American Heart Association: Diet and Lifestyle recommendations Revision 2006

Hälsopromotion i diabetesvård
med fokus på egenvård

Susanne Amsberg leg sjuksköterska, Med dr, Karolinska Institutet

• Kan ett stödprogram grundat på kognitiv beteendeterapi (KBT) förbättra blodsockerkontroll, egenvård och psykosociala faktorer hos vuxna patienter med typ 1 diabetes? Om så är fallet, kan man förutsäga vilka personer som når framgång i att förbättra sin blodsockerkontroll?
• Blir insulinabsorptionen försämrad vid injektion i lipohyptertrofisk vävnad även vid användandet av dagens moderna snabbverkande insuliner?

Dessa övergripande frågor belyses i avhandlingen 'Health Promotion in Diabetes Care - studies on adult type 1 diabetes patients' som försvarades av leg sjuksköterska Susanne Amsberg den 23 maj vid Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Stockholm. Avhandlingen omfattar även kvalitetsgranskning, s k psykometrisk testning, av ett frågeformulär som mäter diabetesrelaterad stress.
Att nå målet för blodsockerkontroll är inte alltid en lätt uppgift, vare sig för patient eller för diabetesteam. Faktum är att endast 32% av patienter med typ 1 diabetes når HbA1c <6,5% och att så stor andel som 35% befinner sig i otillfredsställande metabol kontroll med HbA1c >7,5% [1]. Två i avhandlingen ingående delarbeten har den senare målgruppen i fokus i syfte att utvärdera effekter av ett stödprogram grundat på kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT utgår från antagande att det finns ett samspel mellan individens yttre och inre miljö, d v s det finns ett samspel mellan individens beteende, tankar, känslor och fysiologiska reaktioner som därmed kan påverka hur en person hanterar sin diabetes. KBT-baserade interventioner har vetenskapligt stöd för beteendeförändring inom en rad olika tillstånd [2-6] men har hittills bara prövats i en tidigare studie med liknande patienturval [7]. Den studien resulterade i förbättrade psyklogiska variabler såsom self-efficacy (tilltro till sin förmåga) och diabetesrelaterad stress, men gav ingen förbättring avseende metabol kontroll.
I nuvarande studie har ytterligare komponenter för stöd lagts till. Bl a kombineras gruppträffar med individuella möten. Tydligt fokus för diskussioner är egenvård och beteenden. Dessutom ingår ett strukturerat vidmakthållandeprogram i syfte att stödja patienterna i att bibehålla genomförda beteendeförändringar.

KBT-baserat stödprogram vid typ 1 diabetes
Totalt 94 patienter randomiserades till en grupp som fick stödprogrammet (interventionsgrupp) alternativt till en grupp som fick fortsätta med sedvanlig behandling (kontrollgrupp). Patienterna hade en klinisk diagnos av typ 1 diabetes med HbA1c >7,5%, ålder 18-65 år, diabetesduration minst 2 år samt BMI < 30 kg/m2.
I ett grundläggande stödprogram under åtta veckors tid fick patienter karlägga sina egenvårdsaktiviteter genom att föra dagbok över kost, blodsocker, insulindoser, motion och episoder av hypoglykemi. Patienterna fick även skatta grad och känsla av stress. CGMS ingick som en del i kartläggandet av vanor/beteenden. Patienterna fick då i uppgift att själva reflektera över sina glukoskurvor med stöd av diabetessjuksköterska. Sessionernas utformning (Tabell 1) skapades av diabetessjuksköterska och psykolog utifrån klinisk erfarenhet av diabetespatienter samt utifrån tidigare forskning inom ämnet [8-10]. Vid varje session introducerades ett nytt verktyg/strategi lämpad i målet att försöka ändra livsstil.
Hemuppgifter ingick även som en central del för att praktisera nya verktyg i vardagen. I ett strukturerat vidmakthållandeprogram följdes patienterna upp dels i grupp, dels individuellt i syfte att vidmakthålla beteendeförändringar och att hantera bakslag. I populärvetenskapliga sammanhang kom programmet att kallas StyrKRAFT i Ditt Liv®.
Förhoppningen var att patienterna skulle få en inre styrka stor nog att bättre kunna styra sina liv med diabetes.
Studien pågick under ett år. Signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupp observerades vid studiens slut avseende blodsockerkontroll, välbefinnande, frekvens av blodsockermätning, rädsla för hypoglykemi, upplevd stress och depression, där alla aspekter förbättrades mer i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Det KBT-baserade stödprogrammet tycks erbjuda ett lovande förhållningssätt till vuxna personer med svårkontrollerad typ 1 diabetes. Vid fortsatta analyser kunde inga mönster identifieras avseende vilka personer som når framgång i att förbättra sin blodsockerkontroll, vilket kan tyda på att programmet inte enbart lämpar sig för begränsad del personer, men också att fortsatt forskning krävs för att finna svar på den frågan.

