Fysisk aktivitets viktiga roll vid diabetes typ 2

Mats Börjesson, doc, överläk, Med klin, SU/Östra, Göteborg

Diabetes ökar
Diabetes typ 2 ökar närmast lavinartat i ett globalt perspektiv. I USA ökade antalet diabetiker 50% mellan åren 1990 och 2000 och WHO uppskattar att 200 miljoner människor kommer att ha diabetes år 2010 (60% från Asien), och hela 330 miljoner år 2025 (1). I utvecklingsländer antas diabetesökningen dock vara allra störst i framtiden (2).
Insulinresistens anses spela en central roll för utvecklingen av diabetes, och är också en del av det metabola syndromet (MS). Kända riskfaktorer för att utveckla insulinresistens är icke-påverkbara faktorer som ärftlighet och åldrande samt påverkbara (livsstils)faktorer som visceral fetma, fysisk inaktivitet och fettrik kost. I tillägg till sina 21 miljoner diabetiker år 2005, hade USA uppskattningsvis 41 miljoner människor med pre-diabetes (1). I Sverige är cirka 2/3 av medelålders personer överviktiga (definierat som BMI >25) medan 20% lider av fetma (BMI >30) och 32-42% definieras som bukfeta. 15-30% har metabola syndromet enligt WHOs definition (3).

Varför ökar diabetes?
Den observerade ökningen av diabetes och det metabola syndromet tillskrivs huvudsakligen vår moderna livsstil med fysisk inaktivitet och ökat/felaktigt kostintag (med energiobalans). Detta leder till övervikt, insulinresistens, metabola syndromet (MS) och/eller manifest diabetes. Allt detta sker på basen av vår genetiska konstitution, som dock är i stort sett oförändrad sedan årtusenden.
Trots nya farmakologiska behandlingsmetoder mot diabetes typ 2 växer problemet. Pga livsstilens betydelse och den snabba ökningen av nya fall, torde primärprevention vara det viktigaste i arbetet mot diabetesepidemin.

För ingen annan sjukdom spelar livsstilen (fysisk aktivitet och kost) en viktigare och större roll som förebyggande och som behandling än vid diabetes mellitus, typ 2.

Kan fysisk aktivitet skydda mot utveckling av diabetes?
Otvetydigt Ja! Risken för att utveckla diabetes för en överviktig individ med eller utan insulinresistens ökar kraftigt om samma individ är fysiskt inaktiv. Det finns ett starkt samband mellan fysisk inaktivitet och förekomsten av det metabola syndromet och diabetes mellitus i tvärsnittsstudier, även korrelerat för multipla andra riskfaktorer (4).
Evidens för att diabetes kunde förebyggas kom ursprungligen från epidemiologiska studier av sambandet mellan viktnedgång och fysisk aktivitet. I Framinghamstudien kunde man visa att en bibehållen viktnedgång över 8 år ledde till 37% lägre risk för att utveckla diabetes, men om man återfick sin ursprungsvikt var risken ej lägre (5). Låg fysisk aktivitet predikterar även utvecklingen av det metabola syndromet på sikt (6). Därefter har kommit ett antal interventionsstudier som har visat att regelbunden fysisk aktivitet minskar risken för att utveckla diabetes kraftigt hos såväl normalviktiga som överviktiga (4). I Malmö feasibility Study, 1991 (7) studerades 260 patienter med insulinresistens och randomiserades till livsstilsintervention (diet och fysisk aktivitet) eller till en kontrollgrupp. Under en femårsperiod utvecklade cirka 11% diabetes i livsstilsgruppen jämfört med knappt 29% i kontrollgruppen. Både viktreduktion och ökad prestationsförmåga (fitness) bidrog till resultatet. Flera liknade studier tillkom under 1990-talet, varav den största och viktigaste kom från Kina, Da Qing IGT and Diabetes Study (8). Här randomiserades 577 patienter med insulinresistens till diet, fysisk aktivitet eller diet+fysisk aktivitet och dessa följdes åt under 6 år avseende diabetesutveckling. I kontrollgruppen fick 68% procent diabetes, jämfört med dietgruppens 44%, aktivitetsgruppens 41% och den kombinerade gruppens 46%. Livsstilsförändringarna var begränsade i interventionsgrupperna, men gav ändå klara evidens för nyttan av livsstilsförändring hos pre-diabetiker.
Under 2000-talets första år kom så de två största, mest kända och väldesignade interventionsstudierna avseende effekter av livsstilsförändring som prevention mot diabetes. Den finska diabetespreventionsstudien (9), innefattade 522 medelålders, överviktiga individer med insulinresistens. Interventionsgruppen fick detaljerad information och uppföljning/stöd avseende dietförändringar och regelbunden fysisk aktivitet (mål 4 tim/v), medan kontrollgruppen endast fick en mer generell, enklare livsstilsinformation. Risken att utveckla diabetes reducerades med 58% i interventionsgruppen, och effekten var direkt associerad med livsstilsförändring. Inga patienter som lyckades uppnå 4/5 uppsatta livsstilsmål utvecklade diabetes under uppföljningstiden på 3,2 år! Den amerikanska Diabetes preventions studien (10) studerade likaså effekter av livsstilsintervention men involverade också en behandlingsarm med metformin på patienter med insulinresistens. Diabetesincidensen reducerades också i denna studie med 58% jämfört placebo-armen, medan effekten av metformin som prevention mot diabetes motsvarade ungefär hälften av livsstilsarmens effekt. Cirka 60% av patienterna i livsstilarmen uppnådde studiemålet omfattande minst 150 minuter fysisk aktivitet/veckan.

