Glukosmätning vid typ 2
- vad säger evidens och erfarenhet?

Sammanfattning av föreläsning om detta heta ämne vid SFD´s möte i Mora 11 maj 2006. En billig sticka blir dyr fel använd. Nytta finns av egenmätning vid typ 2 diabetes kopplat till utbildningsinsatser.

Vad vet vi om nyttan av att ha bra glykemisk kontroll?
Detta är övertygande visat i nedanstående stora studier:

• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk for complications in patients with type 2 diabetes Lancet 1998;352:837-853
• Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) The effects of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl. J Med 1993;329:977-986

Vad vet vi om "nyttan" av egenmätning av glukos?

• Vid typ 1 diabetes har man kunnat visa ett samband mellan egenmätning av glukos och förbättrad glykemisk kontroll (DCCT 1993, Reichard 1990, Bode 1999)
• Vid typ 2 ännu inga entydiga bevis. När det gäller insulinbehandlade typ 2 patienter finns studier som visar att SMBG är effektivt (Nathan 1996, Karter 2001)
• ADA rekommenderar egenmätning för patienter med typ 1 diabetes, insulinbehandlade typ 2 samt typ 2 med insulinfrisättande behandling Diabetes Care 27:S91-S93, 2004
• Nationella riktlinjerna rekommenderar egenkontroll av plasmaglukos för alla personer med typ 1 diabetes, insulinbehandlad typ 2 diabetes, samt i vissa fall vid kost- och tablettbehandling av personer med typ 2 diabetes.

Vad vet vi då om nyttan av glukosmätning hos typ 2 patienter med kost-
eller tablettbehandling? Vad är studerat avseende glykemisk kontroll, hypoglykemi, livs-kvalitet, välbefinnande, morbiditet /mortalitet? De systematiska översikter / metaanalyser som gjorts är:

• Faas m.fl. 1997 Diabetes Care 1997;20(9):1482-6
• Holmes m.fl. 2002 British Journal of Community Nursing 2002;7(1):41-6
• Coster m.fl. 2000 Health Technology Assessment 2000;4(12):i-iv,1-93
• Coster m.fl. 2000 Diabetic Medicine 2000;17(11):755-61
• Norris m.fl. 2001 Diabetes Care 24: 561-587, 2001
• Welschen m.fl. 2005 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Diabetes Care 2005,28:1510-1517
• Sarol m.fl. 2005 Curr Med Res Opin 2005;21(2):173-84

De tre tidigare översikterna Faas 1997, Holmes 2002 och Coster 2000 visade ingen skillnad i metabol kontroll mellan grupperna och drog slutsatsen att det ännu inte fanns tillräcklig evidens för nyttan av SMBG. De ingående studierna har dock ofta varit av dålig kvalitet och för korta, ingen längre än 6 månder samt för olika för att kunna jämföras. Ingen har inkluderat undervisning i hur man skall agera på sina mätningar. De bakomliggande studierna var dock av generellt dålig kvalitet och inte helt jämförbara vilket utgör en begränsning i analysen. Coster inkluderade även en studie med insulinbehandlade.

Welschen, 2005 drar i sin översikt slutsatsen att egenmätning av blodsocker kan vara effektivt i förbättrandet av den glykemiska kontrollen hos patienter med typ 2 diabetes och icke-insulinbehandling. Hans rewiev omfattade RCT´s med sista publicering sept 2004. Av sammanlagt 572 studier befanns 5 uppfylla inklusionskriterierna och senare inkluderades även en studie som var nder pressläggning.

I denna rewiev var tre nya studier inkluderade utförda efter publicerandet av de tidigare metaanalyserna/rewieverna. (Davidsson 2005, Guerci 2003 och Schewedes 2002 var de nya och de äldre var Allen 1990, Fontbonne 1989, Muchmore 1994).

