Diabetesforum 2013, rapport del 2
Efter inledningsmötet för alla kongressens deltagare fanns nu möjligheten att välja mellan 4 olika ”spår”. Vilken session ska jag välja när man egentligen vill höra allt. Vilket väljer du? ”Att klara sin diabetes själv”, Kost ur olika perspektiv”, ”Barn, familj och skola” och ”När man har haft diabetes länge”? Ett svårt val. Jag valde nedan.

”När man har haft diabetes länge”
Denna session fokuserade på komplikationer på lång sikt, fokus på magsäck, hjärta, ögon och njurar. Detta är en av de stora utmaningarna inom diabetesvården. Vi har en 0-vision, vill försöka undvika, mildra, och senarelägga diabeteskomplikationer – också för att förhindra försämringar i livskvaliteten.

Vad kan NDR lära oss om komplikationer?
Först ut var docent Soffia Gudbjörnsdottir, registerhållare på Nationella Diabetes Registret (NDR), världens största nationella kvalitetsregister för diabetes. Runt om i Sverige matas data flitigt in i NDR – och de flesta som var samlade har bidragit till detta. Dessa data kommer verkligen till användning i forskning och en ännu bättre utveckling av vården

.
I år hade NDR också lyckats att sammanställa 2012 års statistik från registret så att årsrapporten kunde levereras redan till Diabetesforum, två månader tidigare än det som är det formellt utlovade datumet.

2012 fanns uppgifter från 330 000 patienter registrerade i nationella diabetesregistret. Detta innebär att NDR börjar nu komma till en punkt där man har full täckningsgrad, då 90 % av Sveriges patienter med diabetes nu finns registrerade.
Vad kan man då få fram ur registret och vad kan vi lära oss av det? Ett antal publikationer baserade på nationella diabetes registrets data togs som exempel.

I en artikel av Eeg-Olofsson publicerad i JIM 2010 (Eeg-Olofsson, JIM 2010; 268:471-82) studerade man associationen mellan HbA1c och risken för hjärtkärlsjukdom. För varje procent (1 % eller med nya IFCC för varje 10 mmol/mol) stegring i HbA1c såg man 8-10 % högre risk att få hjärtkärlsjukdom för patienter med typ 2 diabetes.

Kopplingen mellan HbA1c och hjärtsjukdom studerades även i en artikel i Lancet 2011 (Lind, Lancet 2011; 378:140-146). Även om associationen mellan mindre bra metabol kontroll och makrovaskulär sjukdom är väl belagd sedan tidigare, är det först nu visat att det föreligger en association mellan typ 1 diabetes och hjärtsvikt. Man kunde i denna studie konstatera att HbA1c är en oberoende riskfaktor för hjärtsvikt hos patienter med typ 1 diabetes. Associationen mellan högt HbA1c och hjärtsvikt har senare även visat sig föreligga för patienter med typ 2 diabetes (Lind, Diabetologia 2012; 55:2946-2953).

I en artikel i JIM presenteras data gällande systoliskt blodtryck och risken för hjärtsjukdom och stroke (Cederholm, J Hypertension 2010; 28:2026-2035). Man ser här tydligt den positiva effekten av att ha ett lägre systoliskt blodtryck. Dessa data pekar än en gång på vikten av att vi optimerar blodtrycksbehandlingen för våra patienter. Stora fördelar syntes om man sänkte det systoliska blodtrycket till under 140 mmHg. Däremot såg man inte någon signifikant skillnad i fördelarna med en sänkning till under 130 mm Hg (110-129) jämfört med en sänkning till 130-139 mmHg. Det tycks vara så att den positiva effekten planar ut någonstans kring 135 mmHg i detta material.
Studerar man val av diabetesbehandling i NDR kan man från förra året se att 1/3 av patienterna med typ 2 diabetes i Sverige behandlades med enbart försök till livsstilsintervention (”kostbehandlad diabetes”). Man kan även se att 20 % fortfarande kostbehandlas efter 5-9 år. Såväl nationella som internationella rekommendationer anger ju numera att man ska sätta in metformin redan när diagnosen erhålles om inga kontraindikationer föreligger. Det är tydligt att dessa rekommendationer måste mana till extra eftertanke. NDR samkör sina data mot läkemedelsregistret och man därför följa förbättringen.

