INSÄNT AV Anders Hernborg, distrläk Laholm DEN 12 :e OKTOBER, 1996 vid 14 - tiden
Hej,
Är diabetesintresserad distriktsläkare i Laholm. För vidare diskussion och för att stimulera till debatt här på Internet lägger jag in mitt remissvar på det kunskapsunderlag för Vårdprogram som kom i våras. Dels för att utnyttja mediet så vi kommer igång här och dels som en allmän utgångspunkt för diskussion om vårdprogram i allmänhet och samarbete primärvård - specialistvård när det gäller våra diabetespatienter. Tacksam för fr a avvikande meningar!Synpunkter på
Diabetes hos vuxna - Ett kunskapsunderlag för vårdprogram, Nationellt Diabetesregister samt idén om individuella vårdkontrakt från Anders Hernborg, primärvårdsöverläkare i Laholm.Sammanfattning:
Försök att förbättra vårdkvaliteten för diabetespatienterna välkomnas. Det är en bra modellsjukdom och förbättringar här kan få positiva effekter även för andra patientgrupper. Att Socialstyrelsen via superspecialister från regionsjukhus som saknar egen erfarenhet från primärvårdens vardag i detalj skall tala om för allmänläkarna hur de ska sköta sina diabetespatienter i ett uppifrånperspektiv synes ej vara en särskilt lämpligt vald modell. I sämsta fall kan det visa sig kontraproduktivt. Vårdkontrakt är inget bra begrepp men behandlingsplaner där målen bestäms i dialog mellan vårdgivare och patient, ökad tonvikt på undervisning-information, samarbete med lokala diabetesföreningar samt ökad satsning på specialutbildade diabetessköterskor som i grunden är distriktssköterskor eller mottagningssköterskor förordas. Starten för ett Nationellt Diabetesregister kunde ha förberetts bättre men ett deltagande från halländsk sida förordas ändå men mjukstart med frivillighet för vårdcentralerna och lyhördhet för kritiken mot registret och de förändringar som dessa synpunkter kan påkalla är nog klokt.Ang. idén med vårdkontrakt
Att välja ut just diabetes som en kronisk sjukdom där man strävar efter att förbättra vårdkvaliteten i hela landet är vällovligt. I Halland kan beräknas finnas ca 7-8 000 diabetiker. Socialstyrelsen har i ett flertal län undersökt kvaliteten på diabetesvården, både på sjukhus och i primärvården, så det aktuella läget kan sägas vara ganska väl känt. Här behövs på många håll en nivåhöjning, kvalitetsutveckling och en ytterligare ökad utveckling mot ökat samarbete med patienten och de lokala diabetesföreningarna samt ökat inslag av pedagogik och med ökad kunskap ett överflyttande av mera av ansvaret på patienten själv. Allt med respekt för patientens värderingar och prioriteringar.Vårdkontrakt är inget bra ord för en behandlingsplan som görs upp i samråd mellan vårdgivare och patient. Det ger associationer till strikta regler som "måste" följas, annars följer sanktioner av något slag. Vad har man tänkt sig för påföljder om patienten eller vårdgivaren inte fullgör sina åtaganden enligt kontraktet? Att kalla det en behandlingsplan med överenskomna mål i form av vissa laboratorievärden, kroppsvikt, ev undervisning, kontroller, diabetessköterskebesök etc som bygger på ett vårdprogram och tillämpat med individuell anpassning vore nog bättre. Många primärvårdsläkare är känsliga för detaljerade "diktat" från specialister inom läns- och regionsjukvård.
Av alla diabetespatienter utgör de med typ II (åldersdiabetes) ca 90%. Av dessa skötes kanske 90% i primärvården. Lågt räknat vårdas alltså 70-80% av alla diabetiker i primärvården. Det ter sig därför lite märkligt att Socialstyrelsen väljer ut två stycken superspecialister från regionsjukhusnivå med föga kunskap och erfarenhet av primärvårdens vardagliga arbetsvillkor att skriva ett förslag till vårdprogram för diabetes. Det kallas visserligen för ett kunskapsunderlag för vårdprogram, men jag anser att det rör sig om ett förslag till vårdprogram. Primärvårdsläkare med gedigen kunskap på diabetesområdet, även med akademiska meriter finns det flera, Melcher Falkenberg i Kisa, Östergötland, Dan Andersson i Laxå, Peter Nilsson och P-O Bitzén i Dalby m fl. Inget ont om Socialstyrelsens utvalda författare C-D Agardh och Christian Berne, de är utmärkta personer med mycket stor och gedigen kunskap inom diabetesområdet, men med sin dagliga erfarenhet fr regionperspektivet där typ I diabetes dominerar.
Kunskapsunderlaget för vårdprogram.
