Konferensrapporter

Rapport Europeiskt och Internationellt Diabetesmöte
Schneider Childrens’ Medical Center
Israel
9th Beilinson-Schneider symposium
Presymtomatisk screening
DPT och ENDIT
Oro hos föräldrar
Svårt förstå risk
Vad är syftet?
Referat från EASD 2000 i Jerusalem
S:t Vincent
Sätt Sverige i Rörelse 2001
Diabetes & Blodtryck och Nefropati: Mission Possible
Sveriges Yngre Endokrin- och Diabetologer
Kort-rapport från IDF

Rapport Europeiskt och
Internationellt Diabetesmöte
Av Sam Nordfeldt, Linköping.

Undertecknad erhöll nyligen från Svensk Förening för Diabetologi med stöd av Nycomed AB ett EU-stipendium på 25.000 SEK för att stimulera utveckling och erfarenhetsutbyte inom Diabetesområdet i
Europa. Dettas möjliggjorde besök hos barndiabetologer i Israel kombinerat med EASD-möte i Jerusalem och 9th Beilinson-Schneider symposium vid Genesarets sjö, sep 2000.

till toppen

Schneider Childrens’ Medical Center
Institutet för diabetes och endokrinologi vid Schneider Childrens’ Medical Center, Petah Tikva, Tel Aviv är ett av Europas större barn- och ungdomsdiabetes-team.
Man följer 1200 patienter, varav vissa går kvar som vuxna i åldrar upp till ca 50 år om de kan betala för det. Ledd av den dynamiske och visionäre professor Zvi Laron var Beilinson (som den då hette) – kliniken bland de som redan på 1970-talet såg vikten av att trygga ett gott psykosocialt omhänderta-gande med hjälp av ett multidisciplinärt diabetesteam inklusive psykologisk kompetens. Exempelvis Psychological Aspects of Diabetes in Children and Adolescents, Ped and Adol.
Endocrinology, vol 10, 1982, Zvi Laron & A Galatzer Ed:s tllkom från tidigare Beilinsonsymposium.
Tillsammans med Bryssel och Paris tog man 1974 initiativet till ISGD, som 1993 blev ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes). ISPADs riktlinjer år 2000 har nyligen utkommit i en utförlig version som kan fås från Novo Nordisk AB.

till toppen

Israel
Förhållandena i Israel skiljer sig förstås avsevärt från de svenska. Utöver de religiöst-politiskt i media ofta synliga tre stora grupperna araber, judar och ortodoxa judar med explosiva konfliktämnen finns stora socioekonomiska klyftor där exempelvis många i den stora gruppen ryska invandrare är påtagligt fattiga. Det gäller för övrigt även många av de extremt ortodoxa judarna då dessa ofta saknar arbetsinkomst.

Ett av många speciella minnen från resan är snabbmat i källarfik i ortodox-judiska kvarte-ren, bland människor klädda som på 1800-talet men med mobiltelefonen ringande och gissa vad de åt? Pizza!
Vissa minoriteter som etiopiska judar återflyttade till Israel uppvisar en dramatiskt hög incidens av typ 2 diabetes. I kombination med en helt annan syn på hälsa och livsstil inklusive oförståelse för begreppet kronisk sjukdom mycket svårbehandlade med konventionella metoder. På EASD-mötet presenterades ett imponerande exempel på pedago-giskt arbete i denna grupp.

till toppen

9th Beilinson-Schneider symposium
Av många intryck från en spännande resa vill jag här ge exempel på innehållet i 9th Beilinson-Schneider symposium, ett litet möte i modern kibbutz-miljö med flera framstående forskare. Mötet var bl a inriktat på psykologiska och etiska aspekter av diabetes och syskonscreening.
Extra roligt var att få träffa IDF:s dåvarande president Maria de Alva som föreläste på mötet utifrån personliga erfarenheter som mor med typ 1 diabetes.

till toppen

Presymtomatisk screening
Från studier bl a av syskon till diabetesbarn vet man att autoimmuna markörer för typ 1 diabetes kan ses transient från omkring 9 mån ålder. Från omkring 2 års ålder kan multipla antikroppar ses (IAA, GAD, IA2, ICA) och screening kan vara konklusiv om än med begränsad sensitivitet. Vid 10 års ålder indikerar multipla antikroppar nära 100% risk för typ 1 diabetes.

Det är möjligt att klassificera riskindivider utifrån detta och glukostoleranstest, enligt en finsk modell. Sporadiska (och oförklarade) fall av regression i antikroppar förekommer men en även en viss ”point of no return” tycks föreligga.
I klinisk evidensbaserad medicin finns inget stöd för presymtomatisk syskonscreening så länge ingen effektiv intervention är visad. För att dra slutsatser är studier med tillräcklig sample size och statistisk power nödvändiga. Allt annat är gissningar och tämligen tveksamt även om det sades ha förekommit på vissa håll (Italien) att man i undantagsfall intervenerat utan vetenskaplig grund exempelvis med nikotinamid.

Det finns heller inget stöd för att screena nu ”så länge” i väntan på effektiv intervention – tvärtom eftersom det prediktiva värdet är förmodligen större när barnet är äldre längre fram. Den som väl screenat en gång behöver enligt forskare på detta möte annars följa barnet och screena på nytt tidigast vid 5-8 års ålder pga. fortsatt antikroppsutveckling upp till 10-årsåldern. Enstaka exempel på att man i undantagsfall screenat och faktiskt intervenerat med insulin vid 2 års ålder och som man där gissar fördröjt overt diabetesdebut finns från USA.

till toppen

DPT och ENDIT
De stora seriösa screening-och interventionsstudierna DPT (insulin iv resp. oralt, USA, 80 000 screenade) och ENDIT (Nikotinamid, Europa, 40 000 screenade) kan förmodligen analyseras i slutet av 2002 och presenteras 2003. Oavsett resultatet av dessa studier har de åtminstone öppnat vägen för stora preventionsstudier med andra interventioner i framtiden vilket kan bli mycket värdefullt. Ytterligare interventionsstudier pågår i mindre skala.

till toppen

Oro hos föräldrar
I en finsk screeningmodell får man 85% med låg risk för typ 1 diabetes vilket kan förmodas lugnande för dessa familjer. Det framgår dock i amerikanska studier att screening väcker betydande oro framförallt hos mödrar. Risk för överbeskyddande beteenden finns.
I Israel fann man att båda föräldrar behåller oron för ett screenat syskon över lång tid, medan syskon tycks kunna mer släppa oron efter en tid. Man överraskades i Tel Aviv av att när man efter tre år ville ställa frågor om hur familjerna upplevt screeningen var det åtskilliga som blankt avböjde att tala mer om saken.

till toppen

Svårt förstå risk
Vidare har föräldrar ibland svårigheter att förstå vad en viss riskinformation innebär. Även informed consent skrivs ibland på exempelvis på BB av nyblivna föräldrar, som det senare visar sig utan att de förstått innebörden. ABIS (presenterat på IDF-mötet nov 2000)
I en pågående stor svensk prospektiv populationssstudie där man brett följer 16300 barn födda 1997-99, bl a med antikroppscreening, fann man däremot att många av mödrarna angav att de blev lugnare och endast 1,5 procent (2,5% då det fanns ett syskon med diabetes) ansåg att de blev mer oroliga av att delta i studien.

till toppen

Vad är syftet?
Min personliga slutsats efter detta möte blir att ett individuellt erbjudande om screening i sig kan väcka mer frågor och bestående oro än det idag kan besvara och lugna. Den som överväger att erbjuda syskonscreening för prediabetes bör först tänka igenom syftet och planera hur psykologiskt stöd till screenade familjer ska utformas. För genomtänkta
studier med inriktning mot att förebygga diabetes är screening uppenbart motiverat, men i övrigt kan det förmodligen så gott som alltid vänta tills vi vet mer.