Apropå metforminbehandling pågår det ju en ständig diskussion kring hur det ser ut med riskerna med metformin vid nedsatt njurfunktion med tanke på risken för laktoacidos. Även detta har studerats i data från NDR (Ekström, BMJ Open 2012; 2:e001076). Man såg som väntat att metforminbehandling var associerat med en lägre risk för bland annat hjärtkärlsjukdom och död.

Faktum är att även de patienter som hade eGFR 45-60 ml/min/1,73 m2 hade en lägre mortalitetsrisk om de var behandlade med metformin. Det förelåg i denna studie inte någon ökad risk för allvarliga händelser som laktacidos eller allvarlig infektion för de patienter med eGFR under 45 ml/min/1,73 m2 (30-45 ml/min/1,73 m2) som var metforminbehandlade. I den senare gruppen påpekar man dock att patientunderlaget är för litet för att dra några stora slutsatser. Sammanfattningsvis bedöms dock fördelarna med metformin ofta överväga riskerna vid en måttligt nedsatt njurfunktion. Dessa data stödjer de råd som NICE i England (motsvarande myndighet i Sverige är SBU) anger kring att man kan ge metformin ner till eGFR 45 ml/min/1,73 m2. Det blir i dessa fall ännu viktigare att man nogsamt informerar sina patienter om i vilka situationer man ska göra uppehåll med metforminbehandlingen.

En faktor som diskuterats under åren är huruvida man ska sätta in acetylsalicylsyra (Trombyl) som primärpreventiv behandling till patienter med diabetes mellitus. I en artikel som kommer att publiceras inom kort (Ekström, BMJ, in press) saknades positiv effekt av acetylsalicylsyra i primärpreventivt syfte. Detta är i harmoni med våra Nationella Riktlinjer för Diabetes från Socialstyrelsen 2010.
Speglar NDR då verkligheten i Sverige? Ja, det menar Gudbjörnsdottir att det gör vad det gäller flertalet variabler. Det är inte så att det är de ”äldre äldre” som försämrar en enhets resultat i sammanställningen i NDR, vilket många befarat. Dessa patienter ska därför ej exkluderas från registret – så som många annars uttryckt en önskan om att få göra.
Två områden där det finns tydlig förbättringspotential i registret är registreringen av fötter och av ögonbottenkomplikationer. Här pågår ett arbete för att förbättra registreringen bland annat i samarbete med ögondiabetestläkarna.
Arbetet med en ny hemsida för NDR pågår. Tanken är att NDR ska ha möjlighet att förmedla ännu mer och ännu bättre information.
Gastropares

Per Hellström, professor i gastroenterologi i Uppsala, stod för föredraget om gastropares. Här fick vi en genomgång om möjliga mekanismer, diagnostik och aktuell och möjlig kommande behandling.

Patienter med diabetisk gastropares får ofta ett mer svårreglerat postprandiellt blodsockerläge (blodsockerläge efter måltid). Vanligast är bekymmer med hypoglykemier, men även problem med hyperglykemi förekommer, framför allt hos patienter med typ 2 diabetes. En strategi blir ofta att senarelägga insulindosen för att kompensera för fördröjningen i matupptaget.
I diagnostiken används ofta frågeformulär som screening, där man värderar ”gastroparesis cardinal symtom index” (GSCI). Hellström refererade till ett screeningformuär av Revicki 2012. I frågeformuläret skattar man symtom från de sista 14 dagarna gällande parametrar som tillsammans kan tala för att gastropares föreligger: illamående, ulkningar, kräkningar, mättnadskänsla, oförmåga att äta upp en normal måltid, en känsla att vara övermätt efter måltider, brist på aptit, uppkördhet, och att magen är synbart större.
Utifrån vilka av symtomen man har haft, och hur uttalade dessa har varit kan man få fram GSCI. Sensitiviteten med detta enkla formulär är 58 % och specificiteten är 56%.
För att ställa diagnosen är ventrikelscintigrafi den metod som används. Hos friska personer är magsäcken tom efter 180 min. Har man gastropares tar det betydligt längre tid än så. Standarden för hur lång mätperiod man har vid ventrikelscintigrafi på patienter med diabetes varierar något i landet. Om man har 60% eller mer i retention i ventrikeln efter 2 timmar eller 10% eller mer retention efter 4 timmar, föreligger det definitionsmässigt en gastropares.
Kvinnor tömmer magsäcken lite långsammare redan i utgångsläget, dvs även friska kvinnor, och har sannolikt lite lättare att drabbas av gastropares enligt Hellström.
Många faktorer är inblandade i regleringen av magsäckstömningen och genom en ökad förståelse för detta kan man försöka uppnå sätt att påverka magsäcken. Ger man till exempel GLP-1 i höga doser kan man se att ventrikelns tömningshastighet bromsas. Ger man ghrelin ökar man istället tömningshastigheten.

