Glukosmätning vid typ 2
- vad säger evidens och erfarenhet?Sammanfattning av föreläsning
om detta heta ämne vid SFD´s möte i Mora 11 maj 2006. En billig
sticka blir dyr fel använd. Nytta finns av egenmätning vid typ 2 diabetes
kopplat till utbildningsinsatser. Vad vet vi om nyttan av att ha
bra glykemisk kontroll? Detta är övertygande visat i nedanstående
stora studier: - UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional
treatment and risk for complications in patients with type 2 diabetes Lancet 1998;352:837-853
- Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) The effects of intensive
treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl. J Med 1993;329:977-986
Vad
vet vi om "nyttan" av egenmätning av glukos? - Vid
typ 1 diabetes har man kunnat visa ett samband mellan egenmätning av glukos
och förbättrad glykemisk kontroll (DCCT 1993, Reichard 1990, Bode 1999)
- Vid typ 2 ännu inga entydiga bevis. När det gäller insulinbehandlade
typ 2 patienter finns studier som visar att SMBG är effektivt (Nathan 1996,
Karter 2001)
- ADA rekommenderar egenmätning för patienter med
typ 1 diabetes, insulinbehandlade typ 2 samt typ 2 med insulinfrisättande
behandling Diabetes Care 27:S91-S93, 2004
- Nationella riktlinjerna rekommenderar
egenkontroll av plasmaglukos för alla personer med typ 1 diabetes, insulinbehandlad
typ 2 diabetes, samt i vissa fall vid kost- och tablettbehandling av personer
med typ 2 diabetes.
Vad vet vi då om nyttan av glukosmätning
hos typ 2 patienter med kost- eller tablettbehandling? Vad är studerat
avseende glykemisk kontroll, hypoglykemi, livs-kvalitet, välbefinnande, morbiditet
/mortalitet? De systematiska översikter / metaanalyser som gjorts är:
- Faas m.fl. 1997 Diabetes Care 1997;20(9):1482-6
- Holmes m.fl. 2002
British Journal of Community Nursing 2002;7(1):41-6
- Coster m.fl. 2000
Health Technology Assessment 2000;4(12):i-iv,1-93
- Coster m.fl. 2000 Diabetic
Medicine 2000;17(11):755-61
- Norris m.fl. 2001 Diabetes Care 24: 561-587,
2001
- Welschen m.fl. 2005 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005,
Diabetes Care 2005,28:1510-1517
- Sarol m.fl. 2005 Curr Med Res Opin 2005;21(2):173-84
De
tre tidigare översikterna Faas 1997, Holmes 2002 och Coster 2000 visade ingen
skillnad i metabol kontroll mellan grupperna och drog slutsatsen att det ännu
inte fanns tillräcklig evidens för nyttan av SMBG. De ingående
studierna har dock ofta varit av dålig kvalitet och för korta, ingen
längre än 6 månder samt för olika för att kunna jämföras.
Ingen har inkluderat undervisning i hur man skall agera på sina mätningar.
De bakomliggande studierna var dock av generellt dålig kvalitet och inte
helt jämförbara vilket utgör en begränsning i analysen. Coster
inkluderade även en studie med insulinbehandlade. Welschen, 2005 drar
i sin översikt slutsatsen att egenmätning av blodsocker kan vara effektivt
i förbättrandet av den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 2
diabetes och icke-insulinbehandling. Hans rewiev omfattade RCT´s med sista
publicering sept 2004. Av sammanlagt 572 studier befanns 5 uppfylla inklusionskriterierna
och senare inkluderades även en studie som var nder pressläggning. I
denna rewiev var tre nya studier inkluderade utförda efter publicerandet
av de tidigare metaanalyserna/rewieverna. (Davidsson 2005, Guerci 2003 och Schewedes
2002 var de nya och de äldre var Allen 1990, Fontbonne 1989, Muchmore 1994).