Sam Nordfeldt Barnläkare
BUP-klin, Universitetssjukhuset
Hälsouniversitetet, Linköping
E-post: SamNo@CMT.LiU.S

till toppen

Referat från EASD 2000 i Jerusalem
Av Åke Sjöholm, Stockholm.

Aptitreglering
Leptin
Diabesity
Postprandiell hyperglykemi
Hur bra?
Thiazolidinedioner
GLP-analoger
Blodtryckskontroll
Minkowski-priset

Bakgrund
Undertecknad får härmed rapportera från ovanstående diabetesmöte 17-21 september, vars deltagarantal i skrivande stund är något oklart eftersom ett betydande antal delegater lämnat återbud pga de politiska oroligheterna i området. Jerusalems gamla delar är en fascinerande stad, centrum för tre världsreligioner.
Monument som klippmoskén, Kristi grav och klagomuren, gör att man känner historiens vingslag. Kongressveckan tillät i övrigt även utflykter till Döda havet och fästningen Masada, erövrad av romarna 70 e Kr och därefter bortglömd. Vetenskapligt var kongressen relativt ordinär enligt min uppfattning, åtminstone i jämförelse med övriga EASD-möten som jag bevistat årligen sedan 1987. Nedan vill jag lyfta fram några valda delar som förtjänar uppmärksamhet.

till toppen

Aptitreglering
Paul Zimmet, Australien, höll en som vanligt fascinerande state-of-the-art session invigningsdagen. Han talade denna gång bla kring olika mekanismer varigenom bla hjärnan kontrollerar aptitregleringen i kroppen, en nog så viktig fråga med tanke på den obesitas-relaterade epidemi av typ-2- diabetes som nu uppkommer globalt. T.ex. är nu varannan amerikan definitionsmässigt överviktig…Zimmet kom denna gång med ett sensationellt avslöjande, upptäckten av en hittills okänd neuropeptid i hypothalamus som förefaller reglera mättnadskänsla och födointag. Peptiden, som döpts till ”Beacon”, upptäcktes i hypothalamus medelst molekylär-biologisk PCR-teknik hos öken-djuret Psammomys Obesus, som håller till i Negev-öknen. Gen-uttrycket av denna peptid i hypothalamus är direkt proportio-nellt
mot kroppsvikt och fettnivåer.
Beacon förefaller vara involverad i ett intrikat samspel med andra potentiellt betydelsefulla regulatorer av aptiten, tex leptin och neuropeptid Y. Precis som djurmodeller för obesitas och diabetes uppvisar resistens mot leptin, så har Beacon minskad effekt under dessa förhållanden.

till toppen

Leptin
Mycket stora förhoppningar knöts till leptin när denna peptid (ob-genens produkt i fettväven) upptäcktes 1994, förhoppningar som till stor del kommit på skam. Huruvida Beacon kommer att gå ett bättre öde till mötes är givetvis oklart ännu, men peptiden uppvisar ändock en betydande potential för intervention i patogenesen för typ-2-diabetes och obesitas. Med all sannolikhet har läkemedelsindustrin redan börjat intressera sig för Beacon.

till toppen

Diabesity
Zimmet diskuterade också i andra termer epidemin av typ-2- diabetes. Han har ju myntat ordet ”Diabesity”, som betyder obesitas-orsakad (eller –relaterad) diabetes typ-2 och är mycket nära förknippat med det metabola syndromet. Vad som är hönan och ägget i detta syndromkomplex låter sig dock inte med lätthet besvaras. Jag vill heller inte här fördjupa mig i denna diskussion, men ett koncept som nu lanseras med viss framgång är ”ektopisk lipogenes”, dvs fettbildning på fel ställe i kroppen, enkelt uttryckt.

T.ex. skulle det kunna vara så att överinlagring av fett i insulinproducerande celler leder till funktionsnedsättning och rent av apoptos hos dessa celler, vilket givetvis ytterligare aggraverar diabetestillståndet. Ett visst mått av lipider måste dock även dessa celler ha, visar det sig genom molekylärbiologisk transfektion med leptin vilket tömmer ut cellernas lipiddepåer. Under dessa förhållanden ”paralyseras” den insulinproducerande cellen så att den inte alls svarar på glukos.

till toppen

Postprandiell hyperglykemi
Zimmet har också börjat intressera sig för postprandiell hyperglykemi och riskerna med detta tillstånd. Riskerna med denna måltidsrelaterade glukos-stegring har hittills inte värderats fullt ut, men relevansen har nu ökat inte minst mot bakgrund av att Amerikanska diabetesförbundet (ADA) och dess expertkommitté beslutat rekommendera att endast fasteblodsocker bör användas för att diagnosticera diabetes, såväl i kliniska som epidemiologiska sammanhang.
WHO har emellertid andra och mer flexibla diagnoskriterier.

Prevalensen av isolerad postprandiell hyperglykemi är okänd, men har rapporterats utgöra inte mindre än 70 % av all odiagnosticerad diabetes hos äldre kvinnor (1). Man kan ju också med rätta fråga sig vilken fysiologisk betydelse mätande av fasteblodsocker egentligen har, speciellt i dessa tider då västerlandets konsumtionsvanor mer och mer kommit att domineras av täta intag av små måltider varigenom individen mer eller mindre under större delen av dygnet befinner sig i ett postprandiellt tillstånd.

till toppen

Hur bra?
Hur pass bra är fasteglukos som mått på den totala glykemiska kontrollen under dygnet, kan man fråga sig, och hur stark är dess korrelation med överdödlighet hos diabetiker? Zimmet har studerat detta i tre longitudinella populationsstudier på öarna Mauritius, Fiji och Nauru (1). Dessa patienter, över 9000 st, följdes i 5-12 år. Av de 800 nyupptäckta fallen av diabetes, hade inte mindre än 31 % isolerad postprandiell hyperglykemi dvs med normalt fasteblodsocker och skulle således enligt ADAs nuvarande kriterier inte klassas som diabetiker (1).

Dessutom uppvisade patienterna med isolerad postprandiell hyperglykemi en dubblad mortalitetsrisk jämfört med den icke-diabetiska personer, såväl i total dödlighet som cardiovaskulär och (överraskande nog) cancerrelaterad dödlighet (1). Däremot uppvisade patienter med isolerad fastehyperglykemi (diabe-tiker enligt ADA-kriterierna) inte någon signifikant riskökning för överdödlighet.