Vilka läkemedel har vi då att erbjuda mot gastropares?
Primperan, domperidon och erytromycin är det som symtomatiskt används idag. Primperan (metopklopramid) är en dopamin D2-receptorantagonist och har bland annat en motilitetsfrämjande effekt. Den kan även verka på 5HT3 som agonist i högre doser. En biverkan av denna medicin är ”detachement” – en känsla av ”att leva som i en ostkupa”, som en del patienter beskriver det.
Domperidon är också en D2-receptorantagonist som, till skillnad från metoklopramid, dock inte går genom blodhjärnbarriären, varför man blir fri från den ”ostkupeeffekt” som beskrivs för primperan.
Tidigare användes även motilium, men detta ingår inte längre i läkemedelsförmånen. Erytromycin (EryMax och Abboticin) fungerar i detta sammanhang i deras egenskaper som motilinreceptor-agonister. Professor Hellström tipsade om att man vet om det fungerar om patienten får hungerkänslor – i så fall har det effekt och behandlingen har lyckats.
Utöver ovanstående mediciner finns även en del substanser i fas 2 studier nu; ghrelinanaloger (ex TZP-101 och TZP-102) och motilinanaloger.
Bortsett från läkemedel finns ju även gastric pacemaker som en behandlingsmöjlighet för patienter som har svåra besvär med kräkningar och där man inte nått framgång med övriga behandlingsmodeller, framför allt till patienter som har parallell njurskada. I en studie av McCallum 2010 studerade man antalet kräkningar i en patientgrupp före och efter erhållen behandling och visade att man minskade antalet kräkningar från 19,5 till 4,25 per vecka. Egentligen är det enligt Hellström oklart varför man får denna effekt. Ventrikeltömningen är oförändrad, men ändå minskar antalet kräkningar så pass påtagligt.
Modifiering av diabeteskosten är en viktig del i behandlingen av gastropares. Diabetesdietistens insatser är a och o för framgångsrik behandling av gastropares. Patienterna ska äta en mat som går att mosas med gaffel.
Ögon och diabetes
Docent Monica Lövestam-Adrian, diabetesoftalmolog från Lund, beskrev de ögonbottenförändringar man ser vid diabetes samt aktuell diagnostik och behandling.
Vid diabetes ses dels proliferativa förändringar och dels makulaödem. De proliferativa förändringarna innebär att det blir nybildade blodkärl som initialt växer i näthinnans plan bland annat i anslutning till synnerven, men sedan också kan påverka glaskroppen. De nybildade blodkärlen saknar tight junctions, vilket också ger en ökad blödningsrisk. Makulaödemet innebär en svullnad på grund av utfällning av bland annat äggviteämnen och fetter.
Ögonbottenförändringarna är således en vaskulär sjukdom. Lövestam-Adrian berättade dock att man nu även diskuterar kring om det också föreligger en neuro-degenerativ komponent i sjukdomsutvecklingen. Med elektroretinografi har man ibland kunnat se påverkan på syncellsfunktionen redan innan man ser några kärlförändringar, vilket talar för detta.
Det finns idag betydligt bättre möjligheter att diagnosticera förändringar. En del i detta är att man får betydligt bättre ögonbottenfoton med den teknikutveckling som skett. Därtill kan man idag komplettera med OCT (Optical Coherence Tomography), en teknik som funnits i 10-15 år. Med denna teknik kan man se svullnad som inte syns på de bilder man tar vid mer rutinmässiga ögonbottenfoton. Man kan där ibland få förklaringen till varför en del har symtom redan innan man ser något på ögonbottenfotot. OCT fungerar genom att ljus går in i ögat och sänds tillbaka olika fort beroende på vilket lager ljuset träffar.
Vilken behandling kan erbjudas?
