Genombrott avseende transplantation till diabetes-patienter

Patienter med insulin-beroende typ-1 diabetes får vidkännas betydande inskränk-ningar i sin livsstil, som präglas av dagliga insulininjektioner, livslång blodsockermonitorering och strikt kosthållning. Trots detta, uppträ-der organkomplikationer förr eller senare beroende på att de intermittenta insulininjektionerna inte motsvarar kroppens egna kontinuerliga insulinfrisättning som hos friska exakt balanserar blodsockernivån.

    Ett alternativ för ett fåtal av dessa patienter har varit transplan-tation av hela pankreas, ett omfat-tande ingrepp som dock både är kirurgiskt komplicerat och förenat med hög mortalitet. Ett på senare år framtaget alternativ är att endast endokrina pankreas, dvs de Langerhanska cellöarna, trans-planteras, en procedur som visserligen är betydligt mindre invasiv men som hittills tyvärr uppvisat påfallande dåliga resultat - endast 8 procent är insulinfria efter ett år.

    I en banbrytande artikel, som 27 juli kommer att publiceras i NEJM, rapporterar Ray Rajottes grupp vid University of Alberta i Edmonton dramatiskt förbättrade resultat. Man behandlade 7 kanadensiska typ-1-diabetiker (29- 54 år) med dålig metabol kontroll (men utan overt njursvikt) med Langerhanska öar isolerade från hjärndöda patienter genom att perkutant infundera dem i v porta.

    Två stora skillnader jämfört med tidigare försök förtjänar att framhållas: Dels använde man sig av betydligt fler cellöar än tidigare (i genomsnitt 11.500 öekvivalenter per kg kroppsvikt, motsvarande två bukspottkörtlar per patient i två seanser), och dels att inga glukokortikoider användes för immunosuppression. Dess-utom användes de isolerade öarna direkt för transplantation utan föregående cellodling.

    Huruvida detta, eller frånva-ron av diabetogena steroider, medverkat till det goda resultatet skall ännu vara osagt. Den immunosuppressiva regimen bestod av bl.a Rapamune™ (Sirolimus, registrerat i USA 1999) vars stora fördel bla är att drogen kan ges i låga doser och därigenom är behäftad med mindre biverkningsproblematik. De två övriga immunosuppressiva substanserna var Tacrolimus och en monoklonal antikropp mot interleukin-2-receptorn (Daclizumab).

    Själva transplantations-proceduren gick också smärtfritt: En medelvårdtid på 2 dygn och utan ultraljuds- eller transaminasmässiga hållpunkter för trombotisering, CMV-infek-tion eller leverskada. Resultaten var utmärkta hos dessa 7 patienter som alla snabbt blev oberoende av insulin-injektioner och efter 12 månader fortfarande är insulinfria. Både i termer av HbA1c och C-peptid-nivåer normaliserades samtliga dessa patienters glukostolerans snabbt, utan tecken till hypoglykemi.

    Enligt resultat som presente-rades vid det nyligen avhållna årsmötet för Amerikanska Diabetessällskapet i Texas, var dock glukostoleransen inte helt perfekt eftersom flera av de transplanterade patienterna uppfyllde kriterierna för IGT (nedsatt glukostolerans) enligt WHO. Huruvida även detta kan åtgärdas med fler transplanterade öar eller förbehandling in vitro med t.ex. nikotinamid ska dock bli spännande att se. Om dessa resultat är reproducerbara, även i större studier, med Edmontonproceduren, är den att betrakta som ett större genom-brott. Ett lätt förutsägbart pro-blem är dock bristen på transplan-terbar humanvävnad till diabetiker om detta kommer att etableras i större skala.

Shapiro AMJ, Lakey JRT, Ryan EA, Korbutt GS, Toth E, Warnock GL, Kneteman NM, Rajotte RV. Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. New Engl J Med. July 27 issue

Red