Dessa resultat står i väl överensstämmelse med data från tex Rancho Bernardo-studien och den mycket stora DECODE-studien (omfattande 55000 patienter). Mot bakgrund av dessa resultat, kan man fråga sig hur länge ADA kommer att behålla sina nuvarande rekommendationer från 1997. Dessutom, om man skall till att screena för diabetes i olika populationer så förefaller det ge bäst utbyte och mest information om man inriktar sig på postprandiell hyperglykemi, dvs 2 timmar efter måltid.
Svårigheter kan tex ligga i att få denna procedur praktiskt genomförbar och någorlunda standardiserad; mycket riktigt uppvisar också 2-timmarsvärdena stor variabilitet både inom och mellan individer.

till toppen

Thiazolidinedioner
En av de sessioner som kom att bli bland de mest kontroversiella under hela mötet handlade om den nya gruppen av läkemedel som bekämpar insulinresistens, thiazolidinedioner (även, för enkelhetens skull, kallade glitazoner).

Av dessa finns i Sverige rosiglitazone (Avandia) registrerad sedan i somras; strax efter årsskiftet kommer efterföljaren pioglitazone (Actos).
Båda dessa har funnits på marknaden i USA sedan drygt ett år och erfarenheterna därifrån måste betecknas som mycket goda. Till skillnad från den numera avregistrerade troglitazone, saknar både rosiglitazone och pioglitazone kliniskt mätbar leverpåverkan. Båda substanserna fungerar genom att öka känsligheten för insulin i perifera målceller, såsom fettväv och skelettmuskulatur. De är således speciellt väl lämpade över överviktiga (och insulin-resistenta) diabetiker med tablettsvikt, något som förr eller senare ju drabbar flertalet av dessa patienter. Istället för att motvilligt tvingas sätta dessa patienter på insulin, och därigenom göra dem ännu fetare, kan man numera således istället sänka HbA1c med glitazoner. Edwin Gale USA gjorde under denna session ett spektakulärt framträdande som i viss mån urartade till ett frontalangrepp på läkemedelsindustrin. Han menade bla att dokumentationen av glitazonerna är bristfällig, bla i form av avsaknad av kontrollerade studier som publicerats. Dessvärre innehöll hans framställning ett antal sakfel.

En annan deltagare i denna session menade att thiazolidinedionernas dokumentation avseende hjärteffekter var bristfallig, ett potentiellt problem eftersom thiazolidinedioner kan orsaka vätskeretention. Emellertid finns studier som visar att negativa effekter på hjärtat, tex vänster-kammarhypertrofi, saknas. I själva verket har thiazolidinedioner en signifikant gynnsam effekt även på andra komponenter i insulinresistenssyndromet än hyperglykemi, tex blodtryck, dyslipidemi, hyperkoagulabilitet, mikroalbuminuri etc.

till toppen

GLP-analoger
Flera av de stora läkemedelsbolagen (tex Novartis, Lilly och Novo) har intresserat sig för GLP-1, dvs tarmhormonet som frisätts efter måltid och som har inkretin-effekter i och med att det ökar glukosstimulerad insulinfri-sättning. GLP-1 har också ett flertal andra tilltalande egenskaper som gör det osedvanligt väl lämpat för patienter med typ-2 diabetes, tex ökad insulinkänslighet, ökad mättnadskänsla, förlångsammad ventrikeltömning samt ett undertryckande av den deletära glukagonsekretionen som är patologiskt förhöjd hos diabetiker.

GLP-1 har dock mycket kort biologisk halveringstid i plasma och är dessutom en peptid, innebärande att den inte kan tillföras peroralt även om några försök med buckala tabletter gjorts. Därför har mycket möda lagts ned på att ta fram långverkande GLP-1-analoger och en alternativ möjlighet är att hämma det enzym (DPP-IV) som snabbt bryter ned nativt GLP-1. Ovannämnda bolag hade åtskilliga presentationer av båda dessa koncept som sinemellan är olika och erbjuder både för- och nack-delar.
Kliniska prövningar är på gång, varav kan nämnas den nyligen avslutade studien under ledning av Professor Bo Ahrén i Lund i vilken man testade Novartis’ DPP-IV-hämmare på kostbehandlade diabetiker. Ska bli mycket spännande att få ta del av dessa resultat!

till toppen

Blodtryckskontroll
Hans-Henrik Parving, minst sagt färgstark dansk diabetolog, har varit med på alla EASD-möten jag kan minnas. Samma predikan varje gång. Dessutom MYCKET ljudlig (det är knappt att han behöver mikrofonen). I vanlig ordning inskärptes vikten av blodtryckssänkning, inte bara från klart hypertensiva nivåer (gränszon 135/85 hos diabetiker) utan målet är istället: så lågt som möjligt.

Lågt blodtryck försämrar inte njurfunktionen, enligt denne Parving.
Behandlingsmässigt är (förstås) ACE-hämmare ”the drugs of choice”, inte minst med tanke på de gynnsamma effekter som visats av dessa på mikroalbuminuri.
Vid otillräcklig effekt kan dessa med fördel kombineras med tex calciumantagonister. Intressant nog har nyligen färdigställda studier påvisat additiv effekter om man kombinerar A2- receptorblockerare och ACE-hämmare, såväl candesartan som irbesartan är studerade.

till toppen

Minkowski-priset
Detta, det mest prestigefyllda priset för yngre forskare, tilldelades i år – osedvanligt välförtjänt -professor Helena Edlund, verksam vid Umeå universitet. Hon är en av de allra mest framstående diabetesforskarna i Sverige idag och har även en stark internationell lyskraft.

Det stora genombrottet kom när hon och medarbetare, i en serie eleganta arbeten publicerade i topptidskrifter, kunde identifiera de gener som är nödvändiga för utvecklingen av endokrina pancreas under fosterlivet. Med kunskap om dessa mekanismer skulle man exempelvis kunna ta fram strategier för genterapi som behandling av diabetes.
Hennes prisföreläsning utvecklades till en exposé över dessa mekanismer, och erbjöd en god inblick i ett fascinerande område där forskningsfronten rör sig mycket snabbt.

Åke Sjöholm
Docent, specialist i invärtes medicin
Karolinska sjukhuset
E-post: ake@enk.ks.se

Referenser
1. Shaw JE, Hodge AM, DeCourten M, Chitson P, Zimmet PZ (1999) Isolated post-challenge hyperglycemia confirmed as a risk factor for mortality. Diabetologia 42: 1050-4.
2. Ceriello A (2000) The postprandial state and cardiovascular disease: relevance to diabetes mellitus. Diab. Metab. Res. Rev. 16: 125-32.
3. Muggeo M et al. (2000) Consensus document: Glycemic control and cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus. Beyond fasting glycemia and glycosylated hemoglobin. Diab. Nutr. Metab. 13: 182-5.

till toppen

S:t Vincent
Europeiskt möte i Prag 13- 14/10 - 00 med titeln: Diabetes in the new millennium. Det är den 4:e internationella konferensen som St Vincent Declaration Primary Care Diabetes Group anordnar. Omkring 300 kollegor från Europas länder deltog. Målet för St Vincentgruppen är en gemensam europeisk satsning för förbättrad diabetesvård - framförallt reduktion av diabetes-komplikationer.

Detta avspeglade sig i anföranden och workshops; Reduction of cardiovascular morbidity and mortality in persons with diabetes. Is there a loss of life expectancy in type 2 diabetes? Avoiding lower extremity amputations. Reducing blindness. Förutom ovanstående ämnen fick även graviditetsdiabetes utrymme, liksom beteendeförändringsarbete (under den tänkvärda rubriken Behavioural change amongst people with diabetes requires change of professional care providers as well).