Lövenstam-Adrian påpekade att den viktigaste insatsen för ögonen var när insulinbehandling blev tillgänglig. Grunden i behandlingen är trots allt den metabola kontrollen. DCCT-studien och UKPDS studien har visat på hur viktigt det är att ha såväl en bra metabol kontroll som ett bra blodtryck.
1960 kom laserbehandlingen. Först 2007 var det dags för nästa större framsteg i behandlingen: anti-VEGF.
Laserbehandling är en effektiv behandling som kan minska synförlusten påtagligt, samt i en del fall också förbättra synen. I praktiken innebär det ju dock att man ”brännmärker” näthinnan och man kan därför inte ge behandling centralt.
Anti-VEGF: Lucentis (ranibizumab) ges intravitrealt en gång i månaden och har visat sig minska svullnaden. Denna behandling kan vara aktuell hos patienter med uttalat centralt makulaödem.
Med tanke på att god metabol kontroll har en så pass central roll i risken för utveckling av diabetesrelaterade ögonförändringar har man diskuterat hur det kommer att bli för de patienter som har insjuknat på 70-80-talet, det vill säga efter att en effektivare diabetesbehandling kommit? En förhoppning har varit att man helt skulle kunna slippa ögonbottenkomplikationerna hos många i denna grupp. Tyvärr tycks det dock vara så att man visserligen kan skjuta upp problemen påtagligt, men att de ändå kommer så småningom. En fördröjning innan komplikationerna debuterar torde väl dock vara en klar vinst i sig. Dagens rutiner med regelbunden ögonbottenfotografering med intervall på 2-3 år, kortare intervall vid nytillkomna förändringar, ger en tidig upptäckt av behandlingskrävande ögonbottenförändringar.
Hjärtat och diabetes
Christina Janert, medicine doktor och cardiolog, hade hjärtat i fokus. Janert inledde med en översikt över förekomst av diabetes i världen, innan hon gick in på en studie av Norhammar, där man 2002 (Norhammar, Lancet 2002; 359:2140-2144) kunde konstatera att 2/3 av de patienter som skrevs ut efter att ha vårdats för en hjärtinfarkt och som inte hade någon känd diabetes sedan tidigare antingen hade typ 2 diabetes eller prediabetes. Endast 1/3 hade helt normalt blodsocker.
Janert gick vidare till att diskutera vikten av hur vi lever. Den klassiska rekommendationen att välja trappan i stället för rulltrappan fick denna gång formuleringen ”36 sekunder till toppen eller 36 steg till en bättre hälsa”, en devis som sannolikt är av stort värde – och som också gick i linje med de föredrag om livsstil och hälsa vi hade lyssnat till under förmiddagen.
Janert reflekterade kring hur de patienter som får hjärtinfarkt förändrats med åren. I studien av 50-åriga män i Göteborg (Wilhelmsen JIM 2008; 263:636-643) jämförde man hur 50-åriga män såg ut 1963 respektive 2003 avseende ett antal riskfaktorer. Under denna tid hade graden av fysisk aktivitet minskat, BMI ökat, triglyceridnivåerna blivit högre och antalet patienter med diabetes fler. Dagens hjärtinfarktpatienter har således ofta metabola sjukdomar i en högre grad än tidigare. Man ser idag också fler NSTEMI (icke-ST-höjningsinfarkter).
Vad kan vi då göra för att minska riskerna för kardiovaskulär sjukdom?
Tidig diagnos och multifaktoriell behandling är framgången. Janert citerade den numera välkända Steno-2 studien (Gaede, NEJM 2003; 348:383-393 och Gaede NEJM 2008; 358:580-591), där man kan se att intensivbehandling lönar sig.
Patienter med diabetes har högre mortalitet i hjärtsjukdom än de som inte har diabetes. En väl behandlad patient har ju dock bättre förutsättningar än en sämre behandlad (Norhammar, Heart 2007; 93:1577-1583).
