Ledare - hur ska vi göra med Avandia?

Riktade studier måste fälla avgörandet för att bedöma rosigliatzons kardiovaskulära effekter - inte en meta-analys som bedömts ha brister i metodologin.

Den nya meta-analysen i N Engl J Med, publicerad 21 maj 2007, samt åtföljande ledare av Psaty och Furberg väcker en rad frågor om den kardiovaskulära säkerheten vid behandling med rosiglitazon.
I aktuella uttalanden från den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) samt dess amerikanska motsvarighet (FDA) varnas dock för överilade slutsatser eftersom meta-analysen har en del metodologiska brister, vilket även skribenterna själva tagit upp, samt baseras på ett relativt litet antal kardiovaskulära händelser. Av största vikt är att det faktiskt finns en för detta syfte pågående randomiserad och placebokontrollerad studie (RECORD) där rosiglitazon testas för kardiovaskulär prevention (eller skada?) hos typ-2 diabetiker som tilläggsbehandling till metformin eller sulfonylurea.
Denna studies resultat måste avvaktas innan man kan ge ett säkert svar på frågan om läkemedlets generella kardiovaskulära effekter, vilket är en ståndpunkt som även togs upp och försvarades i en ledarkommentar i Lancet den 23 maj. I ett pressmeddelande från FDA framgår att man där fått tillfälle att interimistiskt se på säkerhetsdata från RECORD, som tydligen inte varit alarmerande. Studien har inte stoppats av dess egen säkerhetskommitté.
Man bör i sammanhanget komma ihåg att det är endast stora, väl designade interventionsstudier med specifika syften som kan ge svar på frågor om säkerhet och risker med olika läkemedel. Den minnesgode kommer ihåg att det för några år sedan riktades anklagelser mot kalciumantagonister för ökad hjärtinfarktrisk, liksom för cancer- och suicidrisk av bl.a. Psaty och Furberg.
Deras egen stora hypertonistudie (ALLHAT) i JAMA 2002 kunde emellertid ej visa på skillnad i primär komposit effektvariabel mellan kalciumantagonistbaserad terapi och andra terapier (diuretikabaserad, ACE-hämmar baserad), och inte heller i ASCOT-studien fanns dessa risker med kalciumantagonist baserad terapi - tvärtom en bättre effekt! Ingen ökad risk för cancer eller suicid påvisades heller. På ett motsvarande sätt anklagades angiotensin-2 receptor blockerarna för några år sedan i BMJ för en ökad hjärtinfarktrisk, men senare analyser har inte kunnat styrka dessa anklagelser.
F.n. pågår en annan stor randomiserad studie på hypertoniker (ONTARGET) där just ARB och ACE-hämmare jämförs för sina kardiovaskulära effekter, liksom ARB mot placebo i en sidostudie (TRANSCEND). I båda dessa studier är det många diabetiker inblandade varför huvudstudiens resultat avvaktas med intresse. De beräknas kunna presenteras i mars 2008.
Slutsatsen blir att det behövs hållbara data från stora randomiserade, kontrollerade studier (RCT) med riktad målsättning - allt annat är surrogat och kan ibland tyvärr vara missvisande.

Peter M Nilsson
docent, universitetslektor
Institutionen för kliniska
vetenskaper, UMAS Malmö

|Upp|