Ledare - hur ska vi göra med Avandia?
Riktade studier måste fälla avgörandet för att
bedöma rosigliatzons kardiovaskulära effekter - inte en meta-analys
som bedömts ha brister i metodologin.
Den nya meta-analysen i N Engl J Med, publicerad 21 maj 2007, samt åtföljande
ledare av Psaty och Furberg väcker en rad frågor om den kardiovaskulära
säkerheten vid behandling med rosiglitazon.
I aktuella uttalanden från den europeiska läkemedelsmyndigheten
(EMEA) samt dess amerikanska motsvarighet (FDA) varnas dock för överilade
slutsatser eftersom meta-analysen har en del metodologiska brister, vilket
även skribenterna själva tagit upp, samt baseras på ett
relativt litet antal kardiovaskulära händelser. Av största
vikt är att det faktiskt finns en för detta syfte pågående
randomiserad och placebokontrollerad studie (RECORD) där rosiglitazon
testas för kardiovaskulär prevention (eller skada?) hos typ-2
diabetiker som tilläggsbehandling till metformin eller sulfonylurea.
Denna studies resultat måste avvaktas innan man kan ge ett säkert
svar på frågan om läkemedlets generella kardiovaskulära
effekter, vilket är en ståndpunkt som även togs upp och
försvarades i en ledarkommentar i Lancet den 23 maj. I ett pressmeddelande
från FDA framgår att man där fått tillfälle
att interimistiskt se på säkerhetsdata från RECORD, som
tydligen inte varit alarmerande. Studien har inte stoppats av dess egen
säkerhetskommitté.
Man bör i sammanhanget komma ihåg att det är endast stora,
väl designade interventionsstudier med specifika syften som kan ge
svar på frågor om säkerhet och risker med olika läkemedel.
Den minnesgode kommer ihåg att det för några år
sedan riktades anklagelser mot kalciumantagonister för ökad
hjärtinfarktrisk, liksom för cancer- och suicidrisk av bl.a.
Psaty och Furberg.
Deras egen stora hypertonistudie (ALLHAT) i JAMA 2002 kunde emellertid
ej visa på skillnad i primär komposit effektvariabel mellan
kalciumantagonistbaserad terapi och andra terapier (diuretikabaserad,
ACE-hämmar baserad), och inte heller i ASCOT-studien fanns dessa
risker med kalciumantagonist baserad terapi - tvärtom en bättre
effekt! Ingen ökad risk för cancer eller suicid påvisades
heller. På ett motsvarande sätt anklagades angiotensin-2 receptor
blockerarna för några år sedan i BMJ för en ökad
hjärtinfarktrisk, men senare analyser har inte kunnat styrka dessa
anklagelser.
F.n. pågår en annan stor randomiserad studie på hypertoniker
(ONTARGET) där just ARB och ACE-hämmare jämförs för
sina kardiovaskulära effekter, liksom ARB mot placebo i en sidostudie
(TRANSCEND). I båda dessa studier är det många diabetiker
inblandade varför huvudstudiens resultat avvaktas med intresse. De
beräknas kunna presenteras i mars 2008.
Slutsatsen blir att det behövs hållbara data från stora
randomiserade, kontrollerade studier (RCT) med riktad målsättning
- allt annat är surrogat och kan ibland tyvärr vara missvisande.
Peter M Nilsson
docent, universitetslektor
Institutionen för kliniska
vetenskaper, UMAS Malmö
|Upp|
|