På senare år har det också kommit tuffare behandlingsmål för LDL-kolesterol hos patienter med hjärtkärlsjukdom och diabetes. Numera är målsättningen ett LDL-kolesterol 1,8 mmol/l eller lägre i denna patientgrupp. Detta är redan genomfört 2013 i flera regioner, exempelvis i Västra Götaland.
Janert berättade vidare på ett inspirerande sätt om de försök man nu gör på Karolinska för att satsa på en multifaktoriell approach i den kardiovaskulära preventionen. Man har inlett ett samarbete mellan hjärtkliniken och den endokrina dagvårdsavdelningen. På HIA (Hjärtintensivårdsavdelningen) kontrolleras fP-Glukos på alla och efter några dagar får alla dessutom genomgå en OGTT (oralt glukostoleranstest).
Om patienterna visar sig ha en nyupptäckt typ diabetes eller IGT (Impaired Glucose Tolerance) erbjuds man deltagande i en tredagars ”hälsokurs”. Som steg ett träffar man en sköterska som försöker få en bild av varje patients initiala kunskapsnivå i ämnet. Därefter har man föreläsningar och diskussioner i grupp, varefter man sista dagen som patient får en individuell genomgång vid en ”rond”, då såväl diabetolog, som cardiolog och sköterska är med. Man erbjuder också gruppträffar var tredje månad i ett års tid. Varje deltagare formulerar då också egna mål för hälsan och dessa följs upp. Projektet har nu pågått sedan 2005 och man sammanställer just nu resultat för att se hur det gått för dessa patienter.
Säkerligen pågår många projekt runt om i landet med satsningar på olika former av patientutbildning, stöttning till livsstilsförändringar och så vidare. Personligen tycker jag att det låter som en synnerligen intressant och ambitiös satsning man valt att göra på Karolinska. Det är positivt att se att man samarbetar mellan klinikerna i en vård som annars är allt mer högspecialiserad, och där var och en inom sjukhusvärlden tenderar att se ”sitt” organ. Vi som arbetar med patienter med diabetes måste ha kunskapen kring hela patienten, och då behöver vi just samverka över gränserna och lära varandra och av varandra.
Diabetesnefropati
Lars Weiss, nefrolog i Karlstad och medicine doktor, stod för den första föreläsningen om diabetes och njuren, med fokus på bland annat definitionen av diabetesnefropati, samt på behandling och prevention.
Definitionen av diabetesnefropati är att patienten har haft mikroalbuminuri i minst 2 av 3 urinprov under en tre månaders period. Vanligen presenterar man ju idag mängden albumin i urinen som Urin-Albumin/kreatinin-kvoten. En normal U-Alb/krea-kvot ligger mellan 0-3. Mikroalbuminuri föreligger vid en U-Alb/krea kvot på 3-30. Makroalbuminuri motsvarar U-Alb/krea-kvot på över 30. Weiss uppmanade också publiken nogsamt att beräkna estimerat GFR (eGFR) på alla våra patienter.
Hur vanligt är det med diabetesnefropati? Om man även räknar in mikroalbuminuri drabbas 30-40 % av alla patienter med typ 1 och typ 2 diabetes av detta. Diabetesnefropati är den vanligaste orsaken till dialyskrävande njursvikt.
Kan man då motverka uppkomsten? Weiss berättade att det, precis som det diskuterats kring i tidigare föreläsningar vad det gäller ett flertal variabler, är tidig intervention som är den viktigaste faktorn. I BENEDICT-studien tittade man på om man med ACE-hämmare och/eller en nondihydropyridine calciumkanalblockerare (Verapamil i depotform) kunde förhindra uppkomsten av mikroalbuminuri hos patienter med typ 2 diabetes. Man konstaterade här att ACE-hämmare är det som är avgörande (Ruggenenti, JASN 2006; 17:3472-3481).