Posters presenterade bl.a. diabetesvårdens ställning och utveckling i olika länder. I Slovenien visar det sig att endast dietbehandlade diabetespatienter sköts i primärvård och förf. konstaterar att primärvårdens ansvar för diabetesvården måste ökas eftersom antalet diabetiker ökar i landet. Förutsättningarna är således olika i olika länder. I Izmir, Turkiet har man noterat en kraftig ökning av diabetesprevalensen de senaste tio åren; sannolikt ett uttryck för den globala diabetesepidemien. En spansk studie jämförde diabetesvården på Katalansk landsbygd med den i stadsmiljö (Barcelona-trakten).

Egentligen noterades inga avgörande skillnader mellan land och stad. Imponerande dock att uppgift om rökning fanns i 93 resp. 88% av journalerna. Uppgift om blodtryck och HbA1c förekom i ungefär samma utsträckning som uppgift om rökning. Kolesterol var kontrollerat i 83%! Studien omfattade 33 VC på landsbygd och 43 i stadsmiljö, totalt 1,3 milj. inv. och 1833 diabetespatienter.Flera posters handlade om kvalitetsuppföljning och struktur i diabetesvården. Alla dessa ämnen är högaktuella och utgör en utmaning för primärvården i alla europas länder. Inledningstalare var Kirsten Staehr

- Johansen från Danmark, som på ett entusiasmerande sätt förklarade att "excellence" i diabetesvården inte är möjligt att uppnå om vi inte lär oss att sammanställa resultat av vår verksamhet och att jämföra oss med varandra. Jag skulle vilja tillägga i sammanhanget att jämförelser med den egna verksamheten över tid är minst lika viktig. Så gå med i Nationella Diabetesregistret om ni inte redan är med. Vi var ett drygt 10-tal svenskar på plats. Lena Insulander-Stockholm, Dan Andersson - Laxå och Melcher Falkenberg - Linköping var aktiva deltagare med egna programinslag. Förhoppningsvis kan vi hjälpas åt med referat av de olika föredragen. Jag kunde tyvärr inte vara med under båda dagarna.

Tomas Fritz

till toppen

Sätt Sverige i Rörelse 2001

Övergripande mål
Sätt Sverige i rörelse 2001
Sjukvården
Förskola/ skola
Fritid
Arbetsplatsen
Dag 2
Finland
Hälsans stig
Folk i rörelse - en folkrörelse
Hälsa och livsstil
Relationer
Beteendeförändring
Möjlighet eller hot
Stresshantering

Kampanj från Svensk Förening för Diabetologi tillsammans med Folkhälsoinstitutet med flera.
Av Tomad Fritz, Stockholm.
Ett vällovligt initiativ med syfte att öka svenska folkets fysiska aktivitet har fått namnet Sätt Sverige i rörelse 2001. Det kommer från regeringen i form av ett uppdrag till Folkhälsoinstitutet. Det är glädjande att landets högsta beslutande organ på detta sätt har uppmärksammat farorna med en alltför stillasittande livsföring och upphöjt fysisk aktivitet till en politisk fråga.
Det är helt logiskt eftersom människors levnadsvanor till stor del styrs av hur vårt samhälle är organiserat.

Vi som arbetar inom sjukvården har väl många gånger haft anledning att fundera över hur lite vi förmår göra för att hjälpa människor till ett bättre liv. Vi kan dra vårt strå till stacken men så många andra behövs också för att hitta vägen till mer hälsosamma livsmönster. Den 20-22 September anordnar Folkhälsoinstitutet en upptaktskonferens i Falun på temat hälsobefrämjande fysisk aktivitet.
I Juli hade 800 personer anmält sitt intresse för att delta så det lär bli en rejält tilltagen tillställning. Den övergripande målsättningen för aktivitetsåret baseras på WHO’s hälsopolitiska strategi och Nationella Folkhälsokommittens förslag till mål för fysisk aktivitet.

till toppen

Övergripande mål
Öka kunskap intresse och förutsättningar hos alla för fysisk aktivitet och rörelse. Förbättrad hälsa, särskilt för de grupper som är utsatta för de största hälsoriske-rna. Alla människor skall ges förutsättningar för fysisk aktivitet och rörelse.

Grupper och miljöer som kampanjen kommer att rikta in sig på: Förskolebarn, barn och ungdomar, skolmiljön, boendemiljön, fritidens arenor, arbetsplatser, hälso- och sjukvårdens personal, olika patientgrupper med behov av prevention och reaktivering, forskning kring fysisk aktivitet.
Undertecknad kommer att deltaga i konferensen med ett kort föredrag under rubriken ”Motionsbrist och övervikt - en livsfarlig kombination”. Jag ser fram emot att träffa människor från olika delar av samhället med det gemensamma målet att hitta strategier för att öka människors fysiska aktivitet.
Jag är inte säker på att den viktigaste lösningen kommer att handla om ”motion” utan kanske mer om hur vi ordnar vår vardag utan alltför mycket inbyggda arbetsbesparande inslag.

Ur diabetologisk synvinkel är ju frågan om fysisk aktivitet central eftersom det sannolikt mest effektiva sättet att förbättra insulinkänsligheten är regelbundet fysiskt arbete. Sannolikt är det också det medel, tillsammans med ändrade matvanor, som skulle kunna bromsa den diabetes-epidemi som nu pågår över hela världen.
För dig som vill veta mer om kampanjen ”Sätt Sverige i rörelse 2001” finns e-post och hemsida:
info@fysisktaktiv.nu
http://bli.fysisktaktiv.nu

till toppen

Sätt Sverige i rörelse 2001
Den 20 - 22 September hölls en stor avsparkskonferens i Falun inför kampanjåret Sätt Sverige i Rörelse 2001. Tid och plats var mycket väl valda med tanke på konferensens tema; Faluns ut-märkta idrottsområde Lugnet med lokaler som lätt kunde härbärgera de nästan 900 konferensdeltagarna och under pågående olympiska spel i Sydney.
Vi fick tillfälle att se Lars Frölander ta guld på 100 m fjäril. Det var en brokig blandning av deltagare från olika idrottsorganisationer, Korpen, Friskis och Svettis, Cancerfonden, Hjärt-lungfonden sjukgymnaster,
folkhälsoplanerare, läkare, landstings-och kommunpolitiker.
Ursäkta alla grupper och yrkeskategorier som jag inte har nämnt men det var svårt att få en överblick i myllret.

Folkhälsoinstitutet som ligger bakom kampanjen, på regeringens uppdrag, var också arrangör för konferensen. Det finns för övrigt en hemsida: www.bli.fysisktaktiv.nu där man kan få mer information och där arbetsgrupperna för de olika ämnesområdena (”arenorna”) presenteras.
Biträdande socialminister Ingela Thalén invigningstalade och docent Mai-Lis Hellénius, Karolinska sjukhuset, inledde med en kunskapsöversikt om sambandet fysisk aktivitet och hälsa.
Ledsen Mailis, jag kom sent på onsdagskvällen och fick inte tillfälle att lyssna på dig men de andra sade att du hade gjort det bra. Under torsdagen och fredagen hölls totalt 29 seminarier under fyra olika arena-rubriker: Arbetsplatsen, Fritid, Förskola/skola och Sjukvården. Avslutningsdagen presenterade företrädarna för de olika arenorna sina målsättningar för det kommande kampanjåret.

till toppen

Sjukvården
Sjukvården borde kunna spela en viktig roll eftersom vi kommer i kontakt med en stor grupp av befolkningen och att människor är förändringsbenägna i kontakten med sjukvården.