Redan på 1980-talet uppskattade Herman et al att 50% av all diabetes är möjlig att förhindra via livsstilsintervention! (ref)

Fysisk aktivitets roll i behandlingen vid diabetes mellitus typ 2.

I. Bättre sockerläge
Fysisk aktivitet hos diabetiker är förenad med bättre sockerkontroll. Fysisk aktivitet leder till akuta effekter som reducerad insulinresistens i 24-48 timmar och därmed ett förbättrat sockerläge. I en meta-analys av Boulé (11) avseende långtidseffekter av fysisk aktivitet av >8 veckors duration på HbA1c, sågs signifikant lägre HbA1c i interventionsgruppen jämfört med kontroller (7,6% jmfrt 8,3%), en effekt som var oberoende av ev viktnedgång. I en senare meta-analys konstaterade författarna att redan fysiskt aktiva diabetiker kunde nå ytterligare effekter genom att öka sin fysiska aktivitetsnivå (12). Mekanismerna bakom förbättrad glukosmetabolism innefattar bl a ökad glykogensyntes via ökad glukostransport mha GLUT 4 och ökad aktivitet av glykogensyntas (13), men också ökad muskelmassa, ökad kapillärtäthet och en högre andel mer insulinkänsliga muskelfibrer (14).

II. Minskad kardiovaskulär risk?
Ja, ett flertal studier har visat på nyttan av fysisk aktivitet för patienter med utvecklad diabetes mellitus. I en prospektiv studie var risken för diabetiker att dö under 15 år halverad hos de 50% med bäst kondition vid studiestart (15). Fysisk aktivitet har en skyddande effekt för diabetiker oberoende av andra riskfaktorer. I en finsk studie (16) av 3708 patienter, 25-74 år, med diabetes typ 2 som följdes åt under drygt 18 år, noterades att måttliga eller höga mängder fysisk aktivitet var associerad med minskad total och kardiovaskulär mortalitet. Denna effekt var oberoende av BMI, rökning, total-kolesterol och blodtryck.
Konditionens betydelse
Mycket av effekterna av fysisk aktivitet hos patienter med diabetes kan vara kopplat till patienternas prestationsförmåga (”fitness/kondition”). Man vet sedan tidigare att det finns en association mellan en persons fysiska prestationsförmåga och risk för kardiovaskulär eller total mortalitet på sikt (17). En stor del av riskökningen som setts vid ett högt BMI kan troligen förklaras av skillnader i prestationsförmåga. Även hos diabetiker är en låg fysisk prestationsnivå associerad med ökad risk för kardiovaskulär mortalitet både bland normalviktiga, överviktiga och feta (15, 18). Detta kunde bl a ses i den prospektiva Aerobics Longitudinal Study (18). Även i denna studie var patientens prestationsförmåga en viktig prediktor för död, oberoende av BMI. Högre fysisk aktivitet på jobbet och fritiden kan kopplas till minskad mortalitetsrisk för diabetiker i en färsk finsk studie (19). Man har nyligen kunnat visa att personer med låg fysisk prestationsförmåga har en högre grad av visceral fettväv (20). Detta är en mekanism som kopplar samman fysisk inaktivitet med insulinresistens och ökad kardiovaskulär risk.

