Idrott och diabetes

Peter Adolfsson
Barnläkare vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

Introduktion
Bland individer med typ 1 diabetes är fysisk aktivitet en viktig beståndsdel i terapin vid sidan om insulin och diet. För individen med typ 2 diabetes kan fysisk aktivitet bli än viktigare och kallas ibland då också för behandling. Trots att ett flertal studier inte har lyckats påvisa någon positiv effekt på HbA1c-nivåerna bland individer med typ I diabetes, som varit fysiskt aktiva regelbundet, finns det en rad andra viktiga positiva effekter att nå. Risken för och mortaliteten i kardiovaskulära sjukdomar minskar. Effekten på kolesterolnivåerna är positiv. Effekten på prestationsförmåga, vikt och livskvalitet är likaledes positiv.
För en del är fysisk aktivitet sporadisk och relaterad till fritid, kurser eller lektioner. För andra är den högre prioriterad och del i ett tränings- eller tävlingsprogram. Diabetes bör i sig aldrig utgöra en begränsning i valet av idrott utan glädje och intresse bör vara självklara ledord i valet av fysisk aktivitet.
I Sverige finns det också ett flertal män och kvinnor som lyckats uttalat väl inom olika idrotter, exv. Per Zetterberg, fd. landslagsman och professionell fotbollsspelare samt Mimmi Hjorth, golf. Nationellt ser vi nu också exv. simmare, skidåkare, seglare och kanotister inom yttersta eliten där dessa samtidigt har diabetes. Samtliga individer som följs vid våra diabetesmottagningar i Sverige bör också tillfrågas om vilken typ av fysisk aktivitet de genomför. Daglig sådan bör rekommenderas.
Vid sidan om detta behöver individen med diabetes dock ofta vägledning då fysisk aktivitet både är förknippat med hypo- som hyperglykemi. En registrering av följande faktorer underlättar inför kommande återbesök i syfte att såväl stimulera som att göra den fysiska aktiviteten enklare samt säkrare att genomföra;

• typ av aktivitet
• intensitet och duration (start och stopp)
• insulindosering samt tidpunkt för insulindos
• glukosvärden; före, ibland under tiden, och efter aktivitet
  

Dosförslag och förslag avseende mängd kolhydrater nedan skall ses som just förslag. En individuell kontroll med ovanstående bakgrundsfakta bör alltid genomföras.

Kortfattad Idrottsfysiologi
Vid fysisk aktivitet reduceras insulinsekretionen hos friska individer samtidigt som motreglerande hormoner bidrar till en glukosproduktion från levern, vilket står i paritet till glukosupptaget i skelettmuskeln under fysisk aktivitet (Fig. 1). Som ett resultat av en exakt autonom och endokrin reglering, förblir glukosnivåerna stabila under de flesta fysiska aktiviteter. Hos individen med typ I diabetes, regleras inte mängden insulin av pancreas och mängden motreglerande hormoner kan också bli mindre precisa, vilket gör glukosregleringen ytterst svårbemästrad. För individen med typ I diabetes innebär en insulindos omedelbart före fysisk aktivitet att risken för hypoglykemi blir uppenbar.

Varierande glukosvärde efter fysisk aktivitet
Effekten av fysisk aktivitet kan variera beroende på olika faktorer. Förbereder man sig på samma sätt före träning eller tävling ökar förstås möjligheten till att upprätthålla en bra glukoskontroll. Tidpunkt för dos, mängd insulin och kolhydraternas mängd är viktiga faktorer parallellt med hänsyn till vilken intensitet och längd aktiviteten innebär. Orsaker till varierande glukossvar redovisas i korthet nedan;

Hypoglykemi;

• Hyperinsulinism p.g.a. val av "felaktig" doseringstidpunkt eller för stor dos
• Idrott som varar mer än 30-60 min utan extra kolhydrater
• Hög aerob intensitet (50-75% av VO2-max)
• Okänd / ny form av aktivitet, vilket kräver mer energi

Stabilt glukosvärde;

• Adekvat insulinmängd inför och under fysisk aktivitet
• Adekvat mängd kolhydrater

Hyperglykemi;

• Hypoinsulinemi före och under fysisk aktivitet
• Tävling som medfört adrenerg respons
• Kort intermittent anaerob intensitet vilket medför ökad nivå av stresshormoner
• För stor mängd kolhydrater
• Efter idrott då glukosproduktionen under en period kan överstiga behovet

Några faktorer som påverkar glukossvaret vid fysisk aktivitet
Duration och intensitet

• Det är av stor vikt att planera vid fysisk aktivitet som endera är intensiv eller då denna har en längre duration än 30 minuter. Detta kräver anpassning av dos och eller kolhydrater. Kolhydrater är av stor vikt vid fysisk aktivitet som varar > 60 min.

Metabol kontroll

• När glukoskontrollen är dålig och glukosvärdet ligger högt före fysisk ansträngning, kan de cirkulerande insulinnivåerna vara för låga vilket leder till en ökad effekt av de motreglerande hormonerna. Detta ökar risken för ketos.

Insulin

• Det är självklart en fördel ifall det går att anpassa insulindoseringen till sådan tidpunkt att insulinnivån minskar då den fysiska aktiviteten påbörjas. På så vis efterliknas normalfysiologin. Anpassning måste givetvis göras i förhållande till vilken insulinsort man använder sig av.
• I det fall dosen ges alldeles före aktiviteten måste mängden kolhydrater ökas för att undvika hypoglykemi.
• Sträva efter startvärde kring 7-8 mmol/L och kompensera sedan glukosfallet vid aktiviteten med kolhydrater. Att ofta "säkra" och starta med värden mellan 10 och 15 mmol/L kan vara en orsak till att HbA1c-nivån inte blir optimal.
• I det fall den fysiska aktiviteten är ökad jämfört med "normaldagen" bör långverkande dos alt. basaldosen för natten sedan reduceras.