Det är dock viktigt att vi kan utveckla bättre kunskaper om förebyggande effekter av fysisk aktivitet och att vi blir bättre på att förmedla konkreta råd till våra patienter. Till vår hjälp kommer man att ut-veckla en FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling). FYSS är tänkt som en motsvarighet till FASS där vi skall kunna få konkreta råd för fysisk
aktivitet till olika patientkategorier. I förlängningen på detta ligger en tanke om att vi skall kunna ordinera ”fysisk aktivitet på recept”. En föreläsningsserie planeras med rubriken
”Har vi råd med inaktivitet”. Målgrupp i första hand landstingspolitiker, beställare och tjänstemän. En kommentar till detta sista: man beklagade vid flera tillfällen att läkarkåren är så svårmobiliserad. Kanske att vi också borde ses som en målgrupp för en föreläsningsserie?

till toppen

Förskola/ skola
Det konstaterades att barn och ungdomar i stor utsträckning i dag väljer bort fysisk aktivitet och gruppen ser det som en huvuduppgift att stimulera till arbetsformer i skola och förskola som utmynnar i olika former av fysisk aktivitet.

Fritid
Stimulera människor till 30 min. fysisk aktivitet per dag. Tider på kommunernas sportanläggningar även för motion och inte bara för elitidrott. Närmiljön i boendet bör vara utformad så att den stimulerar till olika former av fysisk aktivitet. Beslutsfattarna måste påverkas eftersom de är de ekonomiska möjliggörarna i samanhanget.

till toppen

Arbetsplatsen
Friskvård bör ses som en naturlig del av personalutveckling och här kommer fysisk aktivitet på arbetstid in som en viktig hälsofrämjande faktor i arbetslivet. Man konstaterade att chefer på många håll är en svårmobiliserad grupp för att stimulera de anställdas fysiska aktivitet på arbetstid.

Man kommer att anordna chefsseminarier runtom i landet på detta tema under kampanjåret. Det är alltså ett brett upplägg med sikte på fyra strategiska områden i samhället där man kan se möjligheter till att stimulera människor till att göra val i sina levnadsvanor som innebär ett större mått av fysisk aktivitet.
Detta är givetvis mycket angeläget, inte minst ur diabetologisk synvinkel. Jag skall samla tankarna kring några av de föredrag jag fick tillfälle att höra under konferensen och återkommer med referat.

till toppen

Dag 2
Konferensen sätt Sverige i rörelse i Falun nyligen (se tidigare inlägg av undertecknad) inleddes på andra dagen av Seppo Miilunpaloo från UKK Instute for Health Promotion Research i Tammerfors, Finland. Hans rubrik var: Utveckling av hälsofrämjande fysisk aktivitet - också i primärvården. Dr Miilunpaloo menade att primärvården borde inta en central roll i folkhälsoarbete rörande fysisk aktivitet, eftersom vi är den enda instans i samhället som på ett övergripande sätt kan sammanföra kunskaper om individens hälsostatus och behov av ändrade levnadsvanor. Samtidigt konstaterade han att primärvården ingalunda har tagit på sig den rollen. Han tyckte sig se tre hinder för utvecklingen av förebyggande vård och hälsofrämjande aktiviteter inom primärvården:
1. Brist på riktlinjer för förebyggande vård.
2. Bristande färdigheter och kunskaper i ämnet hos vårdpersonal.
3. Avsaknad av incitament för att bedriva förebyggande verksamhet.
Enligt WHO är hälsovårdsreformer en av fem huvudstrategier för hälsofrämjande. För vårdsektorn innebär det ökade insatser för patientupplysning och rådgivning.

till toppen

Finland
I Finland har man nu kommit med rekommendationer till såväl kommunala myndigheter som primärvårdpersonal och idrottsledare för att främja fysisk aktivitet på lokal nivå. Budskapet till den finska primärvården går bl.a. ut på utvecklandet av lokala riktlinjer och utbildning av personal samt uppbyggandet av partnerskap med andra instanser i lokalsamhället.
Situationen i Finland förefaller likna den svenska. Jag tycker att Dr. Miilunpaloo identifierade svårigheterna på ett klarsynt sätt. Kunskapsbrist och avsaknad av incitament är nog de två centrala hindren. När ”tillgänglighet i vården” har blivit liktydigt med tillgänglighet för akut sjukdom, åkommor och krämpor, är det inte lätt att hinna ta legitim tid för vård av kroniska sjukdomar och än mindre för förebyggande av sjukdom hos ännu så länge friska människor.

Jag tror att vi borde fundera över innehållet i begreppet ”tillgänglighet” och göra klart för sjukvårdens ledande tjänstemän och politiker att vi måste vara tillgängliga även för bemötande av personer med kronisk sjukdom och för befolkningen i primärpreventiva frågor. Denna typ av tillgänglighet kan inte organiseras efter samma principer som mer akutpräglad sjukvård.
I viss utsträckning kan det vara mer ändamålsenligt att träffa dessa patienter i grupp och vi har nog ibland anledning att söka samarbete med andra instanser i samhället. Eller vad tycker kollegorna? Hör folkhälsoarbete och stöd för ökad fysisk aktivitet hemma på primärvårdens bord?

till toppen

Hälsans stig
Hjärt-Lungfonden har tagit initiativ till att i samarbete med landets kommuner anlägga hälsans stigar på 30 platser i landet. Några nya sådana invigdes under World Heart Day den 24/9. Dessa hälsans stigar anläggs i samarbete mellan Hjärt-lungfonden och respektive kommun.

Du som funderar på hur du kan bidra till att människorna i ditt distrikt ökar sin dagliga fysiska aktivitet; kontakta Hjärt-lungfonden och kommunfolket på hemmaplan och verka för att en hälsans stig anläggs i anslutning till bostadsområden. Mer information kan fås på fondens hemsida, http:// www.hjart-lungfonden.se/ index.shtml
Hälsans stig finns för närvarande på följande orter (kartor presenteras på hemsidan): Backa, Eksjö, Gävle, Haparanda, Helsingborg, Jönköping, Laholm, Linköping, Majorna, Malmö, Mariestad, Nykvarn, Skellefteå, Visby, Växjö, Örnsköldsvik, Östersund. I Storstockholm: Brunnsviken, Djurgårdsbrunnsviken, HaningeHanden, Solna-Sundbyberg, Skärholmen-Bredäng, Kungsholmen, Liljeholmen, Märsta-Sigtuna, Norrtälje, Salem, Södermalm, Upplands-Väsby Nedan har saxats ur hemsidan för hälsans stig:
Springer livet ifrån dig? Ta en promenad.

till toppen

Folk i rörelse - en folkrörelse
På Hälsans Stig kan du ta en promenad mot ett sundare liv. Tillsammans med landets kommuner har vi hittills anlagt ca ett 30- tal promenad- och motionsslingor. Alla är placerade vid attraktiva ströv-, bostads- samt promenad-områden. Idéen som kommer från Irländska Hjärtfonden är att främja motion i alla åldrar och att förebygga hjärt-kärlsjukdomar. Hälsans Stig kan användas av såväl söndagsflanörer som frisksportare, från dagisgrupper till pensionärer. Varje kilometer är utmärkt med skyltar, så att man alltid vet vilken sträcka som tillryggalagts. Du kan alltså börja och sluta din promenad var du vill utefter slingan och ändå veta hur lång sträcka du avverkat.
Vill du ha kontakt eller har frågor och synpunkter så kan du skicka e-post på adress halsans.stig@hjart-lungfonden.se
eller ringa 08-566 24 200.

till toppen

Hälsa och livsstil
Bernt Lindahl, överläkare vid beteendemedicinska kliniken Norrlands universitetssjukhus, Umeå höll ett tänkvärt och uppskattat anförande vid konfe-rensen Sätt Sverige i Rörelse i Falun i September (se tidigare inlägg på denna sida). Bernts rubrik: Hälsa och livsstil - hur åstadkommer man beteende-förändring?

