Ordföranden har ordet

Tid och Minne

"Lost time is never found again"
Benjamin Franklin

Det är spännande att vara med när pusslet tar form, när bitarna faller på plats och man kan skönja bilden. Ett sådant tillfälle inträffade tisdagen 9 september vid EASD-kongressen i Rom, och det var ett privilegium att ha fått vara närvarande där då.

UKPDS 10 år senare
Det har faktiskt gått så lång tid sedan denna unikt betydelsefulla studie presenterades vid EASD i Barcelona. På dagen exakt 10 år senare kunde Rury Holman och David Matthews från Oxford berätta om resultaten av de studier som genomförts (UKPDS-PTM, post trial monitoring) efter avslutningen av det ursprungliga randomiserade protokollet (UKPDS). De finns att ladda ner från http://www.dtu.ox.ac.uk/, där man också kan hitta länkar till två rykande färska publikationer från the New England Journal of Medicine, UKPDS 80 respektive 81.
De skillnader i blodsocker och blodtryck som uppnåddes i UKPDS har suddats ut under loppet av UKPDS-PTM, så att alla deltagande patienter som följts från 1997 till 2007 hade samma glukos och blodtrycksnivåer. De frågor som studien avsåg söka svar på var:

• Finns det kvar någon effekt av den lägre glukosnivån under UKPDS avseende risken för mikrovaskulära komplikationer?
• Finns det kvar någon effekt av metforminbehandlingen efter UKPDS?
• Finns det kvar någon effekt av den lägre blodtrycksnivån under UKPDS avseende risken för mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer?

En ytterligare fråga som många ställt sig under detta år, som vi alla vet färgats av de förunderligt negativa resultaten av ADVANCE, VADT och ACCORD, var om den långa uppföljningstiden under UKPDS och UKPDS-PTM kunde hjälpa oss att förstå sambanden mellan glukosnivå och hjärt-kärlsjukdom? Svaren är tydliga:

• Ja, det finns en tydlig effekt av den lägre glukosnivån under UKPDS avseende risken för mikrovaskulära komplikationer.
• Ja, det finns en tydlig effekt av metforminbehandlingen också långt efter UKPDS.
• Nej, det finns ingen effekt av den lägre blodtrycksnivån under UKPDS avseende risken för mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer 10 år senare.
• Ja, den goda glykemiska kontrollen under UKPDS medförde en tydligt lägre risk för hjärt-kärlsjukdom under de 10 åren efter originalstudien, trots att grupperna nu inte längre skilde sig åt avseende glukusnivån.

UKPDS-PTM och EDIC
EDIC-studien (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) är den uppföljning som görs efter den epokgörande studien DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, presenterad 1993). DCCT visade att god metabol kontroll vid typ 1-diabetes medförde tydligt lägre risk för mikrovaskulära diabeteskomplikationer, och därmed ligger till grund för de behandlingsmål som vi har för denna grupp. EDIC är uppföljningen som fortfarande pågår och som redan visat imponerande kvarstående skillnader i komplikationsutvecklingen, trots att skillnaden i glykemisk kontroll sedan länge upphört. Det finns alltså ett metabolt minne, som gör att nyttan av bra glukosnivåer under ett flertal år kvarstår, trots något mindre strikt behandling. UKPDS-PTM visar tydligt att detta är fallet också vid typ 2-diabetes!

Men då börjar vi förstå hur saker hänger ihop:

• Det tar tid att skörda frukterna av god glukoskontroll
  -kortare tid för de mikrovaskulära komplikationerna
  -avsevärt längre tid för de makrovaskulära komplikationerna
• Det går snabbare att se effekterna av god blodtrycksbehandling
  -men dessa kvarstår inte på samma sätt som efter god glukoskontrollen
• Metformin stärker sin roll som basbehandling vid typ 2-diabetes med övervikt

Slutsats: man kan numera med fog hävda att glukoskontrollen också tydligt är relaterad till risken för hjärt- och kärlsjukdom vid typ 2-diabetes, men det är en långsiktig vinst och inte lika snar som vid blodtryckssänkning.

ACCORD, ADVANCE och VADT i detta perspektiv
UKPDS rekryterade patienter ganska direkt efter diagnos, medan de nya stora nyligen presenterade studierna i underrubriken genomfördes med deltagande av patienter med betydande diabetesduration och tecken på etablerad hjärt-kärlsjukdom. Det ter sig fullt rimligt att hjärt-kärlvinsterna av glukoskontroll således låter vänta på sig längre, om de över huvud taget kommer att kunna ses. Varför? Patienterna har helt enkelt haft sin sjukdom för länge, vilket manifesteras bland annat av förekomsten av denna hjärt-kärlsjukdom och multipel riskfaktorbehandling. Innebär det att vi ska släppa på glukoskontrollen i en sådan patientgrupp? Nej, självklart inte eftersom de mikrovaskulära problemen måste undvikas enär det finns starka samband mellan både retinopati och mikroalbuminuri/nefropati och hjärt-kärlsjukdom. Måhända kommer trots allt sambanden mellan glukos och hjärt-kärlrisk ytterligare att stärkas genom den fortsatta uppföljningen av t.ex. VADT (som pågår).

Slutsats: behandla typ 2-diabetes väl medans tid är.

Men varför verkar det som intensiv glukossänkande behandling riskerar leda till en ökad mortalitet jämfört med mera moderat behandling i ACCORD? Glukossänkningen i den intensiva behandlingsarmen av ACCORD skedde inom bara några månader och baserades på en tuff algoritm som medförde att 62% av patienterna hade en kombination av tre tablettläkemedel, varav nästa alla metformin och rosiglitazon, samt insulin. Detta ledde till en tre-dubbling av antalet allvarliga hypoglykemier jämfört med den mera standardmässigt behandlade gruppen. Vid EASD-konferensen i Rom föreföll det som att denna mekanism tolkades som ansvarig för det ökade antalet avlidna. Det är också värt att hålla i minnet att den primära målvariabeln utföll positivt för den intensiva behandlingsgruppen.

Slutsats: individualisera behandlingen med mål-HbA1c under 6% för ögonen men förhindra hypoglykemier, i synnerhet i gruppen av något äldre typ 2-diabetespatienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom. Om man ska sikta mot symtomfrihet endast eller en god men ej perfekt blodsockerkontroll måste med nödvändighet värderas från fall till fall.

SFD denna höst, vinter och vår
Du är välkommen till föreningens höstmöte i Örebro 16-17 oktober, och glöm inte heller vårt riksstämmoprogram 26-27 november. Planera redan nu också för Diabetesforum 2009 i Uppsala 11-12 maj, då bland annat de nya nationella riktlinjerna för diabetesvården delvis presenteras.

Ha en skön och givande höst,

Björn Eliasson
Ordförande

DiabetesCentrum
Sahlgrenska sjukhuset
413 45 Göteborg
Fax 031-823820
E-postadress bjorn.eliasson@gu.se

|Upp|