I Steno-2 studien http://allmanmedicinbd.se/dokument/pdf/stenostudien.pdf
följde man 160 patienter med T2DM som hade mikroalbumnuri i starten av studien i 4 respektive 8 år och kunde notera en tydlig riskreduktion hos patienter som erhöll intensiv multifaktoriell behandling. Efter 4 år 50% riskreduktion för mikrovaskulär sjukdom. Gällande övergången från mikroalbuminuri till makroalbuminuri sågs en 61 % riskreduktion.Efter 8 år 50% minskning av risken för makrovaskulär sjukdom. En halverad dödlighet sågs i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen efter 13 år. Det visar, att vi med aktiv multifaktoriell intervention (HbA1c, BT, lipider och behandling av mikroalbuminuri) kan förhindra diabeteskomplikationer på ett drastiskt sätt sätt.
I en studie publicerad i NEJM 2001 studerade Lewis och medarbetare patienter med typ 2 diabetes, hypertoni och proteinuri (Lewis, NEJM; 2001; 345:851-860). Primär endpoint var dialysstart, dubblerad kreatininnivå eller död. Man noterade i denna studie att Irbersatan (en A2-antagonist) är bättre på att skydda mot progression av nefropati än placebo, men också skyddar bättre än Amlodipin, som annars gav samma eller ännu bättre blodtryckssänkning.
Nyligen kom nya guidelines gällande hypertoni och diabetes i KDIGO; Kidney Disease Improving Global Outcomes, Hypertension Guidelines 2012. Weiss berättade att en artikel gällande bland annat detta kommer att publiceras i läkartidningen under våren. I nuläget gäller i dessa guidelines rekommendationen, att vid diabetes utan mikroalbuminuri ska vi sikta på 140/90 mmHg eller lägre, medan man vid diabetes med mikro- eller makroalbuminuri ska nå 130/80 mmHg eller lägre.
I ALTITUDE studien, som publicerades i NEJM 2012 (Parving, NEJM 2012; 367:2204-2213) studerades dubbel RAAS-blockad. Man använde sig av ARB eller ACE-hämmare och lade till en reninhämmare (aliskiren). Man såg dock ingen förbättring med denna behandling. Observera dock att man inte prövade ARB och ACE-hämmare tillsammans. Weiss tror att dubbel RAAS-blockad med ACE-hämmare och ARB ändå kan vara värdefullt på en del utvalda patienter, även om det ännu är dåligt dokumenterat. Enligt Socialstyrelsens Riktlinjer för Diabetes 2010 ska vi undvika dubbel RAAS-blockad – antingen ska vi ge ACE-hämmare eller A2-blockerare.
Weiss konkluderade sitt föredrag med att mikroalbuminuri kan bromsas om man agerar i tid och att man ska undvika makroalbuminuri så långt det går. Tänk också på att det hos patienter med typ 1 diabetes är det vanligt att mikroalbuminuri syns redan före patienterna har hypertoni.
Diabetesbehandling vid nedsatt njurfunktion
Docent Anders Frid från Endokrinologiska kliniken i Malmö gav en överblick över hur man kan resonera kring detta. Det är säkerligen fler än jag som ständigt brottas med formuleringarna i FASS angående nedsatt njurfunktion (knappast specifika) och som därför uppskattade detta föredrag.
Det är naturligtvis svårt att ge exakta riktlinjer, men en repetition av metabolismen av olika läkemedel och exempel på hur man resonerar i andra länder kan ju ge en bra guide i snårdjungeln, så att man själv sedan lättare kan välja väg i det enskilda fallet.
Frid tipsade inledningsvis om en artikel av Zanchi i Swiss Medical Weekly om antidiabetika och njursjukdom; Antidiabetic drugs and kidney disease. Recommendations of the Swiss Society for Endocrinology and Diabetology (Zanchi, Swiss Med Wkly, 2012; 142:w13629).
Apropå Weiss uppmaning att beräkna eGFR uttryckte Frid förvåning kring man ens ska behöva påminna om detta.
