Black Belt-projekt gav bättre HbA1c på KSS

BAKGRUND
I dag är det vedertaget genom studier, som DCCT och UKPDS, att nivån på HbA1c är starkt kopplad till utvecklingen av komplikationer och därmed ett bra kvalitetsmått. Reichard P. et.al.1993 har visat att risken för att utveckla komplikationer minskar med cirka 50 % om vi kan nå en stabil sänkning av HbA1c med 1 %-enhet.
HbA1c-resultaten i NDR hade för Kärnsjukhuset (KSS) i november 2005 stigit från en stabil nivå på 7,0 % till 7,2 %. Antalet registrerade patienter med typ 1 eller 2 och insulinbehandling var då 375 stycken. Dessa utgjorde ca 50 % av alla patienter som kontrollerades på KSS diabetesmottagningar förlagda vid medicin och njurmedicin. Vårt mål för HbA1c låg då på 6,5% i Skaraborgs vårdprogram för Diabetes 2004-2006.
Diabetiker sköter nu för tiden sin diabetes på egen hand. De tar dagligen ställning till vilka insulindoser de ska ge sig utifrån den bild de har av nivån på sitt blodsocker. De behöver anpassa såväl innehållet i måltider som motion och stress till sitt blodsocker och given insulinmängd. Kunskapen ska de få av vårdpersonal vid besök 2-4 gånger/år men det är individen, personen med diabetes, som ska kunna genomföra detta på egen hand, mitt i vardagen, resten av årets alla dagar. Således är det våra patienter som själva åstadkommer sitt HbA1c med viss support från oss i vården.
Skaraborgs Sjukhus har som ett led i sitt offensiva kvalitetsarbete utbildat personal i avancerad förbättringskunskap, så kallad Blac Belt-utbildning. Som verskamhetsutvecklare fick vi - Anette Dessner och Elisabeth Rylander – utbildningen och tilldelades detta projekt. Tidsåtgången var 50% vardera från mars - december 2006.
”Black belt” har blivit ett samlingsbegrepp för de olika verktyg och metoder som används vid genomförande av dessa kundfokuserade förbättringsprojekt. Uttrycket ”Sex Sigma” är förutom ett statistiskt mätetal också en verksamhetsfilosofi som fokuserar på ständiga förbättringar baserade på en förståelse för kundbehov, analys av verksamhetens processer och upprättandet av lämpliga metoder. Vi har använt metodiken för att identifiera vilka av de viktigaste processerna som skulle tjäna mest på att förbättras och sedan har vi fokuserat förbättringsarbetet på dessa.
Uppdraget bestod i att klargöra vilka orsakerna till den högre nivån var, samt att hitta och implementera lösningar för att sänka och säkra ett lägre HbA1c. Dessa lösningar skulle också kunna överföras till dom övriga diabetesmottagningarna på övriga sjukhus inom Skaraborgs Sjukhus.
Till vår hjälp hade vi en arbetsgrupp bestående av personal från de båda mottagningarna, en läkare, två diabetessköterskor och en undersköterska. Dessa fick också utbildning i förbättringskunskap, en sk.”Green Belt-utbildning”. Vår styrgrupp bestod av chefer från medicin-, njur- och kardiologkliniken. Avrapportering skedde till sjukhusledning vid flera tillfällen under projektets gång. För att inte lägga onödig tid på resor avgränsades projektet till diabetesmottagningarna på KSS.

Fig. 1 Potentialberäkning
Endast den polikliniska kostnaden för dessa 375 personer uppgår varje år till 15 miljoner kr. exklusive dialys. Beräkningen grundar sig på kostnader för insulin, testmaterial, provtagning, läkemedel och besök till läkare, diabetessköterska och andra yrkeskategorier. Kostnaderna ökar beroende på riskfaktorer och komplikationsutveckling.(Beräkningen av insulin och testmaterial är lika i alla grupperna.) Av dessa 15 miljoner kr utgör 10 miljoner kostnader som uppstått med anledning av komplikationsutvecklingen. Med hänvisning till ovanstående studier kan man vid en minskning av HbA1c med 1%-enhet minska risk för komplikationsutveckling med ca 50 % och därmed också kostnaderna med lika mycket. Det skulle motsvara en minskning med 5 miljoner/år. Detta innebär med våra beräkningar att en sänkning av HbA1c med 0,1 %-enhet minskar kostnaden med 500 000 kr/år. När vi uppnått vårt mål att sänka HbA1c från 7,2 till 6,8, d.v.s. en minskning med 0,4 %-enheter kan vi minska kostnaden för komplikationer med 2 miljoner kr/år.

SYFTE

• att sänka medelvärdet på HbA1c hos insulinbehandlade patienter som kontrolleras på KSS diabetesmottagningar
• att allas ansvar för nivån på HbA1c tydliggörs i vårdkedjan
• att vården anpassas till individen.
• att resurser används optimalt
• att skapa arbetssätt som kan användas i liknande verksamheter

METOD
Den metod vi använt oss av är DMAIC-metoden. Som står för ”Define”, ”Measure”, ”Analyze”, ”Improve”, respektive ”Control”. Nedan följer en beskrivning av hur vi har arbetat.

Resultat från
nulägeskartläggning våren 2006
375 diabetiker som registrerats i NDR grupperades utifrån hur komplikationerna utvecklats hos individerna. Vi fick därmed 4 grupper som vi benämnde Y1- Y4: (Fig. 1)

• Y1 hade inga tecken till komplikationer;
• Y2 hade endast riskmarkörer, d.v.s. mikroalbuminuri och/eller simplexretinopathi, alternativt enbart blodtrycksbehandling.
• Y3 hade retinopathi och/eller mikroalbuminuri och samtidigt blodstrycksbehandling
• Y4 hade drabbats av minst något av följande: hjärtinfarkt, cerebral ischemisk sjukdom, njurinsufficiens med kreatinin >110, amputation eller diabetesretinopathi med synnedsättning dvs. en synskärpa under 0,3.

Fig 2

Processkartläggning
En patient med diabetes på KSS går årligen på kontroll hos diabetessköterska 2-3 gånger och läkarbesök ca 1 gång årligen. Tätare besök eller telefonkontakter sker vid ökad risk för komplikationer, start av eller justering i läkemedelsbehandling. Patientansvarig läkare utgörs inte bara av specialister inom diabetes och njurmedicin utan kan vara läkare från andra specialitéer inom medicinkliniken.
Huvudansvaret för att stödja patienter i hanteringen av blodsockret har därför legat hos diabetessjuksköterskan. Läkare har ofta överlåtit diskussion om åtgärder för optimal blodsockerkontroll till nästa besök hos diabetessjuksköterska. HbA1c tas en vecka före besök till njurmedicin och alla läkarbesök. Detta prov analyseras av vårt kliniska laboratorium, Capio.
Vid besök på diabetesmottagningen på medicinmottagningen görs en direktanalys med ett instrument som heter DCA. Denna ligger 0,2%-enheter lägre än Capios resultat. Att denna skillnad i resultat mellan metoderna finns är också verifierat av EQUALIS (extern kvalitetssäkring inom lab.verksamhet i Sverige) och således ett nationellt problem. Resultaten för HbA1c-mätning ska harmoniseras men var vid studien inte klart. 92% av alla KSS registrerade patienter till NDR är kontrollerade med DCA-metoden. Vår egen personals tillförlitlighet då det gällde provtagningsresultat testades också och blev godkänd.
Orsaker i vår process som kunde bidra till ett högt HbA1c kartlades med hjälp av ett fiskbensdiagram.
(Fig. 2)

Hypotestestning
Utifrån kartläggning av möjliga orsaker till ett högt HbA1c antogs ett antal hypoteser. För att testa dessa gjordes under sommaren en insamling av data på 86 patienter. Denna innehöll uppgifter om hur HbA1c låg vid dagens och föregående besök, om dom då träffat läkare eller sjuksköterska. Hur många besök och andra kontakter patienten gjort under senaste året. Aktuell insulindos i förhållande till vikt registrerades.
Vårdpersonalen bedömde om patienten gjort adekvata åtgärder utifrån sina blodsockervärden. De kontrollerade i journal om det fanns en plan och bedömde om den följts. Patienterna fick med hjälp av en VAS- skala bedöma hur stressade dom varit under de senaste 2 månaderna och hur rädda dom var för att få för låga blodsockervärden.
(Fig. 3)
Fig.3
Resultaten prövades mot nivån på HbA1c vid besöket och vi kunde klart visa att patienter som har en plan och följer den lyckas bättre med att nå ett lägre HbA1c ( p-värde 0,017). Dessa utgjorde 20 % av sommarens patientbesök. Täta kontakter och besök var endast korrelerat till ett högre HbA1c.

Åtgärder
Vi insåg att om patienten ska kunna göra en plan som de själva ska känna sig motiverade att följa så behöver de ett bra underlag. Detta ska innehålla:

• en överblick över egna lab- och mätresultat och hur dessa står sig i jämförelse med Skaraborgs/ SkaS mål
• plats att skriva ner sina egna mål
• plats att skriva ner sin plan och sitt resultat
• en felsökningsmall att använda då blodsockret inte beter sig som förväntat
• en idébank om vad individen kan göra själva för att förhindra att komplikationer utvecklas

Eftersom patienten åstadkommer sitt HbA1c genom att hantera sitt blodsocker varje dag så insåg vi att det är viktigt att diabetessjuksköterskor och läkare kontinuerligt gör uppföljningar och stöttar patienten i att upprätta och följa sin plan - vi gjorde ”Kompassen”.
I Kompassen ska patienten föra in aktuella data som ex. HbA1c, blodtryck, blodfetter och äggvita i urin. I dialog med läkare eller sjuksköterska sätter sedan patienten sina mål och gör en plan fram till nästa kontakt. Planen ska innehålla handfasta åtgärder och målvärden som patienten ska försöka nå. Om problem uppstår ska det också finnas en plan för detta. Kompassen ska tas med till alla besök på sjukhuset. Uppföljning ska alltid göras av vårdpersonal i form av avstämning med patient vid följande besök för ev. justering av plan och mål. Kompassen är patientens egen ”journalsammanställning”. Den ger oss i mötet med patienten en gemensam överblickbarhet över dennes förutsättningar och möjligheter.

MÅL

• att sänka HbA1c på alla insulinbehandlade diabetiker som kontrolleras på KSS diabetesmottagningar till 6,8 % i dec 2007. Det bästa resultat vi någonsin haft låg på 6,9 % 1998 och vi kan bli bättre!
• att den grupp som testar vår lösning, ”kompassgruppen”, ska kunna sänka sitt HbA1c med 0,5%-enhet till december 2006 d.v.s. från ett HbA1c på 7,44% till 6,94 %
• att 80% av alla patienter som kommer till våra diabetesmottagningar ska ha en plan för sin blodsockerregim som dom kunnat följa, augusti 2007. Vid kartläggning under sommaren 2006 hade endast 20 % detta

Fig 4a

Fig 4b

RESULTAT MOT MÅLEN
I en pilot introducerades Kompassen och arbetssättet började användas på KSS mottagningar v.38 2006. Under 4 veckor fick 159 patienter starta med boken vid sitt läkar- eller sjuksköterskebesök. I samband med besöket togs ett HbA1c och 8 veckor senare skickade ”Kompassägarna” in ytterligare ett nytt HbA1c. Dessa värden ställdes sedan mot varandra för att se om någon förändring skett. Samma laboratoriemetod användes vid båda proven. Resultaten i kompassengruppen blev förbättrade, men bara med 0,2% enheter. Detta var ändå tillräckligt för att projektet skulle permanentas. Redan i juni 2007, 6 månader tidigare än beräknat, nådde vi vårt HbA1c-mål i NDR på 6,8 %. (Fig. 4a, 4b)
80 % av våra patienter ska ha gjort en plan som de kan följa. Att följa plan innebär att sjuksköterskan kan bedöma att patienten satt upp ett mål, och vidtagit huvuddelen av de åtgärder som planerades vid föregående kontakt och följt upp sina resultat. Nu i augusti har vi inte riktigt nått ända fram men känner oss ändå nöjda för målet har varit utmanande och drivit oss framåt.
(Fig. 5)

Fig 5

Deltagare i projektet
HbA1c-projektet har pågått under perioden mars t.o.m. december 2006. Berörda diabetesmottagningar på KSS har varit medicinmottagningen och njurmedicin.

