Dietisten – en självklar resurs i diabetesvården

Eva Thors Adolfsson
Ordförande i DRFs referensgrupp Diabetes Mellitus, vuxna

Reflektioner och tankar om dietistens roll i diabetesvården efter 20 års erfarenhet som dietist i huvudsak inom diabetesområdet.

Dietisten har de unika kunskaper som behövs för att föra fram ”matbudskapet” på ett pedagogiskt sätt med utgångspunkten från aktuella rekommendationer. Det finns ingen annan profession som har denna specifika kunskap om matens nutritionella sammansättning/innehåll och sambandet mellan mat och hälsa. Detta innebär också att dietisten har ett stort ansvar att hålla sig välinformerad med utvecklingen inom området och är företrädare för frågor som berör mat och matvanor. Därför bör dietisten också delta som resursperson i arbetsgrupper som involverar diabetes eftersom maten är en del i behandlingen. Dietisten har också ett ansvar att dela med sig av sin kunskap till andra professioner som möter patienter med diabetes.

Dietistens roll
Typ 2 diabetes är den diabetes som ökar mest och där framförallt motion, men även maten har en avgörande betydelse för att förhindra eller fördröja insjuknande. Det finns mycket dietisten kan göra primärpreventivt, beroende på vilka resurser som finns. När typ 2 diabetes redan är etablerad ska möjligheter ges till information om maten och motions betydelse som en viktig del i behandlingen. Vid typ 1 diabetes behöver patienterna ges möjlighet att förstå sambandet mellan mat, motion och insulin för att själva kunna ta ansvar och kontroll över regleringen av sitt blodsocker.

Det handlar alltså om att ge patienterna informerade val för att de skall kunna ta ansvaret och kontrollen över sin sjukdom. För att detta skall fungera krävs ett nära samarbete mellan professionerna. Dietisten likaväl som övriga professioner som arbetar med diabetespatienter behöver ha kunskap över professionsgränserna, samtidigt som varje profession har sitt ansvarsområde.

På många håll i landet bedrivs olika former av patientutbildningar. I detta sammanhang är dietisten naturligtvis en viktig resurs för att patienten skall få en helhetsbild av vad egenvården kan innebära för honom eller henne. Vilken roll dietisten har kring administrationen av dessa utbildningar är en överenskommelse mellan de övriga professionerna som är med.

Dietisten kan även anordna grupper för patienter med diabetes både matlagningsgrupper, överviktsgrupper och rena informationsmöten om mat vid diabetes, antingen i egen regi eller i samarbete med andra professioner. Vad det handlar om är att ha en idé om hur verksamheten skulle kunna bedrivas och vilka möjligheter det finns att utveckla den verksamhet som idag bedrivs. Sedan gäller det att förankra idén och börja testa den i liten skala, faller det väl ut så kan den successivt implementeras och göras känd för alla.

Samverkan
Dietisten är bara en av flera yrkesgrupper som möter diabetespatienter och deras anhöriga. För att underlätta helheten för patienterna om vad sjukdomen innebär så behövs, som nämndes tidigare, kunskap inom varandras professioner. Detta kan vi bidra till genom att utbilda personal som möter patienter med diabetes om mat som en del i behandlingen. Dietisten kan själv bjuda in till utbildningsaktiviteter eller välja att samarbeta med en utbildningsenhet om en sådan finns.

