Acomplia - ny behandlingsprincip för överviktiga

Jan Håkansson, distriktsläkare/ordf i Jämtlands läns läkemedelskommitté.

Acomplia® (rimonabant) har under november kommit ut på marknaden och kommer troligen att bli ett av de mest omdiskuterade läkemedlen de närmaste åren. Begränsad effekt och risk för biverkningsproblem manar till återhållsam användning och noggrann uppföljning.

Acomplia® är ett läkemedel för behandling av övervikt och fetma. Enligt beslut från Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) ingår Acomplia® i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter med BMI >35, eller med BMI >28 vid samtidig diabetes typ 2 eller höga blodfetter( 1). Hur "höga blodfetter" ska definieras framgår inte av LFN:s beslut . Däremot är Acomplia® registrerat för något annorlunda BMI-gränser. Skillnaden beror på att registreringen gjorts enligt en gemensam process av den europeiska läkemedelsmyndigheten baserat på de studier företaget hänvisat till, medan villkoren för läkemedelsförmånen bestämts av LFN, där man eftersträvat liknande villkor som för de tidigare viktminskningspreparaten Xenical (orlistat) och Reductil® (sibutramin).
Acomplia® verkar genom att blockera endocannabinoidreceptorer (CB-1), som finns både i hjärnan, fettväv och andra delar av kroppen. Endocannabinnoidreceptorerna ingår i kroppens reglering av hunger och energibalans och utgör en del i hjärnans belöningssystem.

Effekt
I de 4 placebokontrollerade studier, som ligger till grund för godkännandet har man sett en genomsnittlig viktnedgång på 6,5 kg av de rimonabantbehandlade jämfört med 1,6 kg för placebobehandlade (2). För diabetiker var viktminskningen mindre påtaglig, 5,3 kg i genomsnitt för rimonabantbehandlade mot 1,4 kg i placebogruppen (3). De flesta studierna har pågått i c:a ett år. I en av studierna (4) undersökte man också vad som hände om hälften av de rimonabantbehandlade efter ett år fick placebo. Man såg då att de som behöll rimonabant i stort behöll sin vikt, men de som fick placebo snabbt återgick till sin ursprungsvikt med en tendens till att hamna högre i vikt än de som använde placebo hela tiden (Fig ).
Resultaten av studierna är dock svårtolkade, då det varit genomgående 40- 50 % behandlingsavbrott i studierna (5). Bland de aktivt behandlade har behandlingsavbrott pga biverkningar varit vanligare och bland de placebobehandlade behandlingsavbrott pga bristande effekt.

Metabola syndromet?
Metabola riskfaktorer har undersökts i studierna. Där har man sett en gynnsam effekt på triglycerider och HDL-kolesterol av rimonabant, men ingen effekt på LDL-kolesterol. I en studie på överviktiga diabetiker fick man en minskning av HbA1c (3). För blodtryck såg man också en sänkning av blodtrycket i rimonabantgruppen jämfört med placebobehandlade, men inte mer än man kunde förvänta av den uppnådda skillnaden i vikt. Företaget hade en förhoppning att få Acomplia® registrerat också för rökavvänjning, men dokumentationen för detta var inte tillräcklig.
Påverkan på andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom - förutom vikten - har gjort att marknadsföringen av Acomplia® inriktat sig på det metabola syndromet och överviktiga med kardiovaskulära riskfaktorer. Grunden för argumentationen är svag, eftersom liknande effekt på metabola riskfaktorer ser man också vid viktminskning genom förändrade kost- och motionsvanor eller med hjälp av andra viktminskande preparat som Xenical® och Reductil® - med undantag för att Reductil® har en blodtrycksstegrande effekt. Ett problem vid diskussion om det metabola syndromet är också att det saknar en enhetligt fastställd definition.
Om de här förändringarna i laboratorieparametrar också har betydelse för kliniskt viktiga händelser som hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död har ännu inte visats.