Sex RCT´s inkluderades alltså där fyra jämförde SMBG med vanlig vård hos typ 2 diabetiker utan insulin. En studie jämförde SMBG med uringlukostestning och en studie var tre-armad och jämförde effekten av enbart HBa1c kontroller med SMBG resp uringlukostestning. Skillnader i patienturval och intrevention gjorde att metaanalys inte kunde genomföras utan det blev en kvalitativ analys. Två av studierna visade en signifikant sänkning av Hba1c. En av dessa studier hade en intervention avseende diet och livsstil.

Men författarna påtalar behovet av stora, långa, randomiserade väldesignade kontrollerade studier för att studera såväl glykemisk kontroll som livskvalitet och effekten av patinetutbildning.

• Förbättring av HbA1c sågs i
• Norris m.fl. 2001 (review)
• Welschen 2005 (review)
• Schwedes m.fl. 2002
• Sarol 2005 (meta-analys)
• Allen 1990
• Guerci 2003

Studier som inkluderat utbildning till patienterna om användandet av testerna förefaller ha kunnat visa att glukosmätningarna har betydelse för metabola kontrollen (Norris m.fl. 2001, Schwedes m.fl. 2002, Sarol 2005) Sarol 2005, studerade i sin metaanalys om egenvårdsprogram, som även inkluderar egenmätning av blodsocker, riktade till icke-insulinbehandlade typ 2 diabetiker var effektiva jämfört med program som inte inkluderade egenmätning och fann att HbA1c reducerades mer i de program som inkluderade egenmätning av blodsocker.

Norris, Susan L. m.fl. Effectiveness of Self-Management Training in Type 2 Diabetes Diabetes Care 24:561-587, 2001 Systematisk översikt baserad på 72 studier som ger stöd för uppfattningen att utbildning som syftar till ökad egenvård och ansvarstagande för sjukdomen är effektiv. Detta är särskilt tydligt i kortare studier - 6 månader. Längre studier - 1 år - visade vid genomgången varierande resultat.

Schwedes 2002, Meal-Related Structured Self-Monitoring of

Blood Glucose Diabetes Care 25:1928-1932, 2002. Prospektiv 6 mån, randomiserad, kontrollerad,multicenter studie, 250 patienter, Typ 2 icke insulinbehandlade. En grupp fick standardiserad rådgivning, utförde blodsockermätning, förde dagbok över mat och mätningar. Kontrollgruppen fick rådgivning om kost och livsstil. Primär mätparameter HbA1c. Båda grupperna förbättrade sitt HbA1c. SMBG-gruppen större förbättring, signifikant skillnad. Man såg tre subgrupper: 1. Snabb förbättring som sedan ytterligare förbättrades. 2. Initial förhöjning av HbA1c och sedan en sänkning. 3. Initial förbättring och sedan försämring. Grupp 2 (fördröjd effekt) visade sig ha längre diabetesduration och sämre glukoskontroll än de övriga grupperna. Grupp 3 mätte lika ofta, funderade mycket men förmådde inte agera.

De studier som gjorts angående livskvalitet visar motstridiga resultat (Franciosi m.fl. 2001, Schwedes 2002) Hypoglykemi är ej studerat.

Morbiditet /mortalitet har inte studerats tidigare med 2005 publicerades denna tyska studie: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epideiological cohort study Martin, S. m.fl. 2005 Diabetologia vol.49, nr 2, 2006 The ROSSO Study Group Retrospektiv, jämförande epidemiologisk cohort studie, 3268 patienter, uppföljningstid medel 6,5 år. Resultaten visar lägre antal fatala events och statistiskt signifikant skillnad som även bestod i den grupp som ej var insulinbehandlad. Endpoints: Icke-fatala (MI, stroke, blinhet, amputation, dialys) SMBG 7,2 mot 10,4% p=0,002, fatala SMBG 2,7 mot 4,6%.

Sammanfattning
Forskningen är ofullständig, men det finns ändå indikationer på nytta av glukosmätning vid typ 2 diabetes, speciellt när det kopplats till utbildningsinsatser kring användande och tolkning av testerna.

