Det är ett välkänt faktum att fetma och mindre bra livsstil ökar risken för typ 2 diabetes, fr.a. inom vissa familjer vilket kan tydliga på ärftliga anlags betydelse i kombination med ohälsosamma levnadsvanor. Man har bl.a. kunnat påvisa att det existerar gen-miljö interaktioner för utveckling av fetma i relation till grad av fysisk aktivitet och kost. Dessutom är en rad kardiovaskulära riskfaktorer kopplade till fetma och underliggande mekanismer som insulinresistens och kronisk inflammation. Bland dessa räknas fr.a. hypertoni, dyslipidemi samt nedsatt fibrinolys – faktorer som kan påskynda utvecklingen av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom.

Mot denna bakgrund har intresset varit stort när man i USA för ett antal år sedan startade en storskalig, randomiserad interventionsstudie på över 5145 obesa patienter med typ 2 diabetes (45-76 år, 60% kvinnor, 37% från minoritetsgrupper), för att i en interventionsgrupp sträva efter förbättrad livsstil och viktnedgång med syftet att förebygga kardiovaskulära sjukdomstillstånd samt kardiovaskulär mortalitet under upp till 11 års uppföljning. Denna studie, benämnd Look AHEAD, har varit den hittills största i sitt slag i världen för att kunna påvisa om en icke-kirurgisk intervention kunnat leda både till viktnedgång och en förbättrad kardiovaskulär hälsa hos en utsatt riskgrupp av patienter [1,2]. Studien organiserades och stöddes av National Institute of Health (NIH). Vid viktreducerande kirurgisk intervention har man tidigare kunnat påvisa minskad diabetesmedicinering och lägre mortalitet, t.ex. i den kända Swedish Obesity Subjects (SOS) studien [3], vilket lett till ett uppsving för denna typ av kirurgi

I en rad publikationer har man från Look AHEAD rapporterat om framgång i interventionsgruppen avseende viktnedgång, minskar blodtryck och förbättrad blodfettsbalans, samt även om minskade besvär av sömn-apné och en förbättrad självkänsla [2]. Allt detta har verkat positivt varför många nu blivit överraskade av att NIH i ett pressmeddelande från den 19 oktober låtit meddela att studien Look AHEAD avbrutits i förtid eftersom man inte sett någon signifikant effekt på kardiovaskulära händelser, varken negativa eller positiva [4]. Av detta skäl har man uppenbarligen valt att avbryta studien, inte minst med tanke på de stora kostnader en så pass stor studie medför.

Slutsatser av studien
Man får således konstatera, i avvaktan på en fullständig publikation av Look AHEAD, att intentionell viktnedgång hos obesa patienter med typ 2 diabetes kunde minska riskfaktorer, minska behovet av diabetesmediciner, men inte risken för kardiovaskulära händelser, trots mycket omfattande insatser för intensifierad livsstilsbehandling med hjälp av kost, träning samt personliga coacher etc.

Eftersom diabetes är ett risktillstånd för hjärtkärlsjukdom, väl belagt ur epidemiologisk synvinkel [5], så är resultaten förvånande och kanske nedslående för en del, inte minst för diabetessjuksköterskor som ofta lägger ner mycket tid på att understödja viktnedgång hos dessa patienter. Detta kan ofta visa sig vara svårt i praktiken och kan även motverkas av viktstimulerande effekter av vissa läkemedel vid diabetes (insulin, sulfonylurea, glitazoner) men även för kardiovaskulär prevention (beta-receptor blockerare) eller för mindre grupper av patienter, t.ex. vissa neuroleptika.

Den rimliga slutsatsen att dra är att viktstabilitet i medelåldern kan vara ett mål baserat på balans mellan kaloriintag och förbränning. Fokus bör ligga på att undvika ytterligare viktuppgång hos överviktiga eller obesa individer, men inte nödvändigtvis på viktnedgång om inte andra indikationer finns för detta, t.ex. ledsmärtor eller psykiska besvär. Livsstilsbudskapet vid diabetes förblir mycket väsentligt och utgör en grund i all behandling. Då bör insatser läggas på att befrämja fysisk aktivitet, såväl i vardagslivet som under träningspass, samt motverka tobaksbruk. Som bekant är rökning fortfarande alltför utbrett bland svenska diabetespatienter enligt Nationella Diabetes Registret [6]. Kostfrågorna är inte lätta att orientera sig i och man får sannolikt använda råden från SBU 2010 om diabeteskost som menar att denna bör individualiseras [7]. Detta gäller om målsättningen fr.a. är en förbättrad metabol kontroll, medan den s.k. medelhavskosten har bäst belägg för kardiovaskulär prevention [8].

Baserat på data från Look AHEAD bör synen på bantning vid typ 2 diabetes modifieras, men insatserna för en bättre livsstil har inte minskat i betydelse – snarast ökat eftersom mera kraft nu bör läggas på andra delar av denna rådgivning. En balans mellan kaloriintag och kaloriförbränning leder till en viktstabilitet i medelåldern vilket förefaller vara till nytta för de flesta patienter, och även ligger i linje med fynd hos icke-diabetes individer [9]. Eftersom en ny generation av diabetesläkemedel kan förbättra möjligheter till viktreduktion eller åtminstone viktstabilitet så ökar intresset för om dessa även kan minska kardiovaskulära händelser, bl.a. testat i studier med inkretin-aktiverande läkemedel. Preliminära data ser lovande ut [10], men resultat av långtidsstudier bör avvaktas. Det kan tänkas att goda kardiovaskulära skyddseffekter kan ses av inkretin-modifierande terapi, kanske även oberoende av viktpåverkan.

Referenser

1. Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, et al; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003;24:610-28.
2. Gibbs BB, Brancati FL, Chen H, Coday M, Jakicic JM, Lewis CE, et al. Effect of improved fitness beyond weight loss on cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes in the Look AHEAD study. Eur J Prev Cardiol. 2012 Sep 25. [Epub ahead of print].
3. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351:2683-93.
4. Weight loss does not lower heart disease risk from type 2 diabetes. National Institute of Health (NIH), October 19, 2012 (http://www.nih.gov/news/health/oct2012/niddk-19.htm).
5. Eeg-Olofsson K, Cederholm J, Nilsson PM, Zethelius B, Nunez L, Gudbjörnsdóttir S, Eliasson B. Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes: an observational study in 13,087 patients. Diabetologia. 2009;52:65-73.
6. Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Eliasson B, Cederholm J; Steering Committee of the Swedish National Diabetes Register. Smoking is associated with increased HbA1c values and microalbuminuria in patients with diabetes–data from the National Diabetes Register in Sweden. Diabetes Metab. 2004;30:261-8.
7. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 201. ISBN 978-91-85413-37-9.
8. 8. Nilsson P. Medelhavskosten skyddar hjärtat. Ny systematisk genomgång ger ökat stöd för kostrekommendationer. Läkartidningen 2009;106:1959.
9. Nilsson PM, Nilsson J-Å, Hedblad B, Berglund G, Lindgärde F. The enigma of increased mortality associated with weight-loss in middle-aged men – the Malmö Prevention Project. J Internal Med 2002;252:70-8.
10. Sun F, Yu K, Wu S, Zhang Y, Yang Z, Shi L, Ji L, Zhan S. Cardiovascular safety and glycemic control of glucagon-like peptide-1 receptor agonists for type 2 diabetes mellitus: A pairwise and network meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Sep 25. pii: S0168-8227(12)00308-7. doi: 10.1016/j.diabres.2012.09.004. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23020934.

Peter M Nilsson, Malmö, och Stig Attvall, Göteborg