Rapport från Diabetes Technology
2-4 november 2006, Atlanta, USA

Från överläkare Anders Frid,
diabetesmottagningen, Malmö

Atlanta, Georgia, i amerikanska södern trodde man skulle bjuda på lite värme i november. Helt fel, det var nattfrost och max 10 grader på dagen! Inte för att det gjorde så mycket, dessa möten är schemalagda minst 12 timmar per dag och man vill ju inte missa något. Här kommer en liten sammanfattning av årets möte.

Inhalerbart insulin
Ett aktuellt ämne, plats för en liten sammanfattning var vi står. Biotillgängligheten är och kommer att fortsätta vara det största hindret för ett allmänt bruk av inhalerbart insulin. Tillverkarna själva anser att den största förlusten av insulin sker i alveolen där 60 - 70% av insulinet degraderas innan det hinner absorberas. 20 - 30% förloras i inhalatorn och bara en mindre del skulle alltså förloras till slemhinnan i luftvägarna. Det betyder alltså att den teoretiskt största biotillgängligheten för inhalerat insulin skulle kunna vara så låg som 30% även om man eliminerar förluster via inhalator och till luftvägarna.
Det finns idag fyra företag som satsar på inhalerbart insulin, tre av dessa är storkoncerner som köpt mindre bioteknikföretag, det fjärde är fortfarande en liten uppstickare. De stora företagen är Pfizer som kommit längst med Exubera, utvecklat av Nektar Inc i San Francisco. Insulinet är frystorkat och doseras i mg med kapslar. Strax efter ligger Lilly med sitt system utvecklat av Alkermes Inc.
Även här är insulinet frystorkat i pulverform och doseras via kapslar, inhalatorn är betydligt mindre än Exubera men väsnas en del vid inhalation. Novo Nordisk är det enda företag som använder insulin i vätskeform, inhalatorn är utveckla av AerX i San Francisco. Inhalatorn är den överlägset tyngsta i samlingen. Slutligen har vi då uppstickaren, MannKind Corporation i Valencia Ca (varför finns alla i Kalifornien?) som liksom Lilly och NovoNordisk håller på med fas III-prövningar. Även där är insulinet torrt, i en patenterad formulering kallat Technosphere, en större men lättare partikel än konkurrenternas.
Om man som undertecknad söker företagsinformation på amerikanska börssidor finner man att MannKind håller på att göra slut på sitt kapital (500 miljoner dollar!) och snart kommer att behöva en partner. Utvecklingen av inhalerbart insulin har ju varit kantat av förseningar och ingen kan idag säga hur marknaden kommer att utvecklas. Följande är i alla fall klart om effekten av inhalerbart insulin, det gäller alla systemen: Effekten kommer snabbt, snabbare än med subkutant injicerad insulinanalog, samtidigt är "svansen" lite längre, en mycket bra verkningsprofil alltså.
Flera inhalationer krävs oftast för att få rätt dos. Alla system kräver visst underhåll. Det bildas fler insulinantikroppar vid inhalerat insulin jämfört med injicerat men ingen har visat någon klinisk effekt av detta. Lungfunktionen går ned med 1.5-2.0% över en två-årsperiod men återgår till utgångsvärdet om insulininhalationerna upphör. I ena vågskålen alltså bra verkningsprofil och nålfri tillförsel, i den andra låg biotillgänglighet, högt pris, fler insulinantikroppar och nedsatt lungfunktion. Var och en får sedan avgöra vilken vågskål som är tyngst.

"Den konstgjorda betacellen" eller Closed Loop Artificial Pancreas
Detta var verkligen intressant. För första gången kändes det som om man gjort framsteg på detta område. Medtronic MiniMed har till sin Paradigm skapat ett system med en CGMS kopplat till en Paradigm-pump utrustad med en algoritm kallad ePID. Problemet är förstås fördröjningen. Mätning av glukos i interstitiell vätska börjar med en fördröjning på 15 minuter jämfört med blod och när pumpen ger insulin subkutant läggs ytterligare fördröjning till. Följden blir att glukos alltid hinner stiga efter måltid innan insulinet hunnit ges och haft effekt och eftersom insulineffekten kommer för sent ökar risken för hypoglykemi före nästa måltid.
Så vad gör man. Jo man skapar en hybrid. Om patienten själv ger hälften av den förväntade bolusdosen till måltid kan systemet klara resten. I en studie på 17 tonåringar fick 8 full "closed loop"-behandling och 9 hybrid-behandling under 34 timmar inneliggande. Hybridbehandlingen gav signifikant lägre glukos efter måltid och högre före nästa måltid. Detta måste vara framtiden, man får själv ge en ungefärlig måltidsdos, systemet klarar sen resten, framförallt den långa tid man inte äter alltså natten. Spännande.

