Debatt: SBU-skrivning om UKPDS missvisande!
Starka bevis-men för vad?- Studie av diabetes misstolkas
Fynden vinklades
Svepande slutsats
Objektiviteten brastI nummer 3-4/2000 av SBU - Vetenskap & Praxis (upplaga 100.000) står i innehålls-förteckningen ”Missvisande diabetesstudie”. Därefter diskuteras UKPDS-studien för första gången i SBU-sammanhang. Metformins signfikanta effekter på såväl makro som mikroangiopati diskuteras svepande. UKPDS/Blodtrycksdelen glöms bort helt. Denna studie är en av de mest betydelsefulla kardiovaskulära studierna på diabetespopulationen.
I nästa nr av tidskriften kommer professor Christian Berne, Uppsala Akademiska Sjukhus, och diabetesexpert på Socialstyrelsen och Läkemedelsverket, att bemöta SBU. Svensk Förening för Diabetologi
kommer också att markera sin syn på skribenten Ragnar Levis ”reportage” kring UKPDS. Frågan har diskuterats ingående med professor Lars Werkö 30/11.
Artikeln från SBU citeras i sin helhet:Red
till toppen
Starka bevis-men för vad?
Studie av diabetes misstolkas
Från SBU - Vetenskap & Praxis 3-4/2000.
Även i välgjorda randomiserade studier finns risk för snedvridning - när resultaten ska tolkas. Forskarnas eget perspektiv är sällan det enda möjliga. Därför är det viktigt att diskutera alternativa slutsatser.
- Alltför många tror att randomiserade studier ger fullständigt entydiga svar - och det är farligt, säger Trisha Greenhalgh, läkare och högskolelektor vid Royal Free and University College,
London.
- Men inte ens i randomiserade studier, som ju anses vara tillförlitiga, behöver alla slutsatser vara korrekta. Tvärtom tolkas ofta resultaten utifrån våra förutfattade meningar. Trisha Greenhalgh menar att de nya forskningsresultaten ofta används för att okritiskt bekräfta gängse uppfattningar i stället för att tolkas på ett neutralt sätt.
till toppen
Fynden vinklades
Tillsammans med James McCormack har hon beskrivit ett aktuellt exempel. I en kritisk artikel i British Medical Journal visar de hur fynden i en randomiserad studie har vinklats av dem som har kommenterat resultaten.
Det handlar om den stora brittiska diabetesstudien UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study. Dess avsikt var att bestämma värdet av tre läkemedel
- sulfonylureas, insulin och
metformin - för strikt blodsockerkontroll hos patienter med diabetes typ 2.
Behandlingsresultatet mättes med 21 olika variabler som hade definierats i förväg. Undersökningen pågick i två decennier, och omfattade över 5 000 personer med diabetes från 23 kliniker i Storbritannien. Förväntningarna var höga.
Professor emeritus Lars Werkö kommenterar:
- Den här stora brittiska undersökningen var den första på mer än 25 år efter den ganska förvirrande amerikanska studien University Group Diabetes Program. - Den amerikanska studien hade avslutats i ett töcken av motsägande analyser, berättar Lars Werkö.
Britternas nya fynd beskrevs i flera olika tidskrifter. En av slutsatserna blev att det är viktigt för personer med diabetes typ 2 att hålla blodsockret under sträng kontroll eftersom det skyddar mot sena komplikationer av sjukdomen. Högt glukos i blodet pekades ut som en påverkbar riskfaktor för viktiga komplikationer.
till toppen
Svepande slutsats
När McCormack och Greenhalgh granskade resultaten närmare fann de i stället följande:
Efter tio års behandling av patienter med diabetes av typ 2 visade varken sulfonylureas eller insulin statistiskt signifikant effekt på sjukdom i stora kärl, utan bara på mindre kärlbäddar. Effekterna gällde dessutom surrogatmått -näthinneförändringar och albumin
i urinen - inte blindhet, synskärpa eller njursvikt. Metformin hade kliniskt betydelsefull effekt på sjukdomar i de storakärlen hos patienter med diabetes av typ 2. Effekten verkade vara något oberoende av effekten på glukosnivån i blodet.
Betydelsen av hemoglobin A1c bör ifrågasättas. Det har inte visats att personer med diabetes av typ 2 får bättre hälsa av att man sänker deras nivåer av hemoglobin A1c. I UKPDS föreföll nivåerna inte hänga samman med behandlingsresultatet.
Varför såg man inte detta direkt - var för blev tolkningen så ensidig?
- Det tog 20 år att samla in och analysera data i UKPDS, säger Trisha Greenhalgh. Under den tiden hade många hunnit bygga upp förväntningar om att det äntligen skulle bevisas hur bra läkemedlen är.
Hon menar att risken här -som i så många andra medicinska sammanhang - var att överskatta fördelarna och underskatta nackdelarna med behandlingen.
- Tendensen fanns redan i de preliminära rapporterna från studien. Biverkningar presenterades som antal per år, medan de positiva effekterna presenterades i ett tioårsperspektiv.
till toppen
Objektiviteten brast
- McCormack och Greenhalgh visar att objektiviteten har brustit, kommenterar Lars Werkö. Diskussionen verkar ha färgats av förväntningar hos de patienter och kliniker som har deltagit i undersökningen.
- Det är nära nog omöjligt att lägga fram resultat som strider mot vad alla experter har trott under lång tid.
Men enligt Lars Werkö är problemet inte bara att den vetenskapliga stringensen brister, utan också att verkliga framsteg fördröjs.
- Om metformin inte bara påverkar blodsockret, utan också har andra egenskaper som påverkar utvecklingen av makrovaskulära komplikationer, borde det undersökas vilken mekanism som ligger bakom.
- Sådana studier skulle i sin tur kunna visa helt nya möjligheter att angripa komplikationerna, säger han. I diskussionen om vilka underlag som ska ligga till grund för vårdprogram och riktlinjer är det viktigt att granska vem som står bakom både originalartiklar och debattinlägg.
- Författarna kan vara bundna såväl av förutfattade meningar som av lojalitet till uppdragsgivare. Det kan påverka hur resultaten presenteras. McCormack J, Greenhalgh T. Seeing what you want to see in randomised controlled trials. BMJ 2000;320:1720-3.
Efterföljande diskussion om denna artikel finns i BMJ 2000;321:1078.