Styrketräningens roll
Fler och fler studier visar även på de positiva effekterna av styrketräning vid typ 2 diabetes. Två viktiga studier av mer intensiv styrketräning involverade diabetiker i övre medelåldern (mean 66 år), som tränade multipla muskelgrupper 3 gånger i veckan, varvid HbA1c reducerades drygt 1% jmft kontrollgrupperna (21, 22).. Denna typ av träning har avseende hjärtbelastning (myocardial demand) befunnits motsvara dagliga aktiviteter som att gå i trappor, gå uppför en kulle eller bära en tung bärkasse (23). Mindre intensiv styrketräning har visat mindre effekt i andra studier Styrketräning ingår, på basen av ovanstående studier, i rekommendationerna från American Diabetes Association om individuellt utprovad fysisk aktivitet 3 gånger i veckan (tre sets och 8-10 repetitioner) vid diabetes typ 2 (24).

Minskad riskprofil
Europeiska och andra internationella rekommendationer fastslår att det är viktigt att bedöma patientens totala kardiovaskulära riskprofil. Olika riskfaktorkartor har framtagits, och SCORE (i Europa) uppskattar en patients risk för kardiovaskulär komplikation under en 10-årsperiod (25). Effekter av livsstilsintervention innefattar ju också förutom minskad insulinresistens och förbättrad kondition också viktnedgång, sänkt blodtryck, minskat midjeomfång och sänkta blodlipider (9) bla.

När man bedömer effekten av fysisk aktivitet hos patienter med diabetes måste man alltså titta också på effekter på övriga riskfaktorer förutom blodsockret för att ej underskatta effekten av rörelse.

Praktiska rekommendationer
De färska europeiska rekommendationerna från ESC/EASD har som livsstilsmål 30 minuter fysisk aktivitet av aerob typ, minst 5 dagar/vecka (minimum 150 min/v); maximerat kalorintag till 1500 kcal/dag; ökat fiberintag och minskat intag av transfetter och mono/disackarider (26).
De flesta experter föreslår medelintensiv aerob aktivitet (26). Detta har flera skäl. För det första har denna grad av intensitet visat sig kunna ge positiva effekter på insulinresistens, sockerläge och som prevention mot diabetesutveckling. Ett annat och minst lika viktigt skäl är att man kan förvänta sig att fler människor följer rekommendationer som innebär måttligt intensiv fysisk aktivitet än mer intensiv aktivitet. Den allra största hälsoeffekten ses hos dem som är något aktiva jämfört med dem som är helt inaktiva, varför aktiviteter som kan engagera helt stillasittande människor är en prioritet i förebyggande och som behandling vid diabetes. Detta betonas också i verktyg som FYSS (Fysisk aktivitet som sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) utgiven 2003 av Sv Folkhälsoinstitutet och Sv Idrottsmedicinsk fören- ing med hjälp från Apoteket (27).
Man skall komma ihåg att diabetiker ofta är överviktiga och stillasittande och därför ofta har en låg fysisk prestationsförmåga. Man har vid rekommendation om fysisk aktivitet ibland svårt att skilja på relativ och absolut intensitet. Den relativa intensiteten är den som har betydelse för individuell ordination och beror av patientens prestationsförmåga i utgångsläget. Vardagsmotion kan mycket väl vara konditionshöjande för en diabetiker varvid aktiviteter som för en vältränad individ kan förefalla lågintensiva mycket väl kan vara tillräckligt intensiva för att ge förbättrad kondition och reducera kardiovaskulär risk. För en otränad individ kan promenad på plan mark vara både (minst) medelintensiv och ge konditionsförbättring. Detta betonas också i American College of Sports Medicines (ACSM) och American Heart Associations (AHA) nya rekommendationer av fysisk aktivitet till äldre och till dem med signifikanta kroniska sjukdomar och/eller funktionell begränsning (28). Hit kan ju definitivt många otränade personer med diabetes typ 2 räknas.

