Rapporter från International
Diabetes Federation-mötet 2006

Intryck från Internatinal Diabetes Federation (IDF) mötet 2006
Mona Landin Olsson,
docent, överläkare, Lund

Den 19:e världsdiabeteskongresssen genomfördes i Kapstaden i Sydafrika 3-7 december. Bland ursprungsbefolkningen dominerar tron på traditionell afrikansk medicin baserad på inhemska örter samtidigt som det i samma stad under 60-talet genomförts den första lyckade hjärttransplantationen på människa (Claude Bernard 1968).
Vädret var underbart med en lagom temperatur tack vare en skyddande vägg i form av Tablemountainkedjan som hindrades alltför varma vindar från inlandet. Regn och rusk fick vi emellertid också erfara och det var just den dagen NovoNordisk anordnat en motionsrunda på 5 km längs kusten en tidig morgon. Mötet hade lockat deltagare från hela världen och deltagarsiffror upp mot 17 000 nämndes.
Programutbudet var högklassigt med oftast tio parallella presentationer under hela mötet. Jag hittade efter några dagar till den sk overflow salen där alla föredragen visades på 10 olika storbildsdukar och man via hörlurar kunde följa respektive föredrag. Det gav en god överblick men kändes efter några timmar en aning schizofrent. Symposier, state of the art och inviterade översiktsföreläsningar dominerade och med mycket litet inslag av fria föredrag och posters.

Typ 1 diabetes
Incidens Epidemiologiska studier av typ 1 diabetes visar att prevalensen av typ 1 diabetes ökar vilket tolkas stå på basen av en reell incidensökning men också pga minskad mortalitet med längre livslängd samt en generell ökning av befolkningsmängden. Nyligen uppdaterade incidenssiffor redovisades och en diabetisk atlas med dessa data fanns att köpa.
Om man korrelerar olika länders incidens av typ 1 diabetes med frekvensen av patienter med ketoacidos vid diagnosen finner man ett inverst samband vilket kan tyda på att patienterna i lågincidensländer söker och diagnostiseras senare eller kanske inte alls och i vissa fall avlider i andra sjukdomar som t ex infektioner och gastroenteritet. Incidenssiffror för typ 1 diabetes saknas i princip för hela Afrika.
Man misstänker att många patienter förblir odiagnostiserade eftersom många health care centra saknar utrustning för att bestämma blodsocker och många patienter därför avlider under andra diagnoser. I de fall diabetes diagostiseras finns inte alltid insulin tillgängligt eller är för dyrt för att kunna anskaffas.

Prevention av Typ 1 diabetes
Preliminära resultat från DPT-1 studien redovisades där 103 000 förstagradssläktingar till typ 1 diabetes patienter har testats med avseende på ICA. Man fann 3,6% vara ICA positiva och dessa randomiserades till oral resp parenteral insulinbehandling. Bland individer som var positiva för ICA och IAA och som behandlades med oralt insulin noterades signifikant reducerad risk för insjuknande i typ 1 diabetes och studien fortsätter nu men initial testning även av IAA: Något mera revolutionerande inom diabetesprevention fanns inte.

Diabetes ur genderperspektiv
Här togs upp alla möjliga skillnader och effekter av olika kön. Bl a visade sociologiska underökningar att ca 1/3 av mammorna till barn som får diabetes oftast reducerar eller avslutar sitt förvarvsarbete utan för hemmet och att familjens ekonomi i 44% försämras förutom att barnets sjukdom oftast medför ökade kostnader. Efter puberteten drabbas flickorna med diabetes mera av ätstörningar och de har en högre frekvens av ketoacidoser oftast pga att de slutar ta eller reducerar insulindoserna.
Överrisken för mortalitet vid diabetes i dessa åldrar är 4,1, för anorexia nervosa 8,9 och för kombinationen typ 1 diabetes och anorexia så hög som 14,5. Vid 18 års ålder har flickorna ofta viktproblem och deras BMI är 2,7 högre än icke diabetiska flickor vilket oftast normaliserats eller i alla fall förbättrats vid 22 års ålder då båda könen visar ett BMI som är 1,45 högre än icke-diabetiker.