Frågeformulär: diabetesrelaterad stress
Som ett led i att utvärdera stödprogrammet, översattes ett av de frågeformulär som patienterna besvarade, 'the Problem Areas in Diabetes Scale' (problemområden inom diabetes). Formuläret kommer ursprungligen från USA och mäter diabetesrelaterad stress. Då översättning av frågeformulär bl a kan kräva kulturell anpassning utfördes psykometrisk testning i syfte att undersöka frågeformulärets reliabilitet och validitet. Frågeformuläret visade sig ha god kvalitet avseende dessa aspekter.

Insulinabsorption i lipohypertrofisk vävnad
Slutligen var också injektionsteknik i fokus för denna avhandling. Ett väl känt problemområde vid typ 1 diabetes är fettvävsskada, lipohypertofi, som drabbar upp till 50% av patienter till följd av subkutan insulinbehandling [11-13]. Traditionellt omfattar patientundervisning injektionsteknik och information om hur fettvävsskada ska undvikas. Ändå kan bekvämlighet, gammal vana och andra faktorer leda till att patienter väljer att injicera i samma område upprepade gånger, vilket kan resultera i fettvävsskada. Det har dock spekulerats kring huruvida absorptionen i lipohypertrofisk vävnad verkligen är försämrad vid användandet av dagens moderna snabbverkande insuliner. Brist på evidens i området föranledde denna forskning.
Insulinabsorptionstest med snabbverkande insulin aspart utfördes på nio patienter med fettvävsskada. Analyser visade att absorptionen blir försämrad då insulinet injiceras i denna vävnad, varför patienter skall rådas att undvika injektion i fettvävsskada, även vid användandet av insulin aspart. Det är därför högst angeläget att sjuksköterskor fortsätter att regelbundet observera patienternas injektionsområden och undervisar i injektionsteknik. Mot bakgrund av tidigare beskrivna fynd från KBT-interventionen, kan en framkomlig väg vara att också här tillämpa ett mer patientcentrerat förhållningssätt genom att fråga om hinder för korrekt injektionsteknik och att stödja till problemlösning för dessa hinder.
Det råder idag konsensus kring att psykologiska faktorer har betydelse för egenvård vid diabetes [14, 15]. Därmed talar mycket för att diabetesvården skulle vinna på att tillämpa ett mer patientcentrerat och beteendeinriktat förhållningssätt, vilket ställer krav på fler psykologer och/eller sjuksköterskor som är utbildade och tränade i detta förhållningssätt.

Susanne Amsberg leg sjuksköterska, Med dr Karolinska Institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Stockholm Sophiahemmet Högskola, Stockholm susanne.amsberg@ki.se

Referenser
[1] Svensk förening för diabetologi. Nationella diabetesregistret. Årsrapport 2006. Diabetolognytt 2006;19;7.
[2] Hobbis IC, Sutton S. Are techniques used in cognitive behaviour therapy applicable to behaviour change interventions based on the theory of planned behaviour? J Health Psychol 2005;10:7-18; discussion 37-43.
[3] Ostelo RWJGW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft W. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Art. No:CD002014. DOI:10.1002/14651858.CD002014.pub2.
[4] Lisspers J, Sundin O, Ohman A, Hofman-Bang C, Ryden L, Nygren A. Long-term effects of lifestyle behavior change in coronary artery disease: effects on recurrent coronary events after percutaneous coronary intervention. Health Psychol 2005;24:41-8.
[5] Hetherington M, Rolls B. Dysfunctional eating in the eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001;24(2):235-48.
[6] Foster G, Makris A, Bailer B. Behavioral treatment of obesity. Am J Clin Nutr. 2005;82 (suppl):230S-5S.
[7] van der Ven NC, Hogenelst MH, Tromp-Wever AM, Twisk JW, van der Ploeg HM, Heine RJ, et al. Short-term effects of cognitive behavioural group training (CBGT) in adult Type 1 diabetes patients in prolonged poor glycaemic control. A randomized controlled trial. Diabet Med 2005;22:1619-23.
[8] Snoek FJ, van der Ven NC, Lubach CH, Chatrou M, Ader HJ, Heine RJ, et al. Effects of cognitive behavioural group training (CBGT) in adult patients with poorly controlled insulin-dependent (type 1) diabetes: a pilot study. Patient Educ Couns 2001;45:143-8.
[9] Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, Welch G, Jacobson AM, Aponte JE, et al. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care 1995;18:754-60.
[10] Anderson RM, Funnell MM, Butler PM, Arnold MS, Fitzgerald JT, Feste CC. Patient empowerment. Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care 1995;18:943-9.
[11] Hauner H, Stockamp B., and Haastert B. . Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996;104:106-10.
[12] Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients: role of educational intervention Practical Diab Int. 1998;15:9-11.
[13] Kordonouri O LR, Dorothee D. Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2002;25:634.
[14] Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM, Devellis RF. Healthy coping, negative emotions, and diabetes management: a systematic review and appraisal. Diabetes Educ 2007;33:1080-103; discussion 104-6.
[15] Peyrot M, Rubin RR. Behavioral and psychosocial interventions in diabetes - a conceptual review. Diabetes Care 2007;30:2433-40.

|Upp|