Övergången från Blod–Glukos till Plasma–Glukos

Arne Mårtensson och Gunnar Nordin, Equalis

I Sverige har vi hittills uttryckt glukoskoncentrationen i blod ibland som B–Glukos och ibland som P–Glukos. Detta har varit förvirrande. EQUALIS välkomnar därför att diabetesläkare, diabetessköterskor, allmänläkare och diagnostikaindustri gemensamt tagit ett beslut att samtliga egenmätningar av glukos i blod ska rapporteras som P–Glukos. Såväl WHO, ADA (American Diabetes Association) och IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) har för övrigt förordat P–Glukos. SFKK (Svensk förening för Klinisk Kemi) rekommenderar nu också att glukosresultat från laboratoriemätningar och patientära mätningar rapporteras som P–Glukos.

Övergången för egenmätare ska vara genomförd senast juni 2004. Vi är nu mitt i övergången och det är naturligt att det uppstår många frågor i samband med genomförandet. Efter att övergången är klar kommer det dock att bli enklare för både sjukvårdspersonal och patienter. Nedan försöker vi besvara några av de frågor som senaste tiden riktats till EQUALIS.

Vilket referensintervall ska gälla för fP–Glukos?

Förväxla inte referensintervall med åtgärdsgräns eller diagnostisk gräns. För många analyser, t ex kolesterol och glukos, har referensintervallet mindre betydelse för handläggning av patienter än vad beslutsgräns eller diagnostisk gräns har.

Det är riktigt att tillämpa samma referensintervall för fasteglukos oavsett om provet är taget kapillärt eller venöst. Enligt Nordiska refe rensintervallprojektet (NORIP), som vi naturligtvis rekommenderar, är referensintervallet för fP–Glukos 4,2 – 6,3 mmol/L.

Vilket referensintervall ska gälla för ”ickefastande” P–Glukos?

Hos ”ickefastande” personer är glukos oftast högre i kapillärt blod än i venöst. Detta förklaras av att glukosnivån har sjunkit när blodet är på väg tillbaka från kroppsvävnaderna där glukos har förbrukats. Ett separat referensintervall för ”ickefastande” P–Glukos rekommenderas inte, eftersom glukoskoncentrationen beror på många olika faktorer t.ex vad och när man ätit. Beslutsgräns finns dock – se nedan.

Vilka beslutsgränser ska gälla för P–Glukos?

För en analys som glukos är beslutsgränser eller diagnostiska gränser viktigare än referensintervall. WHO har gett ut riktlinjer för diagnos av diabetes. I dessa riktlinjer anges gränsvärden för diagnostik av diabetes både för B–Glukos och P–Glukos. Den svenska översättningen/tillämpningen av dessa riktlinjer finns bland annat på Socialstyrelsens Internetsidor:

http://www.sos.se/fulltext/9900-061/9900-061.htm#Diabetes

ännu så länge dock med glukoskoncentration endast uttryckt som B–Glukos. Text från dessa sidor citeras nedan. Vi har här gjort ett förslag till reviderad text, där överstruken text bör tas bort och understruken text bör tillkomma. I den nya texten är gränsvärdena höjda för att passa den genomsnittliga höjningen om 11 % som övergång från B–Glukos till P–Glukos innebär. ”Kliniskt manifest diabetes mellitus innebär ett fastande blodglukos (fB–Glukos) mer eller lika med 6.1 mmol/l plasmaglukos (fP–Glukos) över eller lika med 7,0 mmol/L uppmätt vid två tillfällen eller ett slumpmässigt taget blodglukos >11 mmol/L plasmaglukos i kapillärprov över eller lika med 12,3 mmol/L eller i venprov över eller lika med 11,1 mmol/L. Det senare i kombination med symtom på hyperglykemi räcker för diagnos.”

Vilken diagnostisk gräns ska tillämpas för graviditetsdiabetes?