Hur ser det ut med insulinbehandling vid nedsatt njurfunktion? Insulin metaboliseras huvudsakligen i levern och i perifera vävnader. En mindre mängd utsöndras dock via glomerulär filtration och vid en sänkt njurfunktion minskar ofta insulinbehovet. Hur mycket skiftar dock påtagligt.
Vad gäller för SU-preparat (sulfonureider) och nedsatt njurfunktion? Frid påpekade att detta är en relativt skiftande typ av läkemedel och att det kan ha sina risker om man ser dem som en enhetlig grupp och tror att man kan resonera likadant med alla SU-preparat.
Glibenklamid och Glimepirid metaboliseras i levern, men har aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna. Glibenklamid mer uttalat än glimepirid. Glipizid har dock sannolikt ingen aktiv metabolit som utsöndras denna väg.
Hos sulfonureider med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna ökar risken för hypoglykemi vid sjunkande njurfunktion. I en del länder anger man att det är kontraindicerat med SU-preparat om man har ett eGFR under 60 ml/min.
Vad säger då FASS? FASS anger att en gravt nedsatt njurfunktion är en kontraindikation för SU-preparat. Frågan är ju dock vad en ”gravt nedsatt njurfunktion” innebär? I Schweiz (Zanchi, Swiss Med Wkly, 2012; 142:w13629) anger man att glibenklamid och glimepirid är kontraindicerat vid eGFR under 60. I många andra länder rekommenderar man enligt Frid en dosreduktion vid eGFR på motsvarande nivå.
Gällande DPPIV-hämmare hänvisade Frid dock till FASS, där det finns riktlinjer.
För de som nu inte får eGFR automatiskt från laboratoriet påmindes om de eGFR-kalkylatorer som finns tillgängliga på nätet www.internetmedicin.se eller via www.fass.se, där man bara behöver ålder, kön och kreatininvärde för att få fram detta.
GLP-1 analoger: Victoza togs som exempel. För Victoza minskar GLP-1 exponeringen med nedsatt njurfunktion. Man saknar tillräcklig erfarenhet från patienter med eGFR under 60 ml/min och avråder därför från användande av Victoza i denna grupp.
Metformin är ju som nämnts tidigare i denna rapport en ständigt återkommande fråga och en ständigt återkommande oro. Enligt FASS är metformin kontraindicerat vid GFR under 60. Sterner och Frid gjorde dock 2011 en sammanställning över 5000 patienter i Malmö som stod på metforminbehandling (Sterner, Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12:227-231). Man använde sig av receptregister och centrallaboratoriets data över eGFR. I gruppen över 79 år hittade man 38 % som hade eGFR 60 som bäst, och där metformin således egentligen skulle vara kontraindicerat. I gruppen 70-79 år hittade man 16 % med eGFR under 60, i gruppen 60-69 år 5 % och i gruppen under 60 år 0,5 %. Tittade man på det lägsta eGFR värdet fanns det även en hel del som stod på metformin trots eGFR under 30. Trots detta förekom bara 3 fall av metforminassocierad laktoacidos under 2 år på IVA i Malmö bland de som vårdats med diagnosen diabetes mellitus eller acidos.
Precis som Gudbjörnsdottir tidigare berättat om utifrån resultaten av data från NDR är det således sannolikt att risken för laktoacidos är mindre än man tidigare befarat och att vi sannolikt kan använda metformin ner till eGFR 45, dock med tydlig information till våra patienter om att göra uppehåll med metforminbehandling vid akuta tillstånd så som magsjuka, dehydrering eller svåra infektioner. Frid rekommenderade även dosjustering utifrån njurfunktionen.
Madeléne Sandqvist, rapportör för DiabetologNytt
specialistläkare diabetes, med dr
Diabetescentrum Sahlgrenska SU
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt