioner med våra patienter.
Inom diabetesvården är det ju verkligen sant, att många vägar bär till Rom.Måna Wallensteen Överläkare
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
E-post:manwa@child.ks.se
UPP
[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört]
[Aktuell Info]
[Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