Citat från Socialstyrelsens Internetsidor där förslag till förändringar i texten markerats:

”Enligt en i Sverige idag tillämpad europeisk konsensus definieras graviditetsdiabetes som 2 timmars-värde för P–Glukos i kapillärprov vid OGTT över eller lika med 9,0 10,0 mmol/L.” På liknande sätt som ovan är det också många andra dokument som nu behöver ändras.

Vilket begrepp ska användas i gråzonen mellan friskt och diabetes?

Enligt WHO kan man när fastande P–Glukos ligger i intervallet 6,1 – 6,9 mmol/L tala om ”icke-diabetisk fastehyperglykemi” (IFG). Med denna definition av IFG finns ett litet område, 6,1 – 6,3 mmol/L, som sammanfaller med övre delen av referens-intervallet. Nedre gränsen för IFG låg ursprungligen strax över den övre referens-intervallgränsen. Nu säger vi att referensintervallet sträcker sig upp till 6,3 mmol/L, men det är antagligen mest korrekt att inte förändra IFG-begreppets innebörd och behålla dess gränser så som de sattes när begreppet definierades.

Begreppet ”nedsatt glukostolerans” finns fortfarande kvar men definieras utifrån en oral glukosbelastning vid 2 timmar där resultatet blivit venöst P–Glukos 7,8 – 11,0 mmol/L. Eftersom man numera ställer rätt få diabetesdiagnoser med hjälp av oral glukosbelastning så används begreppet inte så ofta.

Mäter HemoCue P–Glukos?

I Sverige är HemoCue det vanligaste mätsystemet för patientnära mätning av glukos i blod. HemoCue mäter egentligen B–Glukos, men nu har man bestämt att kalibrera även dessa instrument så att de visar P–Glukos. Detta görs genom att med en modifierad programvara multiplicera mätresultatet, så att instrumentet visar 11 % högre värden. Det förtroende som många har för glukosmätning med HemoCue behöver inte ifrågasättas för att resultaten nu istället visas som P–Glukos.

Mäter hemmätare P–Glukos?

De flesta glukosmätare för egenmätning av glukos i blod använder en mätteknik som kallas biosensor. Dessa instrument mäter egentligen Vatten–Glukos och svaret har tidigare presenterats antingen som B–Glukos eller som P–Glukos. Nu har man bestämt att dessa mätsystem ska kalibreras så att alla visar P–Glukos. Samma sak gäller här som för HemoCue – mätsystemens prestanda förändras inte av att man presenterar svaret på nytt sätt.

Mäter sjukhuslaboratorierna P–Glukos?

De flesta sjukhuslaboratorier mäter redan, eller kommer snart att mäta, P–Glukos. Dessa metoder mäter, till skillnad från de patientnära mätarna, på plasma och kan därför påstås mäta det ”sanna” P–Glukos-värdet. Man måste dock komma ihåg att det är krävs mycket snabb och noggrann provhantering för att inte glukosnivån i provet ska sjunka från provtagningen till analys.

Innebär övergången till P–Glukos att beslutsgränsen ändras?

De som läser på noggrant om övergången från B– till P–Glukos noterar att beslutsgränsen tidigare var >6,1 mmol/L och nu när mätvärdena blir 11 % högre är den >7,0 mmol/L. Gränsvärdet är inte som den teoretiskt borde vara 11 % högre utan 15 % högre. En förklaring kan vara att förhållandet mellan B– och P–Glukos inte är helt säkert fastslaget och att det finns varierande uppgifter i litteraturen på detta förhållande. De undersökningar som ligger bakom gränsvärdena för diabetesdiagnos är framtagna på P–Glukos-resultat och sedan omräknade till med B–Glukos-resultat. Vid tvekan om vad som är rätt, så är det P–Glukos-värdena som är originalet och mest att lita på.

Synpunkter och frågor mottas gärna av undertecknade.

Arne Mårtensson
(arne.martensson@equalis.se tel. 018 – 69 31 64)
Gunnar Nordin
(gunnar.nordin@equalis.se tel. 018 – 69 31 45)
EQUALIS
se även sidan 45, där finns en uppdaterad sammanställning över plasma- respektive helblodskalibrerade mätare och teststickor.