Sammanfattning

• Fysisk aktivitet är alltså en hörnsten i det förebyggande arbetet och i behandling av diabetes typ 2.
• Fysisk aktivitet anses idag vara prioriterad behandling. American Diabetes Association rekommenderar 2006 att livsstilsintervention är förstahandsmedel för att förebygga och fördröja utvecklingen av diebetes typ 2 (24). European Society of Cardiology och European Association for the Study of Diabetes (EASD) rekommenderar likaså livsstilsintervention som ökad fysisk aktivitet som basen för förebyggande och behandling av diabetes typ 2 (26).
• Utmaningen för framtiden ligger i att åstadkomma varaktiga livsstilsförändringar för att hindra/stoppa diabetesepidemin. Detta måste troligen innefatta samhällsinsatser men är också en stor utmaning för sjukvården. Individuellt anpassad ordinerad fysisk aktivitet (som fysisk aktivitet på recept-FaR) kan vara ett sätt att överbrygga en del av de potentiella hinder som idag finns för livsstilsförändring hos patienterna.
• Ordinerad aerob aktivitet bör vara medelintensiv (individuellt), av totalt 30 min duration/dag, och omfatta minst 5 dagar i veckan. Kompletterande individuellt utformad styrketräning rekommendears 3 gånger/vecka.
• Vardagsaktiviteter kommer att få en allt mer framträdande plats i kampen mot negativ energibalans och övervikt, men kan också förbättra fysisk prestationsförmåga och förhindra/behandla diabetes.
• Förbättrad motivation av förskrivare och patient är en nyckel för att åstadkomma livsstilsförändring. Det kan ej åstadkommas med enbart ökad kunskap.
• Fler läkemedelskommittér i landet borde ta efter Västra Götalands exempel och inrätta en terapigrupp specifikt för fysisk aktivitet.

Referenser

1. Franz MJ. The evidence is in: Lifestyle interventions can prevent diabetes (review). Am J Lifestyle Med. 2007;1:113-21.
2. Hossain P, Kawar B, Nahas ME. Obesity and diabetes in the developing world-a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356:213-5.
3. Hellenius ML, Rosell M, sandgren J, deFaire U. High prevalence of overweight and metabolic syndrome among 60 year old women and men in Stockholm. Atherosclerosis. 2000;151:A276.
4. Jeon CY, Hu FB, Lokken RP, vanDam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:744-52.
5. Moore LL, Visioni AJ, Wilson PWF, el a. Can sustained weight loss in overweight individuals reduce the risk of diabetes mellitus? Epidemiology. 2000;11:269-73.
6. Laaksonen DE, Lakka HM, Salonen JT, Niskanen KK, Rauramaa R, Lakka TA. Low levels of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness predict development of the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2002;25:1612-18.
7. Eriksson KG, Lindegärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. Diabetologia. 1991;34:891.
8. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, An ZX, Hu ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes study. Diabetes Care. 1997;20:537-44.
9. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-50.
10.Group DPPR. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
11.Boulé NG, Haddad E, Kenny GP,Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2001;286:1218-27.
12.Boulé NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2003;46:1071-81.
13.Perseghin G, Price TB, Petersen KF, Roden M, Cline GW, Gerow K, et al. Increased glucose transport-phosphorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training in insulin-resistant subjects. N Engl J Med. 1996;335:1357-62.
14.Goodyear LJ, Kahn BB. Exercise, glucose transport, and insulin sensitivity. Annu Rev Med. 1998;49:235-61.
15.Wei M, gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2000;132:605-11.
16.Hu G, Jousilahti P, Barengo NC, Qiao Q, Lakka TA, Tuomilehto J. Physical activity, cardiovascular risk factors, and mortality among finnish adults with diabetes. Diabetes Care. 2005;28:799-805.
17.Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaa R, Kuhanen R, Venäläinen JM, Salonen R, et al. Cardiorespiratory fitness as a predictor of mortality in men. Arch Intern Med. 2001;161:825-31.
18.Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med. 2005;165:2114-20.
19.Hu G, Lindström J, Valle TT, Eriksson JG, Jousilahti P, Silventoinen K, et al. Physical activity, body mass index, and risk of type 2 diabetes in patients with normal or impaired glucose regulation. Arch Intern Med. 2004;164:892-96.
20.Arsenault BJ, Lachance D, Lemieux I, Alméras N, Tremblay A, Bouchard C, et al. Visceral adipose tissue accumulation, cardiorespiratory fitness, and features of the metabolic syndrome. Arch Intern Med. 2007;167:1518-25.
21.Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, Gordon PL, Wahlsmith J, Foldvari M, et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:2335-41.
22.Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, deCourten M, Shaw J, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older persons with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:1729-35.
23.Benn SJ, McCartney N, McKelvie RS. Circulatory responses tyo weight lifting, walking, and stair climbing in older males. J Am Geriatr Soc. 1996;44:121-25.
24.Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman HH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1433-38.
25.Conroy RM, et a. Estimation of ten-year rik of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003.
26.ESC/EASD G. Guielines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: full text. Eur Heart J. 2007;9 suppl:C3-C74.
27.FYSS. www.fyss.se. 2003.
28.Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical activity and public health in older adults: Recommedations from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:1435-45

|Upp|