Självklart fick inte auditoriet med sig några enkla recept som löser hela problemet men eftersom Bernt har många års erfarenhet av att arbeta med beteendemodifiering hos personer med diabetes och övervikt kunde han förmedla en del viktiga aspekter på problemet. Beteendemedicinska kliniken i Umeå, den enda i Sverige, tar emot ca 350 patienter per år i gruppbehandling.

En erfarenhetsbank av beteendemodifierande arbete är alltså under uppbyggnad i landet. Bernt inledde med att påstå att välfungerande prevention är en förutsättning för att vi skall ha råd med högteknologisk sjukvård i framtiden. Han ville på detta sätt visa att det inte råder någon motsättning mellan preventivt folkhälsoarbete och högteknologisk vård.
Jag tar mig här friheten att sammanfatta Bernts abstract till konferensen:
För att förstå varför vissa individer i en svår livssituation kan göra nödvändiga beteendeförändringar medan andra inte förmår detta, är det nödvändigt att arbeta tvärvetenskapligt och låta den medicinska kunskapen samordnas och konfronteras med beteendevetenskaper som psykologi och sociologi.

till toppen

Relationer
Första frågan man kan ställa sig är hur relationen mellan behandlare och behandlad skall vara för att uppnå ett långsiktigt gott resultat. Kan man förvänta sig att en person i många år skall genomföra beteendeförändringar som någon annan har sagt är viktiga och bra? Eller har man mer framgång med att utveckla individens resurser så att han/hon med egen kraft kan skaffa sig faktakunskaper och lära sig nya färdigheter.

Det senare innebär att individen själv tar makten över problemet. Med andra ord byter vi ut begreppet compliance mot empowerment. Ett beteendemedicinskt behandlingsprogram syftar till att utveckla individens resurser att analysera och tolka den egna livssituationen. Minskad stress och bättre livskontroll ökar individens förmåga att med uthållighet genomföra beteendeförändringar.

till toppen

Beteendeförändring
Inom medicinen finns en gammal övertro på vad faktakunskap kan åstadkomma då det gäller att förändra beteende. Resonemanget bygger på att individer resonerar förnuftigt och ändrar beteende när de får beskedet att man riskerar en allvarlig sjukdom om förändringen uteblir.

Ofta visar sig verkligheten vara mer komplicerad än så. I grunden gör nog varje människa det bästa den kan av de svårigheter och påfrestningar som möter i livet. I valet av det ”bästa” sättet att agera är faktakunskap givetvis en pusselbit, men vi behöver också utveckla ett antal färdigheter.
Att kunna hantera vardagslivets stress och åstadkomma kontroll och harmoni i den egna livssituationen är en viktig färdighet liksom att kunna identifiera svårigheter som står i vägen för förändringsprocessen och dela upp hindren i mindre delproblem och hitta fungerande lösningar. Vi behöver också bli bättre på att kommunicera den nya livssituationen med den närmaste omgivningen och även bli bättre på att hanntera misslyckanden.
Det sistnämnda är viktigt eftersom beteendeförändringar ofta leder till att man efter en tid faller tillbaka i gamla levnadsmönster. Hur vi tolkar orsaken till ett misslyckande (attribution) kommer också att bestämma våra möjligheter att gå vidare med vår beteendeförändring.

till toppen

Möjlighet eller hot
Det finns ett starkt samband mellan hur vi tolkar negativa och positiva händelser och den tillit man utvecklar till den egna förmågan att långsiktigt förändra livsstil (self-efficacy). En person med liten tillit den egna förmågan att förändra ser varje ny svårighet som ett hot. Rädslan i situationen ökar sannolikheten för att man hanterar svårigheten på ett passivt och pessimistiskt sätt.

Man fastnar i känslorna kring problemet vilket försvårar möjligheterna att hitta fungerande lösningar. Den som har hög tillit till den egna förmågan att förändra kommer att se varje ny svårighet som en utmaning och inte som ett hot. I denna situation ökar sannolikheten för att välja en problemlösande strategi. Så långt Bernt Lindahl. Som jag ser det måste en avgörande faktor vara vem som har (och tar ) det avgörande ansvaret för sina levnadsvanor; läkare eller patient.

Vår ambition att hjälpa och stå till tjänst med färdiga lösningar inom sjukvården kan utgöra ett hinder för patientens möjligheter att ta det ansvar för sitt eget liv som ju i slutändan ändå bara kan tas av individen själv. Vem skall t.ex. formulera individens behandlingsmål?
Och hur accepterande kan vi läkare vara inför en patient som sätter upp behandlingsmål som inte stämmer överens med våra nationella riktlinjer och lokala vårdprogram? Alltså från compliance till empowerment men det är inte helt lätt.

till toppen

Stresshantering
Hur hanterar individen den stress som uppstår av att få besked om att han/hon har en riskfaktor eller kronisk sjukdom? Frågan belystes av Bernt Lindahl i hans föredrag om beteendeförändringar i Falun (se ovanstående inlägg). Det engelska ordet för att beskriva individens förmåga att hantera påfrestningar i livet är coping, kom gärna med ett bra svenskt ord.
En viktig förutsättning för bra coping är att kunna identifiera de faktorer som man kan förändra och de som man inte kan förändra. Därmed kan man koncentrera sig på de förändringsbara faktorerna och möjligen hitta ett sätt att förlika sig med det som ändå inte är förändringsbart.

En annan viktig faktor att identifiera i arbetet med beteende-förändring är var patienten lägger orsaken till att han/hon lyckas/ misslyckas i sina förutsättningar (attribution). Man kan tillskriva sina misslyckanden företeelser i omgivningen eller hos sig själv (extern/intern attribution) och dessa företeelser kan beskrivas som kontrollerbara/icke kontrollerbara eller stabila/icke stabila i tiden.
Några exempel på hur personer kan resonera kring utebliven viktnedgång:
• Just nu har det varit så många bekanta som fyllt år och bjudit på kalas. Det har bara inte gått att leva upp till föresatserna. (extern attribution)
• Jag har helt enkelt för dålig karaktär för att klara av det här. (medfött och därmed opåverkbart problem)
• Just nu är det mycket på jobbet med övertid varje kväll, men jag tror att det kommer att lätta framöver. (en möjligen kontrollerbar situation)
Det kan vara värdefullt för oss som terapeuter att kunna känna igen den här typen av resonemang och göra patienten medveten om dem, eftersom de annars lätt permanentas till ett ständig återkommande ”försvar” för varför förändring uteblir. Denna typ av beteende är dåligt ägnat att bygga upp patientens empowerment.