Ett diabetesteam kan bestå av flera professioner s s läkare, diabetessköterska, sjukgymnast, psykolog, kurator, fotvårdsterapeut. Men det kan också i stort sett bestå av bara läkare och diabetessköterska. Om det finns ett diabetesteam är dietisten naturligtvis en viktig resurs i detta team. Det behöver inte finnas en naturlig struktur om vem som tar vilket ansvar för att en teamverksamhet skall fungera, utan det är mycket upp till varje profession. Vad som skall eftersträvas är att helheten för patienten skall bli så bra som möjligt. Som det är med allt kvalitetsarbete så hjälper det inte om några försöker göra ett bra jobb om det finns länkar som brister. Det viktiga är att som dietist ha ett nära samarbete med andra professioner att lära av varandra och stärkas i sin yrkesroll.
I flera landsting har vårdprogram för diabetes utarbetats. Där bör dietisten ingå som en självklar resursperson för att lyfta fram och ansvara för matens del i behandlingen vid diabetes. Dietistens roll i vården kan tydliggöras i vårdprogrammet för att alla berörda skall ha kännedom om var, hur och när dietisten bör kontaktas. I olika arbetsgrupper som berör diabetes är det viktigt att dietisten finns med som den profession som har kunskap om maten som en del i behandlingen. Finns det ex vis ett diabetesråd bör dietisten vara en självklar person i sådan arbetsgrupp.

För att optimera diabetesvården måste alla professioner samverka för att samordna resurserna kring patienterna. Det handlar om att se i ett vidare perspektiv än den egna professionen och ha patienternas behov som utgångspunkt.

KOSTREKOMMENDATIONER VID DIABETES
De kostrekommendationer som den europeiska expertgruppen Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) tagit fram ligger till grund för de kostrekommendationer för personer med diabetes som vi har i Sverige. Dessa rekommendationer stämmer i huvudsak väl överens med de svenska (SNR) och nordiska näringsrekommendationerna (NNR). Nedan sammanfattas DNSG’s rekommendationer.

Råd och rekommendationer baserade på vetenskap
Den europeiska expertgruppen, DNSG’s rekommendationer för kostbehandling av personer med diabetes baserar sig på det vetenskapliga underlag som finns tillgängligt. I de fall då det vetenskapliga underlaget är otillräckligt eller saknas ges rekommendationer baserat på konsensus och med stöd av sunt förnuft. Detta innebär att kostråden nyanseras och förändras allt eftersom forskningen går framåt och nya studier blir tillgängliga. De rekommendationer som ges av DNSG måste naturligtvis anpassas till respektive lands mattraditioner samt översättas till praktiska råd om livsmedelsval både avseende kvalitet och kvantitet.

Dessa kostråd bör i sin tur utgöra ett stöd för den information om nuvarande kunskapsläge som förmedlas till personer med diabetes så att de kan göra medvetna val för att uppnå eller bibehålla en god hälsa.

DNSG’s rekommendationer passar inte bara personer med diabetes utan överensstämmer också med de råd som ges vid det metabola syndromet och de kostrekommendationer som gäller den övriga befolkningen. I rekommendationerna poängteras också att råden bör omfatta hela familjen. Inte minst för att förebygga övervikt och därmed minska risken för typ 2 diabetes.

Syfte med kostbehandlingen
Vid kostbehandlingen av diabetes behöver man ta hänsyn inte bara till glukoskontroll utan också insulinnivåer, blodlipider, blodtryck, koagulation och fibrinolys samt betydelsen av att bibehålla eller uppnå en normalvikt. Det vill säga alla de faktorer som påverkar risken för senkomplikationer. Syftet med kostbehandlingen vid diabetes är att optimera den glykemiska kontrollen och att minska riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom och nefropati. När målsättningen med kostbehandlingen definieras bör individens livskvalitet sättas i fokus. Detta innebär att kravet på metabol kontroll bör balanseras med förebyggande av riskfaktorer, välbefinnande och trygghet. Kostråden bör anpassas efter individens specifika behov, vilka också förändras med tiden.