Diabetes hos muslimer
Många aspekter på religionens positiva inverkan på diabetesvården gavs men det finns också problem. Ramadan som är muslimernas fastemånad då det bara är tillåtet att äta efter solens nedgång ställer till problem för diabetiker. Det är dock tillåtet att undantas från fastan men det är inte populärt bland muslimer med diabetes och man kan räkna med att 80% av alla typ 1 diabetiker genomför Ramadan såsom föreskrivet. Hjälpen från sjukvården måste därför inriktas på att hjälpa till att ändra insulindoserna så att hypoglukemier undvikes snarare än att försöka få patienterna att inte fasta.

Typ 2 diabetes Peroral behandling Glitazoner
Glitazonerna har goda effekter på många parametrar i det metabola syndromet. Inflammatoriska faktorer minskar och denna effekt är troligen medierad av ökad adiponectinnivå. En nackdel är att patienterna ofta ökar signifikant i vikt.

GLP-1 analoger och DPP-IV inhibitorer
Exantide som är en GLP-1 analog utvunnen ur saliven på en ödla är en peptid och måste därmed injiceras. Preparatet är godkänt i USA under namnet Byretta och prisförhandlingar pågår i Sverige. Liraglutide (Novo) liknar det naturliga GLP-1 och är prolongerat genom manipulation ledande till binding till albumin. Preparaten har en god blodsockersänkande effekt genom att förlångsamma ventrikeltömning, stimulera insulinproduktionen och hämma aptiten.
En stor fördel är att insulinstimuleringen endast verkar om P-glukos ligger över 7 mmol/l. Viktnedgången är mera uttalad för analogerna än för DPP-IV hämmarna. Bland biverkningarna noteras fr a illamående och detta kan minimeras genom långsam upptitrering av dosen. Sitagliptin (MSD) är en DDP-IV inhibitor (inhiberar nedbrytningen av GLP-1) och är nu registrerat i 8 länder och vildagliptin (Novartis) är på gång. Kemiskt är dessa preparat ganska olika och sitagliptin verkar ha effekt även på DPP-VIII och - IX hämmarna. Effekten på viktnedgången är mindre än för analogerna. Fördelen är att dessa preparat kan tas per os.

Gestationell diabetes
Mera fokus på gestationell diabets har noterats under senare år. Problemet är stort bland kvinnor i Asien och bland svarta. Kvinnor ur lägre socialgrupper är mer utsatta och bland invandrarkvinnor det är pga språk och kultur svårt att nå dessa grupper med adekvata insatser. Vikten av en god blodsocker balans är helt avgörande för utgången av graviditeten. Trots god inställning har man dock inte kommit tillrätta med att kvinnor med gestationell diabetes får stora barn, sk a LGA (large for gestational age). Postprandiellt blodsocker har troligen mer betydelse än man tidigare trott. Detta kan också vara förklaringen till varför feta får större barn eftersom feta oftast är postprandiella pga kontinuerligt födointag och de aldrig eller sällan har låga blodsockernivåer.

