DIABETESVÅRD I FÄNGELSET

Internationella Diabetesfederationen har förklarat år 2006 som "The IDF year of the disadvantaged and the vulnerable". Vi ska möta några representanter för sjukvården inom den svenska kriminalvården som berättar hur vården fungerar för intagna diabetiker i häkten eller fängelser.

av Margaretha Hellenberg
medicinjournalist

Varje år tas omkring 25 000 personer in på häkten och cirka 10 000 på anstalter. Om antalet diabetiker uppgår till cirka 4 procent som i samhället i övrigt, så innebär det att många hundra personer behöver vård och hjälp med att hantera sin sjukdom under speciella förhållanden. Exakt hur många de är och vilken typ av diabetes de har finns det inga siffror på, eftersom kriminalvården inte för någon statistik över enskildas sjukdomstillstånd. De skyddas av sjukvårdssekretessen och bara smittsamma sjukdomar rapporteras.

- Man skulle tro att diabetikerna vore fler eftersom de flesta av våra klienter har en livsstil som inte främjar hälsan, säger Stefan Skagerberg, som bland annat arbetat som överläkare på Österåkersanstalten och nu är verksam som generaldirektörens medicinske rådgivare.

Inom kriminalvården bedriver man enbart öppen hälso- och sjukvård och förutom allmänläkare finns bara två specialiteter kontrakterade - psykiatrer och gynekologer. Man har också ett vaccinationsprogram för hepatit som genomförs över hela landet. Alla intagna vars sjukdomar kräver sjukhusvård eller annan högspecialiserad sjukvård remitteras till specialister "på utsidan". Framför allt gäller detta sjukdomstillstånd som exempelvis HIV och andra smittsamma sjukdomar samt givetvis akuta tillstånd och skador. Stefan Skagerberg poängterar att ambitionerna är desamma som på andra håll i sjukvården.

- En ledande och viktig princip i kriminalvården när det gäller samhällsservice av olika slag till de intagna är normaliseringsprincipen. Den innebär att en häktad eller intagen på anstalt inte ska få någon särbehandling avseende social service, arbetsmarknads- eller sjukvårdsåtgärder utan det ska vara samma som för andra medborgare.

Kontakt med sjukvården
Varje dag sitter omkring 2 000 personer i häkte runtom i landet. Alla som kommer dit får träffa en sjuksköterska som tar reda på hälsotillstånd, tidigare sjukdomar, eventuella infektionssjukdomar eller allergier, om de står på någon behandling etc. För den som har diabetes är det i möjligaste mån den ordinarie läkaren som svarar för behandlingen även när patienten är frihetsberövad. Har de ingen läkarkontakt ser kriminalvården till att de får en. Nya diabetiker upptäcks ibland precis som man hittar andra sjukdomar hos de intagna.

- Det är vanligt att insulindosen behöver ändras i början av en häktes- eller anstaltsvistelse, berättar Stefan Skagerberg. Det blir en så dramatisk förändring att de behöver ställas om på grund av stresspåslaget att bli inlåst. En del kan få inleda sin vistelse med en tid på sjukhus. 70 procent av de intagna är missbrukare. De som är beteendestörda och lever dåligt kan ha svårt att sköta sin diabetes. För dem blir det en stabilare och mer hälsobefrämjande situation på anstalt, där de får mat på regelbundna tider, motion och sysselsättning.

I Stefan Skagerbergs uppdrag som medicinsk rådgivare ingår att skriva riktlinjer, utveckla generella kvalitetssystem för sjukvårdsverksamheten och delta i regionchefernas möten där gemensamma problem diskuteras. Diabetesvården är sällan uppe på dagordningen, vilket han tolkar som att den fungerar bra.

Regional samordning
Sjukvården inom kriminalvården sköts av anställda sjuksköterskor och kontrakterade konsultläkare. I varje region finns också en sjukvårdssamordnare som är sjuksköterskeutbildad och bistår regionchefen med den praktiska hanteringen av sjukvården. I Region Stockholm heter han Ola Johansson. Han har arbetat inom kriminalvården sedan 1994, bland annat på Kronobergshäktet. Dit kommer i genomsnitt 30 nya personer varje dag.

- Diabetikerna var inte så många. Av 300 intagna var ungefär ett tiotal diabetiker. De var av alla sorter - från dem som skött sig exemplariskt, kollar sitt blodsocker och vet precis hur mycket insulin de ska ta, till dem som aldrig gått på kontroll och tar "lite på känn".

En häktesvistelse upplevs ofta som mer stressande än att vara på anstalt. Väntan, ovisshet och isolering påverkar allmäntillståndet. Majoriteten av de intagna är tillräckligt intresserade av hälsan för att sköta sin diabetes hyggligt, men det händer då och då att någon vägrar att ta sitt insulin, inte vill ta prover, struntar i sina värden och utnyttjar sin sjukdom som ett hot mot omgivningen.

- Vi har ett ansvar så vi måste försöka lösa det på något sätt, säger Ola Johansson. Om det är nödvändigt får vi remittera dem till specialistmottagning. Hur man hanterar det får bedömas från fall till fall, men det brukar gå att övertala dem även om det kan ta tid. De känner sig kränkta för att bli inlåsta och vill protestera mot systemet, men det gäller att få dem att skilja på sjukvård och rättsväsende.