Inte behov av fler metaanalyser/översikter innan fler studier gjorts
Nu behövs fler långtidsstudier för att studera metabol kontroll, morbiditet/mortalitet, livskvalitet, välbefinnande, och hypoglykemi. De bör vara randomiserade, kontrollerade , prospektiva, innefattande typ 2 med olika behandling i avgränsade grupper och innefattande undervisning och stöd i agerande på sina mätningar.

Pågående studier
Långtidsstudier pågår i Storbritannien och Sverige. Vid Oxforduniversitetet i Storbrittannien pågår en prospektiv studie som startade 2002: A randomised controlled trial to determine the effect of blood glucose self-monitoring in people with type 2 diabetes (DiGEM). I Uppsala har Karin Wikblad startat en randomiserad, kontrollerad, prospektiv studie primärt på 1 år, med uppföljning efter även efter 5 år. Primärvårdspatienter delas in i kost- tablett-, insulinbehandlade, >50 per grupp. Interventionsgrupperna får undervisning i hur de skall agera på sina blodsockermätningar och får målvärden att agera mot. Kontrollgruppen får mäta "som vanligt". Studien innehåller också en Intervjudel som Lena Insulander utför. Där ingår intervjuer med patienter och diabetessjuksköterskor dels innan studiestarten och dels efter ett år.

Framgångsfaktorer för egenmätningars betydelse som ses vid granskning av studierna: Kopplade till utbildningsinsats

• Patienten vet sitt målblodsocker
• Kontinuerlig tät kontakt med vårdgivaren
• Resultaten av mätningarna efterfrågas av diabetesteamet
• Typ av behandling
• Stöd från familjen
  

De rekommendationer som f.n. finns bygger på klinisk beprövad erfarenhet:

• Riktlinjer för egenmätning av blodglukos vid diabetes 2002 Diabetolognytt 2002.
• ADA 2004 Diabetes Care vol 27, suppl 1, jan 2004.
• Medicinska riktlinjer för Egenmätning av plasmaglukos Västra Götaland 2004.
  www.vastragotaland.se/lakemedel.
• Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus. Stockholms läns landsting 2005 www.janusinfo.se.
• Rekommendationer för egenmätning av blodsocker Örebro läns landsting
  www.orebroll.se/lakemedel

Behovet hos patienter med typ 2 är mångfasetterat och innefattar olika behov i olika situationer och perioder:

• Hos nyupptäckt inför val av behandling.
• För uppföljning av behandling.
• Vid förändring av behandling.
• I pedagogiskt syfte.
• Vid risk för hypoglykemi.
• Vid sjukdom, cortisonbehandling.

Exempel på riktlinjer för egenmätning av glukos är Västra Götalands Medicinska Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos www.vastragotaland.se/lakemedel Dessa rekommendationer innehåller som de rekommendationer som finns från andra landsting, konkreta råd om och exempel på testfrekvens: för barn, vuxna, äldre

• vid debut, val av behandling
• vid olika behandlingar och uppföljning av dem
• vid olika situationer såsom sjukdom, graviditet, fysisk aktivitet m.m.
• i pedagogiskt syfte

Frekvensen av mätningar bör bedömas utifrån varje enskild individs behov. I riktlinjerna sägs också att varje glukosmätning ska ha ett syfte, mätningen ska genomföras med god teknik och resultatet ska tolkas och leda till ett lärande och eventuell åtgärd. Individen ska ha erhållit kunskap i hur värden tolkas och utrymme för att diskutera glukosvärden ska ges vid besök hos diabetessjuksköterska och läkare.

Britt-Marie Carlsson
diabetessköterska, Skene
koordinator Regionala Diabetes Rådet (RDR) Västra Götaland
britt-marie.eva.carlsson@vgregion.se

NyhetsINFO 2006 05 22
www red DiabetologNytt

|Upp|