Diabetes i Afrika
HIV och metabolt syndrom HIV är vanligt i Afrika och flera sessioner behandlade samband mellan HIV och diabetes. HIV i sig ger en tendens till metabolt syndrom och än värre blir det när man behandlar med anti HIV droger. Dessa består oftast av proteasinhibitorer som ger ökad insulinresistens i lever och muskel, minskar GLUT-4 expressionen och minskar adiponectin vilket sammantaget leder till en fyrfaldigt ökad risk att utveckla typ 2 diabetes.
I Afrika är det för typ 2 diabetes svårt att komma åt livsstilsfaktorer eftersom många ser sjukdomen som bestämt av ödet eller ett straff från förfäderna och därmed inte möjlig eller ens lämpligt för den enskilda individen att försöka påverka förloppet. Man jämförde här de svårigheter man har med att begränsa HIV spridningen. Denna sjukdom är också livsstilbetingad dvs går att förebygga, kronisk i sitt förlopp och kräver kontinuerlig kontakt och behandling för att hållas i schack. Man har för detta byggt upp speciella centra för att sköta HIV patienter och denna modell skulle också kunna appliceras för typ 2 diabetes. Flatbush diabetes är en speciell diabetesform som förekommer i Afrika men även andra utvecklingsländer. Denna form av diabetes utmärkes av ketoacidos hos vuxna vid diagnos, , ökad hereditet för typ 2 diabetes, avsaknad av autoantikroppar, kvarvarande endogen insulinproduktion och återhämtning av insulinproduktionen efter en tids behandling med insulin. Majoriteten av patienterna går i remission och kan vara utan insulinbehandling i upp till 12 år efter sin första ketoacidosepisod.

Övervikt och fetma Kostbehandling
Flera föredrag ägnades åt effekten av diet med lågt glukemiskt index, sk GI-kost. Sammantaget så finns inga vetenskapliga bevis för att GI-kost har fördelar jämfört med andra koster utan det som korrelerar till viktnedgång är det totala energiintaget.

Endocannabinoider
Resultaten av flera studier samtliga med musikaliskt klingande namn såsom SERENAD; CRESCENDO; ADAGIO etc, med endocannabinoider redovisades. Viktnedgången var kring 5-8 kg under ett år och därmed ungefär jämförbar med övriga droger med samma indikation. Endocannabinoiderna visade positiva metabola effekter genom att öka glukosupptaget, öka insulinkänsligheten och motverka steatos i levern genom att hämma syntesen av FFA. Adiponectin ökade och TNFa minskade. Hos diabetiker kunde man visa signifikant minskning av HbA1c men däremot inte signifikant frekvens av reversering från IGT till normal glukostolerans. Biverkningarna består av ökad frekvens av depressioner, oro, insomnia och nausea.

Gastrointestinala peptider
Gastrointestinala peptider som tänkbara farmaka mot övervikt är intressanta. Ghrelin insöndras från celler i ventrikel och nivåerna är höga i fasta och sjunker vid födointag. PYY är en superfamilj som kan ge olika aktiva peptider vilka i sin tur har olika receptorer i olika organ som kan ge divergerande effekter. PYY stimuleras av födointag och ger mättnad. Feta personer har lägre basalt PYY och stiger sämre vid födointag vilket kan påverka denna grupps oförmåga att reducera energiintaget.
Patienter som genomgått en operativ gastric by-pass i viktreducerande syfte har höga nivåer av detta hormon vilket kan vara en del av effekten av ingreppet. Den långa peptiden preproglugacon som huvudsakligen utsöndras från L-celler i distala ileum spjälkas till bl a GLP-1 där man redan har läkemedel i form av Exanetide.
En än mera intressant del av peptiden är oxyntomodulin på 37 aa som ökar vid födointag och även ökar energiomsättningen genom att individer som behandlats med denna ökar sin fysiska aktivitet med ca 15%. Jämfört med GLP-1 är oxyntomodulin bättre pga mindre illamående och mindre insulinstimulerande effekt. Oxynotmodulin har provats på människa med god effekt och utan biverkningar. Kombination med rimonabant har visat additiva effekter. Visceralt fett har betydelse för metabola parametrar mätt i form av TNF-a, IL-6, FFA och insulinresistens. Vid fettsugning med reduktion av subkutant fett påverkar inte dessa metabola parametrar.