Sex RCT´s inkluderades alltså där fyra jämförde
SMBG med vanlig vård hos typ 2 diabetiker utan insulin. En studie jämförde
SMBG med uringlukostestning och en studie var tre-armad och jämförde
effekten av enbart HBa1c kontroller med SMBG resp uringlukostestning. Skillnader
i patienturval och intrevention gjorde att metaanalys inte kunde genomföras
utan det blev en kvalitativ analys. Två av studierna visade en signifikant
sänkning av Hba1c. En av dessa studier hade en intervention avseende diet
och livsstil. Men författarna påtalar behovet av stora, långa,
randomiserade väldesignade kontrollerade studier för att studera såväl
glykemisk kontroll som livskvalitet och effekten av patinetutbildning.
- Förbättring av HbA1c sågs i
- Norris m.fl. 2001 (review)
- Welschen 2005 (review)
- Schwedes m.fl. 2002
- Sarol 2005
(meta-analys)
- Allen 1990
- Guerci 2003
Studier som
inkluderat utbildning till patienterna om användandet av testerna förefaller
ha kunnat visa att glukosmätningarna har betydelse för metabola kontrollen
(Norris m.fl. 2001, Schwedes m.fl. 2002, Sarol 2005) Sarol 2005, studerade i sin
metaanalys om egenvårdsprogram, som även inkluderar egenmätning
av blodsocker, riktade till icke-insulinbehandlade typ 2 diabetiker var effektiva
jämfört med program som inte inkluderade egenmätning och fann att
HbA1c reducerades mer i de program som inkluderade egenmätning av blodsocker. Norris,
Susan L. m.fl. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes Diabetes
Care 24:561-587, 2001 Systematisk översikt baserad på 72 studier som
ger stöd för uppfattningen att utbildning som syftar till ökad
egenvård och ansvarstagande för sjukdomen är effektiv. Detta är
särskilt tydligt i kortare studier - 6 månader. Längre studier
- 1 år - visade vid genomgången varierande resultat. Schwedes
2002, Meal-Related Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Diabetes
Care 25:1928-1932, 2002. Prospektiv 6 mån, randomiserad, kontrollerad,multicenter
studie, 250 patienter, Typ 2 icke insulinbehandlade. En grupp fick standardiserad
rådgivning, utförde blodsockermätning, förde dagbok över
mat och mätningar. Kontrollgruppen fick rådgivning om kost och livsstil.
Primär mätparameter HbA1c. Båda grupperna förbättrade
sitt HbA1c. SMBG-gruppen större förbättring, signifikant skillnad.
Man såg tre subgrupper: 1. Snabb förbättring som sedan ytterligare
förbättrades. 2. Initial förhöjning av HbA1c och sedan en
sänkning. 3. Initial förbättring och sedan försämring.
Grupp 2 (fördröjd effekt) visade sig ha längre diabetesduration
och sämre glukoskontroll än de övriga grupperna. Grupp 3 mätte
lika ofta, funderade mycket men förmådde inte agera. De studier
som gjorts angående livskvalitet visar motstridiga resultat (Franciosi m.fl.