I sina huvuddrag är det framlagda förslaget till vårdprogram okontroversiellt och överensstämmer ganska väl med de olika lokala program som finns i Malmöhus, Norrbotten m fl ställen och även med det vårdprogram som finns för Halland, som reviderades senast 1994. Det som stör en distriktsläkare är dock att man hela tiden i första hand talar om typ I (barn o ungdomsdiabetes) och sedan lägger man till ett par rader om typ II. De mål man ställer upp laboratorievärdesmässigt fr a och som överensstämmer mer europeiska överenskommelser gör att idag endast ca hälften av våra diabetiker kan sägas vara välkontrollerade.När det gäller egenkontroller med egen mätning av blodsocker nämns att det rekommenderas för alla patienter med typ I diabetes. Någonting om egenkontroller av blodsocker hos typ II-diabetes nämns överhuvud inte, alltså åter regionsjukhusperspektivet. Vi anser givetvis att även för de flesta typ II diabetiker är egna blodsockermätningar ett av de viktigaste pedagogiska hjälpmedlen. Om motion och diabetes står t ex 11 rader rörande typ I men bara 4 angående typ II trots att nog de flesta är av uppfattningen att motionens betydelse i behandlingen är betydligt större för typ II.
När det gäller valet av preparat för tablettbehandling av typ II kunde kanske den lite modernare synen på användning av metformin fått slå igenom. Många anser idag att metformin inte bara har en plats som förstahandspreparat vid "kraftig övervikt"..
Alltför lite står om organisationen av diabetesvården i primärvården, där alltså 70-80% av diabetikerna vårdas. Man pratar från sitt universitetsperspektiv om diabetesteam med diabetesläkare, dietist, fotterapeut, kurator och psykolog samt om samarbete med ögonläkare, ortoped, obstetriker, barnläkare. "Patienter med diabetes skall (min kursivering) ha tillgång till ett diabetesteam"...etc. Man skriver bara "Modellen utgår från sjukhusbaserad specialistvård för diabetes, men bör i lämpliga delar också kunna adapteras till primärvård." Detta är en i mitt tycke alltför vag skrivning som visar att man inte försökt sätta sig in i vilka modeller för diabetesvård som är realistiska i primärvården.
Enligt min mening är frågan om speciella diabetessköterskor i primärvården den kanske viktigaste. Varje diabetespatient i primärvården borde kunna erbjudas regelbundna besök hos en diabetessköterska. Denna kan vara en distriktssköterska eller mottagningssköterska som på heltid el deltid (helst minimum 16-20 tim/vecka) bedriver självständig mottagning för diabetespatienter med huvudvikt på undervisning-information. Hon bör ha gått någon specialkurs om 5-10 poäng för diabetessköterskor. Hon bör om möjligt ha minimum ca 150 diabetespatienter för att behålla sin kompetens. Hon bör även undervisa patienter i grupp. För att fungera bra behöver hon stöd av en speciellt diabetesintresserad allmänläkare. I de enskilda patientärendena vänder hon sig dock i första hand till patientens fasta allmänläkare. Det finns företrädare för uppfattningen att varje distriktssköterska ska sköta diabetikerna hon har områdesansvar för, men då blir det alltför få per sköterska och det blir svårt att upprätthålla tillräcklig kompetens och dyrt för landstinget att specialutbilda alla distriktssköterskor i diabetes. I dag har kanske mindre än hälften av diabetespatienterna med typ II i Halland tillgång till en diabetessköterska enl ovan skisserade modell.
Nationellt diabetesregister
Detta register har diskuterats under väldigt många år. När man nu äntligen blivit färdig att sjösätta detta blir det en stor diskussion där fr a allmänläkarnas/distriktsläkarnas vetenskapliga förening SFAM (Svensk Förening för Allmän Medicin) varit mycket kritiska och avrått från medverkan. Man har tyckt att kvalitet i vården är något som framför allt bör växa fram inifrån professionen själv, kvalitetsutveckling, i motsats till en mera fiskal övervakning utifrån eller ovanifrån, kvalitetssäkring eller kvalitetskontroll. Enl dr Gunnar Sartor som är lokal samordnare i länet för registret har de flesta vårdcentraler överhuvudtaget inte svarat på förfrågan om de vill deltaga och endast ett fåtal har velat vara med i registret som omfattar uppgifter om 18 olika laboratorievärden och andra fakta om bl a komplikationer från varje diabetiker. Patientens fulla personnummer ingår i registret som alltså ej är avkodat och därför krävs patentens skriftliga godkännande för att han/hon ska kunna registreras. Om man dels vid besök ska informera om registret på ett sådant sätt att patienten på ett meningsfullt och självständigt sätt kan ta ställning till sin medverkan och sedan ska övergå till att förklara vad ett vårdkontrakt är undrar man hur mycket tid som finns kvar av ett i bästa fall 30 minutersbesök för diskussion om patientens andra sjukdomar, hans hjärtinfarkt, blodtrycket, kärlkrampen och vattenkastningsproblemen.......Att i ett slag införa ett nationellt diabetesregister avsett att omfatta alla diabetiker i landet är ingen liten sak. Man borde kanske provkört det ett eller annat år i ett begränsat område, ett el två landsting, och diskuterat det mera grundligt med berörda specialistföreningar så att man fått större acceptens och kunnat förebygga de klyftor som nu blottats. Personligen tycker jag, som själv i mindre skala registrerat så gott som alla diabetiker i Hylte och på Centrum i Laholm, att Halland bör gå med, men att man tills vidare gör det frivilligt för vårdcentralerna och att man är lyhörd för den kritik som finns och försöker anpassa registret så det får större acceptens och därmed anslutning.
Anders Hernborg 1996-04-24
| SKICKA REPLIK PÅ DETTA INLÄGG |
|---|