Biverkningar
De vanligaste biverkningarna för rimonabant jämfört med placebo har varit psykiska (depression, ångest, sömnstörningar) och gastrointestinala (illamående, diarré). De psykiska biverkningarna är inte oväntade med tanke på att rimonabant blockerar ett av hjärnans belöningssystem. Det var anledning till att personer med psykiska problem exkluderats från studierna och för personer som har psykiatrisk problematik eller använder antidepressiva läkemedel skall försiktighet iakttas för rimonabant. Genomgående var risken för psykiska biverkningar fördubblad för rimonabantbehandlade jämfört med placebobehandlade.
Under det första studieåret förekom depressiva tillstånd hos 7,8 % hos rimonabantbehandlade, jämfört med 4,6 % för placebobehandlade, medan lättare psykiska störningar av typ ängslan, oro och sömnstörningar var betydligt vanligare (2). Det finns en stor samsjuklighet mellan övervikt och psykisk problematik och nu krävs skärpt observation på psykiska biverkningar när preparatet släpps ut på marknaden utan den noggranna uppföljning som finns i kontrollerade studier. De psykiska biverkningarna väcker oro i de ledarartiklar, som kommenterat studierna med rimonabant (6) och är den viktigaste anledningen till att FDA (USA:s läkemedelsmyndighet) ännu inte godkänt rimonabant för den amerikanska marknaden.

Kompletterande åtgärder
I beslutet från Läkemedelsförmånsnämnden sägs att behandling med rimonabant ska kombineras med förändrade kost och motionsvanor, men något särskilt program för att följa effekten (som finns för Xenical® och Reductil®) har inte utformats. Lämpligen kan man använda samma strategi som föreskrivs för Xenical® och Reductil®, med uppföljning var 4:e vecka i början av behandlingen och avbrytande av behandlingen om man inte nått 5 % viktminskning efter 3 månader.

Kostnad
Dygnskostnaden för Acomplia® är cirka 22 kr och för ett års behandling kostar det drygt 8000 kr. Kostnaden är i samma storleksordning som vid behandling med Xenical® eller Reductil®. Kostnadsansvaret ligger hos den hälsocentral där patienten är listad. Som jämförelse kan nämnas att behandling med ett av de rekommenderade baspreparaten för hypertoni eller med simvastatin i standardos kostar 3-400 kr/år.

Hur ska vi hantera Acomplia®?
Det finns knappast någon anledning för sjukvården att initiera behandling med Acomplia®, med tanke på den begränsade effekt preparatet har, som försvinner så snart man upphör med behandlingen och med tanke på risken för allvarliga psykiska biverkningar. Av erfarenheterna från lanseringen av Xenical® kan vi vänta oss en stor efterfrågan från många överviktiga, som hoppas att "superpillret" som är så omskrivet i media ska kunna hjälpa dem med deras problem. Det är förskrivande läkares skyldighet att ge patienten realistiska förväntningar på behandlingen, att informera om möjliga biverkningar och se till att rapportera alla biverkningar med denna nya behandlingsprincip. Patienten bör också få ett kompletterande behandlingsprogram för kost och motion samt uppföljning. I brist på specifika uppföljningsråd för Acomplia® rekommenderas liknande dem som gäller vid behandling med Xenical® och Reductil® med avbrytande av behandlingen om inte minst 5 % viktnedgång uppnåtts inom 3 månader. Behandlingen skall inte pågå längre än 2 år, eftersom dokumentation för längre behandlingstid saknas.

Referenser
1. Läkemedelsförmånsnämnden 1023/2006.
2. Information från Läkemedelsverket 2006;17(5):72-6.
3. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF. Efficacy and tolerability of rimonabant in overweight or obese patients with type 2 diabetes: a randomised controlled study. The Lancet 2006;368:1660-1672
4. Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, et al. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients. RIO-North America: A randomized controlled trial. JAMA 2006; 295:761-775.
5. Denise G. Simons-Morton DG, Obarzanek E, Cutler JA. Obesity research-limitations of methods, measurements, and medications. JAMA 2006; 295:826-828.
6. Cleland SJ, Sattar N. Does rimonabant pull its weight for type 2 diabetes? The Lancet 2006;368:1632-1634

Diskussionsinlägget har tidigare publicerats i JÄMTmedel 2006;04:47-48
Återges här med tillstånd från tidskriften och författaren

|Upp|