Projektledare:
Anette Dessner, verksamhetsutvecklare, område MP
Elisabeth Rylander, verksamhetsutvecklare, område MP

Projektgrupp:
Ulrika Andersson, undersköterska medicinmottagningen
Caroline Bertills, specialistläkare medicinkliniken
Elisabeth Källqvist, diabetessjuksköterska medicinmottagningen
Annika Svensson, diabetessjuksköterska njurmedicin

Styrgrupp:
Margareta Fredell-Karlsson,
vårdchef medicin, ordförande
Jan Ejdebäck, chöl kardiologen
Henrik Hadimeri, chöl njurmed.
Gudrun Hemeren, vik.chöl med.
Susanne Lidén, vårdchef njurmed.

Referenspersoner:
Bo Berger, f.d. överläkare medicinkliniken
Marion Günther, överläkare medicinkliniken
Kristina Nilsson, diabetessköterska medicinmottagningen

Handledare:
Nils Olof Olsson, kvalitetsöverläkare Verksamhetsutveckling SkaS Olof Rentzhog, konsult Qraft

Fortsättningen…
Efter det att pilotprojektet avslutats beslutade verksamhetschefer vid samtliga sjukhus att de också skulle arbeta så här. Därmed vidtog spridningen av ”Kompassen” och arbetssättet till övriga sjukhus i Skarborg.

Säkring och ständiga förbättringar
För att säkra processen efter det att projektet avslutats har en handlingsplan tagits fram. Denna arbetar vi gemensamt efter även om vi kommit olika långt.

Organisation
Varje mottagning har ett team bestående av medicinskt ansvarig läkare och diabetessjuksköterska, en av dem är ledare för teamet. Teamet ansvarar för att processen lever vidare. Ägare för processen är mottagningarnas respektive verksamhetschef.

Uppföljning av processen
På varje mottagning registreras dagligen HbA1c och hur plan följts hos dom patienter som kommer till diabetessköterska. Alla patienter ska ligga bättre i HbA1c. Därför följs förutom medelvärde också variationen - standardavvikelse mellan individernas värden- och denna ska också minska. Andelen patienter som följt plan ska däremot öka. Våra processmått blir således medelvärde och standardavvikelse på HbA1c och till vilken andel i % patienter har en plan de kan följa.
Aktuellt resultat kan på varje enhet kontinuerligt ses grafiskt med mätpunkter månadsvis. Varje månad skickar mottagningarna in sina resultat till mätansvarig som sedan sammanställer dessa till ett gemensamt diagram med utskick tillbaka till enheterna, verksamhetschefer och områdeschefer. På detta sätt ser vi vår egen och de andras variation och förbättring vilket sporrar till fortsatt förbättringsarbete. Vid förändring av referensnivå på HbA1c kommer våra resultat att kunna justeras eftersom vi nu vet skillnaden i våra mätmetoder. Vi kan därmed också säkra och kontinuerligt följa våra resultat i processen. Detta görs av den som då är ”mätansvarig”. Redovisning av NDR-resultat till linjeorganisationen ansvarar KAS (koordinationsansvarig sjuksköterska) för NDR på Skaraborgs sjukhus. Sjukhusens HbA1c resultat tas fram vid varje styrkortsgenomgång, 3 gånger/år.

Processuppföljningssamtal
2-4 gånger/år genomförs processförbättringssamtal initialt med stöd av tidigare projektledare. Syftet med samtalen är att inte tappa fokus och att fånga erfarenheter från patienter och personal i syfte att förbättra processens delar ytterligare. Samtalen förbereds genom att varje teamledare går igenom processens olika delar med sina medarbetare på sin diabetesmottagning. Ledaren bedömer till i vilken uträckning man arbetar som det var tänkt och hur Kompassen fungerar. Dom förbättringar som behöver göras tas med till den centrala gruppen där alla sjukhusens diabetesmottagningar är representerade. Ett gemensamt värderingsinstrument är framtaget och utgör underlag för bedömningen. Då teamen träffas från de olika sjukhusen görs en gemensam bedömning av hur stabil vår process är och värdering av vad vi behöver förändra för att bli bättre.
Trots att vi bara har börjat slipa på vår process och våra mål så vet vi att det här är ett arbetssätt som fungerar. Nu ser vi fram emot färre komplikationer och därmed minskat lidande och kostnader för våra patienter med diabetes.

2007-09-07

Anette Dessner
anette.dessner@vgregion.se

Elisabeth Rylander
elisabeth.rylander@vgregion.se

Verksamhetsutvecklare
område MP , Skaraborgs Sjukhus

|Upp|