Mona Landin Olsson,
Rapportör för DiabetologNytt

Reflektioner från IDF´s kongress

Britt-Marie Carlsson, diab sköt Skene

Stora olikheter i diabetesvården
Detta är det allt övergripande minnet från IDF´s kongress i Kapstaden Sydafrika. Som exempel, i en föreläsning höra Ragnar Hanås, barnläkare från Uddevalla, föreläsa om den barndiabetesvård med avancerad insulinbehandling man bedriver på hans klinik i Sverige och strax därefter på en session om diabetesvård i Afrika höra talas om bristen på insulin i många stater gjorde skillnaden mycket tydlig.
Sessionerna om diabetes i Afrika beskrev dessa länders diabetessituation och deras på många håll nyvaknade kamp för att bygga upp en strategi och organisation för omhändertagande av dem som har diabetes.

IDF
Internationella Diabetes Federationens (IDF) möten äger rum var tredje år och plats brukar växla mellan världsdelarna. Denna gång var det Afrikas tur och den plats som valts var Kapstaden i Sydafrika.
IDF är den enda globala intresseföreningen för människor med diabetes och deras vårdgivare. Man arbetar tillsammans med sina medlemsorganisationer för att förbättra livet för personer med diabetes världen över. Uppdraget är att främja diabetesvård och prevention världen över.
IDF startade 1950 och har nu över 190 medlemsorganisationer i mer än 150 länder.
IDF samarbetar med WHO. I Sverige är Svenska Diabetes Förbundet (SD) och Svensk Förening för Diabetologi (SFD) medlemsorganisationer och representeras därför i IDF´s General Council. Dagen innan själva konferensen började hade IDF´s General Council sitt möte som normalt äger rum var tredje år i samband med IDF´s konferens. I år representerade SD av bl.a. Margareta Nilsson. Från SFD deltog Soffia Gudbjörnsdottir och Björn Eliasson. Bl.a. valdes ny ordförande Martin Silink från Australien och dessutom valdes till s.k. "president elect" Jean Claude Mbanya från Camerun. Till "president elect" väljs den som är tänkt att bli ordförande nästa tre års period.
IDF´s konferenser vänder sig till både forskare, kliniskt verksamma läkare, sjuksköterskor och övrig hälso- och sjukvårdspersonal liksom "patienter" och organisatörer och beslutsfattare.
Det fanns parallella föredrag indelade i Basic Science, Clinical Advances, Education and Care, Health Care Organization, Epidemiology and Public Health, Living With diabetes, Diabetes in Africa. Vissa av föreläsningarna var State if the Art-föreläsningar, vissa var upplagda som debatt för respektive emot något och vissa var block med kortare presentationer av studier eller undervisande föreläsningar om ett ämne.
Efter första dagens föreläsningar stannade vi kvar på den officiella öppningsceremonin på måndagskvällen. Lite betänksamma blev vi när vi mötte poliser med bombhundar som undersökte lokaliteterna. Guvernören från Kap provinsen höll ett brandtal för uppbyggnad av diabetesvården, ett tal som vi förstod var riktat till press och beslutsfattare mer än till oss redan "frälsta" i publiken. Han hälsade ett stort antal ministrar från Afrikas olika stater välkomna och tackade för att de kommit. Där fick alltså bombhundarna sin förklaring. Afrikanska rytmer i form av stämsång framförd av en fantastisk barnkör liksom traditionell afrikansk dans och musik bjöds vi också på. Arrangemanget förlöpte helt utan obehagliga överraskningar som väl var.