2001, Schwedes 2002) Hypoglykemi är ej studerat. Morbiditet /mortalitet
har inte studerats tidigare med 2005 publicerades denna tyska studie: Self-monitoring
of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epideiological cohort
study Martin, S. m.fl. 2005 Diabetologia vol.49, nr 2, 2006 The ROSSO Study Group
Retrospektiv, jämförande epidemiologisk cohort studie, 3268 patienter,
uppföljningstid medel 6,5 år. Resultaten visar lägre antal fatala
events och statistiskt signifikant skillnad som även bestod i den grupp som
ej var insulinbehandlad. Endpoints: Icke-fatala (MI, stroke, blinhet, amputation,
dialys) SMBG 7,2 mot 10,4% p=0,002, fatala SMBG 2,7 mot 4,6%. Sammanfattning
Forskningen är ofullständig, men det finns ändå indikationer
på nytta av glukosmätning vid typ 2 diabetes, speciellt när det
kopplats till utbildningsinsatser kring användande och tolkning av testerna. Inte
behov av fler metaanalyser/översikter innan fler studier gjorts Nu
behövs fler långtidsstudier för att studera metabol kontroll,
morbiditet/mortalitet, livskvalitet, välbefinnande, och hypoglykemi. De bör
vara randomiserade, kontrollerade , prospektiva, innefattande typ 2 med olika
behandling i avgränsade grupper och innefattande undervisning och stöd
i agerande på sina mätningar. Pågående studier
Långtidsstudier pågår i Storbritannien och Sverige. Vid
Oxforduniversitetet i Storbrittannien pågår en prospektiv studie som
startade 2002: A randomised controlled trial to determine the effect of blood
glucose self-monitoring in people with type 2 diabetes (DiGEM). I Uppsala har
Karin Wikblad startat en randomiserad, kontrollerad, prospektiv studie primärt
på 1 år, med uppföljning efter även efter 5 år. Primärvårdspatienter
delas in i kost- tablett-, insulinbehandlade, >50 per grupp. Interventionsgrupperna
får undervisning i hur de skall agera på sina blodsockermätningar
och får målvärden att agera mot. Kontrollgruppen får mäta
"som vanligt". Studien innehåller också en Intervjudel som
Lena Insulander utför. Där ingår intervjuer med patienter och
diabetessjuksköterskor dels innan studiestarten och dels efter ett år.
Framgångsfaktorer för egenmätningars betydelse som ses vid granskning
av studierna: Kopplade till utbildningsinsats - Patienten vet sitt
målblodsocker
- Kontinuerlig tät kontakt med vårdgivaren
- Resultaten av mätningarna efterfrågas av diabetesteamet
- Typ
av behandling
- Stöd från familjen
De rekommendationer
som f.n. finns bygger på klinisk beprövad erfarenhet: - Riktlinjer
för egenmätning av blodglukos vid diabetes 2002 Diabetolognytt 2002.
- ADA
2004 Diabetes Care vol 27, suppl 1, jan 2004.
- Medicinska riktlinjer för
Egenmätning av plasmaglukos Västra Götaland 2004.
www.vastragotaland.se/lakemedel.
- Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus.
Stockholms läns landsting 2005 www.janusinfo.se.
- Rekommendationer för egenmätning av blodsocker Örebro
läns landsting
www.orebroll.se/lakemedel
Behovet hos patienter med typ 2 är mångfasetterat och
innefattar olika behov i olika situationer och perioder: - Hos nyupptäckt
inför val av behandling.
- För uppföljning av behandling.
- Vid
förändring av behandling.
- I pedagogiskt syfte.
- Vid
risk för hypoglykemi.
- Vid sjukdom, cortisonbehandling.
Exempel
på riktlinjer för egenmätning av glukos är Västra Götalands
Medicinska Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos www.vastragotaland.se/lakemedel
Dessa rekommendationer innehåller som de rekommendationer som finns från
andra landsting, konkreta råd om och exempel på testfrekvens: för
barn, vuxna, äldre - vid debut, val av behandling
- vid
olika behandlingar och uppföljning av dem
- vid olika situationer
såsom sjukdom, graviditet, fysisk aktivitet m.m.
- i pedagogiskt
syfte
Frekvensen av mätningar bör bedömas utifrån
varje enskild individs behov. I riktlinjerna sägs också att varje glukosmätning
ska ha ett syfte, mätningen ska genomföras med god teknik och resultatet
ska tolkas och leda till ett lärande och eventuell åtgärd. Individen
ska ha erhållit kunskap i hur värden tolkas och utrymme för att
diskutera glukosvärden ska ges vid besök hos diabetessjuksköterska
och läkare. Britt-Marie Carlsson diabetessköterska,
Skene koordinator Regionala Diabetes Rådet (RDR) Västra Götaland
britt-marie.eva.carlsson@vgregion.se NyhetsINFO
2006 05 22 www red DiabetologNytt |Upp|
|