Tomas Fritz, distriktsläkare
VC Gustavsberg

till toppen

Diabetes & Blodtryck och
Nefropati: Mission Possible
Rapport från konferens i Warwick, England, av Eva Palmgren, Göteborg.

40% risk för diabetesnegfropati
GFR och blodtrycket
Diabetiker och endoteldysfunktion
Mission Possible!
Typ 1 diabetes: BT-målet 120/70

Under 22-24 september hölls ett seminarium om diabetesnefropati i Warwick i England som jag deltog i. Det hade anordnats av Universitetet i Warwick och var sponsrat av MSD. Seminariet hölls på universitetets campus, där vi också bodde. Till föreläsare hade inbjudits de främsta i världen inom området. Mötesdeltagarna kom från världens olika hörn. Engagemanget var stort och diskussionerna livliga.

till toppen

40% risk för diabetesnegfropati
Diabetessjukdomen ökar över hela världen. Man räknar med en fördubbling om 10 år. Diabetesnefropati utvecklas hos ca 40% av dem som har sjukdomen. Albuminuri och hjärtkärlrisk Albuminuri är förenat med ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Relativa dödligheten är ökad 40 ggr hos typ1 diabetiker med proteinuri jämfört med 2 ggr hos typ1 utan proteiuri. Det spontana förloppet hos en typ 1 diabetiker utan blodtrycks- eller aktiv uremibehandling är en medelöverlevnad på 5-7 år efter utveckling av proteinuri. Hypertoni är en högriskfaktor för utveckling av mikroalbuminuri.

till toppen

GFR och blodtrycket
Remuzzi betonade att man ej kan få någon förbättring av njurfunktionen (GFR) om man inte samtidigt får en minskning av proteinurin. I en 8 års studie där man följt typ 1 diabetiker med proteinuri såg man vid insättning av ACE-hämmare först en minskning av GFR, därefter en utplaning och först efter 2 till 3 år en förbättring av GFR. Proteinurin minskade successivt. Blodtrycket gick initialt ned men låg sedan kvar på samma nivå. GFR förbättrades således trots att man inte såg någon förändring i blodtrycket.

till toppen

Diabetiker och endoteldysfunktion
Williams beskrev vikten av blodtryckssänkning med medel som blockerar RAS. Han menade att diabetiker har en endothel-dysfunktion som leder till ökad mängd angiotensin II och ökad oxidativ stress. Detta leder till tillväxt av mesangiellt matrix och försämrad njurfunktion. Diabetiker ska behandlas med ACE-hämmare vid microalbuminuri även om vi uppmäter ”normala” blodtryck.

Dessa patienter har förhöjt blodtryck ute i njurvävnaderna. Detta beroende på autonom dysfunktion, avsaknad av nattliga blodtrycks”dippar”, överaktivt blodtryckssvar vid stress. Ökat blodtryck ger ökat GFR som ger ökad proteinuri som leder till ökad kärlskada. Ett marginellt förhöjt blodtryck leder till mikrovaskulär skada i njuren.
När man ser på njurar hos diabetiker som har en ensidig njurartärstenos så har dessa patienter inga diabetesnefropatiförändringar i den njuren som har det stenoserade kärlet, beroende på att denna njuren aldrig blivit utsatt för blodtrycksstegringar. Sammanfattningen av denna föreläsningen blev att det inte finns normala blodtryck hos dessa patienter. Blodtrycket går inte att sänka så lågt att de förhindrar de mikrovaskulära skadorna.

till toppen

Mission Possible!
H-H Parving hade rubriken: ”Is remission of diabetic nephropathy possible?” Parving och hans medarbetare vid Steno Diabetes Center i Gentofte, Danmark har studerat 301 typ 1 diabetiker med albuminuri under minst 3 år. Alla mätte GFR årligen. Totalt 271 patienter (i åldrarna 36+-11 år med diabetesduration 22+-8 år) be-handlades med antihypertensiva läkemedel.179 framförallt med ACE-hämmare.

GFR-minskningen mättes med Cr-EDTA teknik och medelartärtrycket(MABP). Remission orsakad av antihypertensiv behandling definierades som albuminuri <200ug/min och minskning av GFR <5ml/min/år. Regression definierades som naturlig GFR-minskning <1ml/ min/år. Spontan remission/regression skedde i några spontant normotensiva patienter. Resultatet visade att medelminskningen av GFR var 4 ml/min/år(den naturliga minskningen för denna grupp är 10 ml/min/år). Minskningen i GFR i den normotensiva gruppen var 1.9 ml/min/år. Det totala antalet patienter i remission var 210 (70%) och i regression 67 (22%). Denna studien visar att aggressiv antihypertensiv behandling av typ 1 diabetiker kan inducera remission och regression hos ett stort antal patienter med diabetesnefropati. Spontant normotensiva typ1patienter med diabetesnefropati har en utmärkt prognos.

till toppen

Typ 1 diabetes: BT-målet 120/70
De gamla blodtrycksmålen för typ 1 diabetiker gäller inte längre med dessa senare studier som bakgrund. Man bör eftersträva ett blodtryck <120/70. Dessa mål gäller inte typ 2 diabetikerna som ju ofta har andra orsaker till sin hypertoni och ofta ligger förhöjt i blodtryck redan när sjukdomen upptäcks. Man kan ha som mål 140/80 men vara medveten om att detta inte alltid är lätt att uppnå.

Hälsningar!
Eva Palmgren specialistläkare
Njurmedicinsektionen, Diabetes-centrum,
SU Sahlgrenska, Göteborg
E-post: eva.palmgren@swipnet.se

till toppen

Sveriges Yngre Endokrin-
och Diabetologer
Rapport från det första utbildningsmötet för intressenätverket Sveriges Yngre Endokrin- och Diabetologer (SYED) i Örby 11-13/9 2000.
Mitt i Sjuhäradsbygden, bland väverier och textilproducenter, avhölls det första utbildningsmötet för det nybildade intressenätverket SYED (Sveriges Yngre Endokrin-och Diabetologer). I form av halvdagsteman avhandlades initialt ”Hyponatremi” under ledning av den i ämnet mycket initierade Erik Hägg från Norrlands Universitetssjukhus i Umeå.

Deltagarfall med utförliga utredningar haglade över docent Hägg som svarade för en praktfull och heltäckande genom-lysning av ämnet samt även avkrävdes svar på hur långt en SIADH-utrednings skall drivas. Därpå stod Per Bjellerup, Avd för Klinisk Kemi Huddinge Univ Sjukhus, för ett mycket välplanerat och uppskattat tema i form av ”Pitfalls inom den endokrina labdiagnostiken”. Samstämmighet rådde efter dagens slut kring ämnets väsentlighet och att fler gemensamma mötesplatser för kliniker och kliniska kemister bör skapas för att tackla dessa problem.
Nästa halvdagstema gick i diabeologins tecken där Stig Attvall från Sahlgrenska tog auditoriet på en 4 timmars fenomenala odysseé genom diabetologin. Där tangerades såväl glukagonadministrering på 30 meters djup som sjöbefälsutbild-ning för diabetiker.