Stora olikheter
Att helt referera detta gigantiska arrangemang låter sig inte göras på några sidor. Det bestående intrycker blir det jag beskrev i inledningen: Stora olikheter i diabetesvården globalt - inte minst blev detta tydligt i sessionerna om Diabetes in Africa.
Vid rundvandring bland de olika ländernas diabetesorganisationers montrar fick vi höra mer om deras kamp för att bygga upp diabetesvård och för att öka tillgången på bl.a. insulin och mediciner. Stora skillnader beroende på vilket stat och vilken del av staten beskrevs och inte minst kostnader. I en stat som Mozambique kan kostnaden för 10 ml insulin skilja mellan 1 USD och 8 USD. Både korruption och bristande vilja att importera beskrevs.
I Rwandas monter köpte vi små korgar och vykort till förmån för barndiabetesvården (inköp av insulin).
Man har även i Afrika en hel del barn med typ 1 diabetes. Här blir ju då kampen mellan liv och död extra tydlig. Incidenstal för Afrika saknas dock i stor utsträckning men att man nu ser det mer kan kanske tolkas som att de kommer till sjukvård mer än tidigare. Att sedan efter diagnos inte alltid har tillgång på insulin av kostnads- och eller logistikskäl är ytterligare ett tecken på olikheter i diabetesvården globalt.
Ett annat exempel på kulturkrock är den fråga som ställdes till föreläsaren från ett utvecklingsland som beskrev epidemiologin i hans land och hur man behandlade typ 2 diabetes. Den välmenande västeuropeiska kollegan frågade varför man enbart beskrev användning av SU-preparat och inte moderna perorala antidiabetika. Vad blev svaret tror ni?

Omvårdnadsforskning
Väl genomförd omvårdnadsforskning om personers upplevelser av vård och den kulturella bakgrundens betydelse presenterades. Flera av studierna avsåg att fördjupa förståelsen av varför sjukvården inte nådde helt fram till individen som istället litade mer på traditionella "healers" eller vad vi traditionellt kallar medicinmän. Man har sett att det är viktigt att man bygga ut samarbetet med den traditionella medicinen och överbrygga gapet genom att ge dem som utövar traditionell medicin ökad kunskap för att kunna ge människor ett ökat förtroende för modern sjukvård.

Konsten som ett verktyg
Konst, musik, litteratur och historieberättande som verktyg i undervisningen för att nå fram - om detta föreläste A. Philotheou från Sydafrika sent en eftermiddag på ett annorlunda, tankeväckande och vilsamt sätt med inslag av musik, konst och dikter under föreläsningen.

Uppbyggnad av diabetesorganisationer av olika slag
Ann-Marie Felton ordförande i Federation of European Nurses (FEND) berättade om uppbyggnaden av FEND som startade 1995 och om hur arbetet fortskrider bl.a. genom The Diabetes Nursing Research unit på Uppsala Universitet. Läs mer på www.fend.org och på www.medsci.uu.se
Från Australien fick vi höra om uppbyggnaden av uppbyggnaden av organisationen för Australian Diabetes Educator Assistents (ADEA) där både sjuksköterskor, läkare och dietister är medlemmar. En av huvuduppgifterna har varit att ta fram standards och riktlinjer. Man har även tagit fram program för utbildning /ackreditering av personal och patienter.

Revidering av diagnoskriterier?
Blir det en revidering av IDF´s och WHO´s diagnoskriterier för diabetes/IFG/IGT? Det som främst diskuterats är sänkning av diagnosgränsen för IFG från 6,1 till 5,6 mmol/l (ADA´s förslag). Man beskrev bakgrunden till de ställningstaganden som gjorts historiskt och nu inför revideringen. Expertgruppen från IDF och WHO har dock beslutat att behålla nuvarande diagnosgränser.
HbA1c anses fortfarande inte lämpligt för diagnos. Istället för kanske prediabetes rekommenderar man att vi kallar IGT och IFG för "Intermediate hyperglycemia".
Arbete med klassifikation och diagnos av komplikationer fortsätter.

Unite for Diabetes
En hel del på kongressen handlade om IDF´s kampanj Unite for Diabetes som syftar till att rikta uppmärksamheten på diabetes världen över och där ett av syftena var att få till stånd en FN resolution. I utställningshallarna hade man möjlighet att skriva under uppropet och det var stundtals trängsel framför denna monter. Som Ni säkert sett så antogs resolutionen av FN´s generalförsamling den 20 december 2006 vilket är mycket glädjande och en viktig milstolpe. Läs mer på www.idf.org

Britt-Marie Carlsson
Rapportör för DiabetologNytt

NyhetsINFO 2007 01 11
www red DiabetologNytt

|Upp|