Bibehåll eller uppnå en normalvikt
Många personer med typ 2 diabetes är överviktiga. För många är viktminskning en förutsättning för en god metabol kontroll. Även en förhållandevis blygsam viktminskning kan förbättra flera av de metabola rubbningar som ses vid övervikt och obesitas och motiverar därför rekommendationen om att i största möjliga mån försöka uppnå en normalvikt. Vid övervikt så uppmuntras till ett minskat intag av energitäta livsmedel med ett högt fettinnehåll samt en ökad fysisk aktivitet. Oftast behövs inga exakta råd om lämplig energimängd men om man inte lyckas uppnå resultat med hjälp av dessa råd så kan mer specifika råd om hur energiintaget kan reduceras med minst 500 kcal per dag ges. Målen för viktminskning bör vara rimliga eftersom även en modest viktminskning ger en förbättrad metabol kontroll. Förebyggande av viktökning efter det att viktminskning uppnåtts är av stor betydelse och de personer som av olika anledningar inte klarar att minska i vikt bör uppmuntras till att i möjligaste mån undvika ytterligare viktökning.

Regelbunden måltidsordning
En regelbunden måltidsordning med tre huvudmåltider och 2-3 mellanmål är för många en förutsättning för viktminskning och för att uppnå en god metabol kontroll. Vid insulinbehandlad diabetes bör insulinbehandlingen anpassas efter individens måltidsordning.

Regelbunden fysisk aktivitet
Kostråden vid diabetes innefattar också råd om regelbunden fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan; bidra till en förbättrad glukostolerans, ha en gynnsam effekt på lipidprofilen, underlätta viktkontrollen och upprätthåller muskelmassan. Någon form av fysisk aktivitet bör utövas i minst 20-30 minuter så gott som dagligen. Intensiteten bör naturligtvis anpassas efter ålder och kondition

Fördelningen mellan de energigivande näringsämnena
Mättat fett och transfett bör bidra med mindre än 10 % av det totala energiintaget. Ett lägre intag (<8 E %) kan dock vara fördelaktigt om nivån av LDL kolesterol ligger högt. Detta är det högst prioriterade målet och orsaken till rekommendationen om ett minskat intag av mättat fett är den höga förekomsten av kranskärlssjukdom hos personer med diabetes. Intaget av fleromättat fett bör begränsas till 10 % av energiintaget. Detta baseras på de förmodliga negativa konsekvenserna för en ökad lipidoxidation och en sänkning av HDL-kolesterolet vid höga intag av fleromättat fett.

För att tillförsäkra tillförseln av n-3 fettsyror så bör fet fisk konsumeras minst en gång per vecka. Andra viktiga källor till n-3 fettsyror är raps- och sojaolja och nötter. Protein bör enligt DNSG bidra med 10-20 energiprocent och bör inte ligga över den nivån. Vid abnormal mikroalbuminuri och nefropati är den lägsta rekommenderade nivån önskvärd, vilket innebär 0,8 g/kg kroppsvikt/dag.

Resterande del av energiintaget (60-70 energiprocent) bör komma från en kombination av kolhydrater och enkelomättat fett med cis-konfiguration. Det ges inga rekommendationer om exakt fördelning mellan kolhydrater och enkelomättat fett, utan detta bör anpassas individuellt beroende på kroppsvikt, typ av diabetes och metabol kontroll.

Mer fett eller mer kolhydrater?
Största delen av energiintaget bör komma från kolhydrater och enkelomättat fett. Detta medger en stor spridning av det acceptabla intaget av kolhydrater (45-60) och totalt fettintag (25-35). Till majoriteten av alla vuxna med diabetes och i synnerhet vid övervikt så förordas en kolhydratrik kost som är fiberrik och har ett lågt glykemiskt index. Detta innebär oftast ett kolhydratintag motsvarande 55-60 energiprocent och ett fettintag motsvarande 25-30 energiprocent. De kolhydratrika livsmedlen som rekommenderas bör vara rika på lösliga kostfibrer och ha ett lågt glykemiskt index. DNSG ger inga rekommendationer för mängden kostfibrer men denna bör inte se annorlunda ut än för övriga befolkningen, 25-35 g kostfibrer/dag motsvarande 3 g /MJ. För de allra flesta innebär detta att intaget av fiberrika livsmedel bör öka betydligt. Denna ökning bör huvudsakligen ske i form av naturligt kolhydrat- och fiberrika livsmedel såsom grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, bär och spannmålsprodukter.