Detta med föreläsarens fulla kontroll över och fokus på deltagarnas önskemål om genomgång av insulinpumpbehandling, glitazoner och insulinregimer vid kortisonbehandling. Under den avslutande förmiddagen höll den alltid lika dynamiska Sigbritt Werner från Huddinge/KI i taktpinnen. Där diskuterades livligt kring endokrina ”kryckor”, knepiga fall och vikten av att se patientens ”kropp” för att kunna skapa hypotes och driva utredningen. Sigbritt fungerade också som en mycket uppskattad moderator under hela
mötet och bidrog starkt med sin ifrågasättande attytyd till den livfulla dialog som präglade mötet.
Två Skyttlar i Örby visade upp goda faciliteter och ett trevligt socialt program som tillsammans med god mat skapade en positiv inramning av arrangemanget. I kurskritik och utvärdering från mötesdeltagarna gavs idel rosor och önskan om dacapo. Arrangörerna tackar föreläsare, professor Werner och våra sponsorer Novo Nordisk och Novartis för ett givande möte. Nästa utbildningsmöte kommer att planeras till tidig vår 2001 och hållas i Stockholmstrakten.

För arrangörsgruppen Håkan
Örlefors, Uppsala
E-post: hakan.orlefors@medsci.uu.se

till toppen

Kort-rapport från IDF
Excercise

Empowerment
Patient centered care var den övergripande rubriken på en föredragssession under IDF-kongressen i Mexico City. Här några guldkorn plockade ur Anita Carlsons (Sverige) och Martha Funnels (USA) presentationer:
Empowerment (detta svåröversatta ord) innebär att patienten får hjälp att upptäcka och använda sin egen inneboende förmåga att ta kontrollen över sin situation, t.ex. diabetessjukdomen. Det svåra att förstå i detta är att empowerment måste komma, via insikter, från individen själv. ”You cannot empower someone else”.

Denna typ av tänkande innebär ett fjärmande från vårt traditionella sätt att påverka våra patienter, bort från compliance-/lydnads-/ följsamhetsmodellen som ju oftast fungerar så dåligt. Den växte fram ur en akutsjukvård där patienter låg i sina sängar och blev ordinerade behandling. Problemet med denna modell, applicerad på beteendemodifierande arbete, är att man inte kan tvinga patienter att göra saker. Man kan inte ens ”låta” dem göra saker. Människor går hem och fattar sina egna beslut utifrån sina förutsättningar.

I stället förespråkades collaborative care -samarbete i vården, som ett sätt att påverka patienters beteende. I en samarbetsmodell får patienten hjälp att formulera mål och strategier för förändring. M Funnel beskrev utvecklingen av synen på vuxenpedagogik med en liknelse från amerikansk reklamvärld.
De berömda Greyhoundbussarnas slogan var en gång i tiden ”Leave the driving to us”. Mer i linje med dagens empowermenttänkande är då biluthyraren Hertz: ”we put you in the driver’s seat”.

Tulum, Mexico och Karibiska havet, november 2000
    Detta synsätt innebär inte att expertrollen i vården förkastas utan att man använder den på ett annorlunda sätt; ”jag vet en hel del om diabetes och hur man bör behandla den sjukdomen. Det jag inte vet något om är dig och vad som kan fungera bäst för dig. Det kanske vi kan hjälpas åt att komma fram till”.

Målformulering är viktigt och inte minst att patienten själv formulerar sina mål. Frågor som underlättar sådana målformuleringar kan vara: Vad är ett problem för dig? Var skulle du vilja befinna dig? Hur skulle du kunna ta dig dit? En del hinder mot empowerment- och samarbetstänkande presenterades:
”Det finns två sorters människor -de som tror att det finns två sorters människor och de som inte tror det”. D.v.s. patienter är inte en särskild sort utan de svårigheter vi upplever i beteende- förändringsarbete bottnar i mänskliga egenskaper. Ett annat hinder är att vi presenterar färdiga lösningar åt patienterna, eller tror att om vi bara kan skrämma dem tillräckligt så tar de sig i kragen och gör som vi säger.
Vi kanske måste lära oss att förstå och acceptera att människor har rätt att själva välja hur de skall leva med en kronisk sjukdom. Vår uppgift är att tillhandahålla kunskaperna och verktygen så att de kan göra det valet. Om sedan valet inte blir det vi skulle rekommendera så måste vi acceptera också det. Den acceptansen kan ibland på ett paradoxalt sätt leda till att patienten i slutändan ändå fattar ”rätt” beslut, när det inte längre finns en doktor/ sköterska att trotsa som försöker tala om för mig hur jag skall leva mitt liv.

till toppen

Excercise
Edward Horton, USA höll en föredömlig föreläsning med titeln Exercise, Insulin resistance and Diabetes Mellitus vid IDF.
Han beskrev på ett strukturerat sätt de olika faserna av bränsleförbränningen i muskulatur i samband med vila och ökande grad av fysiskt arbete. I vila får muskulaturen sin mesta energi från förbränning av fria fettsyror och endast 10% kommer från glukosförbränning. Vid ökande muskelarbete kommer en successivt större andel energi från glukosförbränning och vid hårt arbete står glukosförbränning för 90-100%.

Vidare sker ett icke-insulinberoende glukosupptag i muskulaturen och detta upptag blir mer uttalat vid ökande arbets-intensitet. Detta borde vara intressant att utnyttja vid typ 2 diabetes präglad av insulinresistens OCH insulinbrist. Vid mer långdragen motion, när glykogendepåerna i muskelceller och lever har börjat tömmas vidtar förbränning av fria fettsyror igen, ett mindre effektivt sätt att utvinna energi. Det är därför viktigt att regelbundet fylla på med socker under mer långvarigt fysiskt arbete.

Den långsiktiga effekten av regelbunden motion blir en förbättrad insulinkänslighet och detta torde vara ett av de tyngst vägande skälen för at upprätthålla en hög grad av fysisk aktivitet i livsföringen. Detta gäller såväl vid manifest typ 2 diabetes som förebyggande mot utvecklingen av insulinresistens och på sikt diabetes.
Enligt Horton uppgav 25- 30% av USA’s vuxna befolkning i enkäter att de ägnar 0 (noll) minuter per dag till fysisk aktivitet. Vad som utgör insulinresistens / insulinkänslighet vet man inte fullt ut men en komponent är troligen den ökande genomblödningen i muskulaturen som blir ett av resultaten av regelbunden träning. I sammanhanget kan nämnas att hyperinsulinemi leder till nedsatt muskulär genomblödning och hyperinsulinemi är ju en del av det insulinresistenta tillståndet.

En amerikansk studie, Diabetes Preventive Program (DPP), undersöker effekterna på insulinkänslighet av Metformin respektive motion hos personer i riskzonen för att utveckla typ 2 diabetes. Deltagarna i motions-gruppen skall öka sin energiförbrukning med 700 kcal per vecka. En mile (1,6 Km) rask promenad förbränner ca 100 kcal och i praktiken räknar man med att 30 minuter rask promenad 5 dagar per vecka leder till den önskade energiförbränningen. Det är angeläget att vi får lite mått av den här typen på motionens effekter på insulinkänsligheten. Som slutkläm påpekade Horton att ”muscle in type 2 diabetes is not only insulin resistant but it is also exercise sensitive”.

Tomas Fritz

 

till toppen