Glukagon i insulinpumpen
Hypoglykemi är den begränsande faktorn för hur hårt vi kan pressa blodglukos, framförallt vid diabetes typ 1. Många verkar nu fundera på att lägga till glukagon i insulinpumpar, framförallt vid "closed-loop"-system. Det verkar logiskt, insöndringen av kroppseget glukagon är ju hämmad vid insulinöverskott. Glukagon skulle kunna vara ett "skyddsnät" mot hypoglykemi. Djurförsök är uppmuntrande och försök på människa med manuella system baserat på en algoritm likaså. Mycket återstår dock, levern får ju inte tömmas på glukos, stabiliteten av glukagon är också ett problem, glukagon har en besvärande tendens att bilda fibriller snabbt vid lagring. NovoNordisk har forskat mycket på detta område och under en period planerat för ett långverkande glukagon för kliniskt bruk, problem med stabiliteten angavs även där som en orsak till att detta lades ner.

Viaject - ett supersnabbt insulin!
Det är sällan man hör något riktigt nytt på ett möte men detta hade jag inte hört tidigare. Vad uppfinnaren Solomon Steiner hävdar att han gjort är att till vanligt humaninsulin tillsätta (hemliga) substanser som förhindrar hexamerbildning och tar bort allt som kan verka som precipitationscentrum, ex Zink, för insulinmolekylen.
Resultatet blir insulin som är monomert i mycket högre grad (allt enl Dr Steiner) än dagens snabbverkande insulinanaloger. I jämförande studier med Humalog kom insulintoppen 10 minuter tidigare och risken för hypoglykemi preprandiellt minskade. Man måste alltid vara lite återhållsam i tolkningen av data från företag som finansieras av riskkapital men om detta håller skulle Viaject kunna vara det perfekta pumpinsulinet och minska behovet av glukagon som skyddsnät.
Man är redan framme vid fas III-försök både vid diabetes typ 1 och 2. Håller allt vad det lovar kommer man väl sedan att samarbeta med någon stor insulintillverkare. Håll ögonen på Viaject!

Oblodig glukosmätning
Här väntar vi fortfarande på genombrottet. Pendra har kommit och gått, Glucowatch för en tynande tillvaro. Vad kan vi hoppas på? Nära-infraröd spektroskopi har diskuterats i decennier och närmast en handhållen non-invasiv mätare var i år VivaScan som använder två pulsade nära-infraröda strålar. I sitt abstract redovisades 13 försöksserier på människa där överensstämmelsen med invasiv mätning var mycket god. Rusiga av denna framgång ställde VivaScan upp med en demonstration i realtid direkt på podiet där en liten webkamera samtidigt visade plasmaglukosmätningar med HemoCue och resultatet av VivaScan-mätningen.
De första siffrorna stämde väl överens men när försökspersonen drack glukos visade HemoCue stigande och VivaScan sjunkande glukos. Inte bra. Att döma av minen hos den av nervositet muntorre och darrhänte uppfinnaren minskade därmed möjligheten att locka till sig riskkapital väsentligt. Får väl se om de finns kvar nästa år. Som vanligt redovisades det tekniker att mäta glukos oblodigt med fantasifulla namn som "Optical Coherence Tomography" och liknande, kännetecken; dyrt och stort. Som sagt, vi väntar fortfarande på genombrottet. Kanske kommer det från ett nytt i institut i USA.

National Institute of Biomedical Imaging and Engineering, NIBIB
Detta är ett nystartat institute med målsättningen att "…profoundly change health care by pushing the frontiers of technology to make the possible a reality." Alltså att utveckla bioteknik, exempel på project: Utveckling av biosensorer för glukosmätning, exempelvis en kontaktlins som samtidigt visade glukosnivån i tårvätska, nya sätt att tillföra insulin, MR-teknik för att visualisera enskilda betaceller etc etc. Man betonade dock att budgeten inte var så stor jämfört med andra forskningsinstitut, bara futtiga 300 miljoner dollar, alltså 2.8 miljarder svenska kronor! I Sverige satsar staten 15 miljarder kronor på ALL forskning. Det är inte konstigt att USA är bioteknikens hemland även om Sverige hävdar sig förvånansvärt bra, dock ofta förstås med hjälp av amerikanska pengar.

Debiotech Nanopump
Vissa föredragningar kan man inte undgå att imponeras av. Debiotech är ett schweiziskt företag som lever på att utveckla tekniska produkter som man sedan säljer till andra som sköter tillverkning och marknadsföring. Nu presenterade man en insulinpump med en revolutionerande pumpmotor som inte bara är pytteliten utan också medger detektion av flödesstopp inom 2 minuter. Hela pumpen är obetydligt större än insulinreservoar + batteri, c:a en fjärdedel av nuvarande pumpars storlek. Man behöver ingen kristallkula för att se någon av de stora på pumpmarknaden köpa in den tekniken.

Sammanfattning
Stora steg på vägen mot "konstgjorda betaceller". Knölig väg för inhalerbart insulin. Ännu inget genombrott för oblodig glukosmätning. Nytt intressant supersnabbt insulin. Miljarders miljarder satsas på diabetesteknologi. Det kommer att ge resultat.

Anders Frid
Rapportör för DiabetologNytt

|Upp|