Den ”fettmodifierade” kosten med något högre andel fett, framförallt en ökad andel enkelomättat fett från bland annat raps- och olivolja, kan vara ett val vid behov av en energitätare kost hos barn och ungdomar med typ 1 diabetes samt personer med typ 2 diabetes som är normalviktiga med insulinbehandling. Den ”fettmodifierade” kosten passar oftast bäst till äldre med diabetes, framförallt äldre äldre. Källor till enkelomättat fett med cis-konfiguration är oliv- och rapsolja. Sannolikt finns inga fördelar med ett fettintag som överskrider 35 energiprocent.

Begränsad användning av sackaros
En begränsning av sackarosrintaget är viktig för att kunna uppnå rekommenderat kolhydrat- och fiberintag och tillförsäkra en tillräcklig tillförsel av övriga näringsämnen. Av det totala energiintaget så bör sackaros bidra med mindre än 10 energiprocent. Fruktos, sockeralkoholer och andra energigivande sötningsmedel anses inte ha några fördelar framför sackaros (bortsett från en minskad kariesrisk) och bör därför inte rekommenderas. Med undantag för drycker sötade med icke energigivande sötningsmedel så finns det ingen anledning att uppmuntra till användning av så kallade ”diabetesprodukter”.

Alkohol
En restriktivitet avseende alkoholhaltiga drycker precis som för övriga befolkningen rekommenderas. Att ge generella råd avseende alkoholintaget för personer med diabetes är svårt eftersom alkoholen kan ha både negativa och positiva effekter. Att uppmärksamma är dock att alkoholen kan vara en stor energikälla hos personer med övervikt och obesitas. Alkohol kan också bidra till ett ökat blodtryck, förhöjda triglycerider, en ökad risk för hypoglykemier. För de personer med diabetes som väljer att dricka alkohol så anses ett alkoholintag på 15 g/dag för kvinnor och 30 g/dag för män vara acceptabelt för de allra flesta.

Vitaminer och antioxidanter – 5 om dagen!
En ökad konsumtion av livsmedel rika på antioxidanter såsom tokoferoler, karotenoider, vitamin C och möjligen flavonoider, bör uppmuntras. I praktiken innebär detta att man bör få i sig minst _ kg frukt, grönsaker och rotfrukter per dag. Denna rekommendation grundar sig på att balansen mellan pro- och antioxidanter är störd hos personer med diabetes och att en ökad oxidativ stress ökar den kardiovaskulära risken.

Mineralämnen och spårelement
Precis som för övriga befolkningen så finns det inga hållpunkter för extra tillskott av mineralämnen och spårelement i en allsidigt sammansatt diabeteskost. I linje med SNR så rekommenderas ett minskat saltintag. Hypertoni vid diabetes kännetecknas av en ökad natriumretention och hos personer med förhöjt blodtryck kan det därför vara fördelaktigt att sänka saltmängden ytterligare. DNSG’s rekommendationer är för närvarande under revidering och kommer att skrivas utifrån ett evidensbaserat perspektiv.
eva.thors-adolfsson@ltvastmanland.se

Referenser:
• The Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes. Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus, Eur J Clin Nutr. 2000;54:353-5.
• TKK Ha and MEJ Lean. Technical Review. Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus.. European Journal of Clinical Nutrition. 1998;52:467-81.
• B Vessby och N-G Asp. Kost. Diabetes. Under redaktion av C-D Agardh, C Berne och J Östman. Liber AB 2002.

Kost och diabetes ­­och evidens-based medicine
Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)´s rekommendationer för kostbehandling av diabetes är ”för närvarande är under revidering och kommer att skrivas utifrån ett evidensbaserat perspektiv”, skriver dietist Anette Järvi i sista nurmet av Dietistaktuellt 2003. Mer INFO kommer i DiabetologNytt då revisionen är färdig under 2004.

NyhetsINFO 2003 12 22
www red DiabetologNytt