Utbildad personal
För en diabetiker handlar det mycket om egenvård och det arbetar man för även inom kriminalvården utifrån gällande säkerhetsföreskrifter och andra förutsättningar. Insulinpennor får oftast inte förvaras i cellen eftersom de kan användas som vapen. De intagna måste säga till personalen när de behöver sitt insulin eller så går någon dit. Eftersom det är många timmar från middagsmålet till frukosten nästa morgon får alla diabetiker en extra påse med smörgåsar och frukt att äta på kvällen. Som sjukvårdssamordnare utarbetar Ola Johansson läkemedelsrutiner och utbildar personal. Kriminalvårdens personal genomgår en 14 veckors grundkurs i kriminalvård och i den ingår ett avsnitt om hälso- och sjukvård. Då går man igenom fallbeskrivningar av olika sjukdomar, bland annat diabetes, diskuterar vad som ska göras om vissa symptom uppträder etc. Om en nyhäktad verkar ha labil diabetes med risker för fluktuationer i blodsockret så informeras berörd personal av sjuksköterskan.

Bättre ut än in
Samarbete sker hela tiden med landstingsvården och Stefan Skagerberg menar att det är självklart att använda sig av den kompetens som redan finns och inte försöka utveckla något eget.

-Men ibland kan det klia i fingrarna när landstingen inte fungerar som de ska att vi skulle sköta det själva. Då måste man försöka hålla emot. Det är bättre att öka tillgängligheten i landstingsvården i stället, men när det gäller just diabetes har jag inte hört talas om några problem med tillgängligheten.

Stefan Skagerberg vill framhålla ambitionen att de intagna i alla avseenden ska vara i bättre skick när de kommer ut än när de togs in - även när det gäller hälsan.

- Det är förvånansvärt hur snabbt de som är ganska nergångna kan återhämta sig till det yttre efter bara någon vecka som intagen och därmed alkohol- och drogfri. Hälsan återvänder och tankeförmågan förbättras märkbart - synd att de inte klarar det själva utan måste frihetsberövas först...

Psykologi och relationer
Lennart Mossberg är distriktsläkare och verksamhetschef på vårdcentralen Fornhöjden i Södertälje och konsultläkare för häktet och Arnöanstalten i Nyköping samt häktet i Norrköping. Han har arbetat som läkarkonsult inom kriminalvården i 25 år sedan han först utbildade sig till psykolog i början av 1970-talet och gjorde sin praktik på Långholmen, dåvarande Kronohäktet. Under medicinstudierna undersökte han missbrukskarriärer på uppdrag av Nordiska Rådet och är sedan 1981 sekreterare i Kommittén för kriminalvårdsmedicin. Arnöanstalten har 87 platser och några diabetiker bland de intagna brukar det alltid finnas.

- Det är vanligare med insulinberoende diabetiker i den här gruppen, eftersom de ofta haft pankreatiter och är tunga alkoholmissbrukare, säger Lennart Mossberg. De brukar inte vara särskilt välinställda när de kommer. Ibland har de inte haft någon behandling alls, har inga recept och samtidigt ett pågående missbruk, så det kan bli fråga om halvakuta insatser.

Det kan uppstå problem och fördröjningar när den intagne behöver icke-akut behandling men tillhör ett annat landsting än det där anstalten eller häktet ligger. Lennart Mossberg tycker dock att det har blivit bättre och för hans egen del fungerar samarbetet med landstinget Sörmland i stort sett bra. Det är också en möjlighet för landstingen att knyta till sig diabetikerna och hålla kontakten med dem även efter avslutad fängelsevistelse, eftersom kriminella vanligtvis inte har någon kontakt med sjukvården när de är ute i frihet.

- Det handlar mycket om psykologi och relationer i diabetesvård. Det gäller att skapa insikter om sjukdomen och sambandet med hur man lever och det gör man inte på fem minuter. Man behöver förklara vad regelbundna prover innebär och ge återkoppling på vad som händer vid en viss behandling etc.

Lennart Mossberg träffar patienter med sockervärden på 10 - 15 mmol/l som man försöker få ned med bättre metabol kontroll under fängelsetiden. Eftersom de flesta är under 40 år har de ofta inte hunnit utveckla så allvarliga konsekvenser av sin diabetes, trots att de inte skött sin sjukdom.

Olika regler om pennor
Om den undersökning som sjuksköterskan gör när vederbörande har kommit till kriminalvården inte är tillräcklig, så är det ingen lång väntetid att träffa en läkare. Lennart Mossberg tycker att det är lättare för den som sitter i häkte eller fängelse att komma till läkare än för den som befinner sig ute i den "vanliga världen".

Vid diabetikerns första besök kontrolleras fasteblodsocker, HbA1c-värde och blodlipidstatus följs för att man ska få ett utgångsläge för den metabola situationen och kunna avgöra om det krävs någon ändrad behandling.

- Det är lite känsligt med sprutor och insulinpennor i kriminalvården, kommenterar Lennart Mossberg. Enligt vad jag har hört kan pennor monteras ned och förses med annat innehåll, så jag vill inte att de har dem i cellen. Här får de gå till sjuksköterskan och ta sitt insulin eller till vakten på kvällar och helger när vi inte har någon sköterska i tjänst. Men på andra ställen har de sprutor i cellen så jag vet att det finns olika uppfattningar.

Lennart Mossberg är kritisk till att det inte råder konsensus inom kriminalvården i den frågan. Det borde det göra, anser han och framhåller att det gått att enas om att till exempel inte använda bensodiazepiner inom kriminalvården. Trots vissa brister tycker han ändå att fängelsesjukvården i allmänhet håller hög kvalitet och att det finns en medvetenhet om de etiska problemen.

Margaretha Hellenberg
medicinjournalist, för DiabetologNytt

|Upp|