Kost / kolhydrater

• Fysisk aktivitet av kort duration eller hög anaerob intensitet (ex. tyngdlyftning, sprint) kräver möjligen inte kolhydrater innan aktiviteten startar, men kan innebära att glukosnivån sjunker senare. Extra kolhydrater efter sådan aktivitet är därför att tillråda.
• Fysisk aktivitet av lägre intensitet (ex. fotboll, cykling, joggning, simning) kräver tillägg av kolhydrater före, under och efter aktiviteten. Fysisk aktivitet med längre duration (<60-90 min) kräver förberedelser med mer långsamma kolhydrater (pasta, bröd). Under aktiviteten kan sedan mer snabba kolhydrater användas (saft, sportdryck).
• Mängden kolhydrater anpassas till behovet och måste utprovas genom frekvent provtagning vid träning. Mängden beror på kroppsvikt, typ av fysisk aktivitet och nivå av insulinnivåer.
• Studier har påvisat ett behov av 10-30 g (1-3 dl söt saft/sportdryck) per 30 min för en individ som väger 70 kg - detta avser behovet under fysisk aktivitet.
• Tabeller över kolhydrattillskott beroende av aktivitet och kroppsvikt finns i "Think like a pancreas" av Gary Scheiner, "Pumping Insulin" (tredje upplagan) av John Walsh och Ruth Roberts. Riddell och Iscoe belyser detta applicerat på ungdomar och barn i Pediatr Diabetes 2006;7:60-70.
• Måltid innehållande såväl kolhydrater som fett och protein rekommenderas efter fysisk aktivitet. Uppladdningen för nästa dygn startar redan då. Detta motverkar också risken för nattlig hypoglykemi.

Tidpunkt för aktivitet
o Fysisk aktivitet på morgonen, innan tillförsel av måltidsinsulin / bolusdos, resulterar sällan i någon hypoglykemi eftersom de cirkulerande insulinnivåerna är låga samtidigt som nivån av motreglerande hormoner är hög.

Specifika tillfällen
o Dygnet efter upprepad fysisk aktivitet av låg eller måttlig intensitet är den autonoma motregleringen vid hypoglykemi avtrubbad (vuxna)
o Hypoglykemi under mer än två tim leder till en försämrad motreglering vid fysisk aktivitet under påföljande dygn. Tre ggr. mer exogent tillfört glukos behövdes då för att bibehålla en normoglykemi

Insulinpump
Insulinpumpen ger individen en rad olika möjligheter. Observera att en förändring av basaldosen ger en full effekt först cirka två timmar senare. I det fall pumpen behålls på under den fysiska aktiviteten, reduceras lämpligtvis basaldosen temporärt redan två timmar innan aktivitetens start för att effekten skall inträda i anslutning till aktiviteten. Denna temporära basaldossänkning kan sedan kvarstå till endera efter aktiviteten är slut eller kvarstå reducerad endera 4-6 tim alternativt hela natten i det fall aktivitetsgraden är ökad jämfört med normalt (minskar risken för nattlig hypoglykemi).
I det fall pumpen tas av, kan den rimligtvis endast vara av i cirka 90 minuter, då risken för ketos ökar efter detta. I det fall pumpen tas av under 90 minuter kan en bolusdos ofta vara tillämplig då den satts på igen. I det fall pumpen behöver vara av under längre tid än 90 minuter, kan det vara ett alternativ att sätta på pumpen med jämna intervall dessförinnan (före 90 min.) och ersätta bristen med en mindre bolusdos (cirka 50% av det som skulle ha givits den gällande perioden). En insulinpenna eller spruta kan också nyttjas parallellt med pumpen i det fall detta är enklare.

Ketoner
Ökad förekomst av ketoner kan innebära en otillräcklig tillförsel av kolhydrater, vilket resulterar i en "svältsituation". Många eftersträvar ibland den fettförbränning som fysisk aktivitet innebär i en sådan situation, men är inte beredd på den förbränning av protein (muskulatur) som också sker. Att träna i en situation där kroppen svälter, är inte att rekommendera i normalfallet. Ketoner förekommer också vid hypoinsulinemi. Fysisk aktivitet avråds bestämt vid sådana tillfällen. En kontroll av ketoner bör ske vid upprepad hyperglykemi.

Slutord
Det är min förhoppning att ovanstående rader kan utgöra ett slags vägledning för den som ännu inte är insatt i ämnet. Vi vet alla hur svårt det är att ändra på ett invant beteende och vid diabetesdebuten förväntas individen och ibland hela familjen att förändra såväl diet som att påbörja medicinering. Vår kropp är skapt för fysisk aktivitet och även om det är svårt, åligger det oss att försöka skapa förutsättningar för bättre och säkrare fysisk aktivitet.
Jag har vid kontakter med ett stort antal patienter noterat att de har en hel del frågor kopplat till fysisk aktivitet. Vi, inom diabetesvården, pratar en del om bland annat blodtryck, kolesterol, HbA1c och komplikationer. Med den positiva effekt som fysisk aktivitet innebär för individen med diabetes, bör vi också 2007 diskutera betydligt mer och riktat om fysisk aktivitet.

|Upp|