Evidensbaserade kostråd
i teori och praktik?

Gunilla Lindeberg, leg dietist, Linköping

Mat och dryck vid diabetes har de senaste åren diskuterats och debatterats livligt. En tillbakablick ger också insikt om att kostriktlinjerna förändrats i takt med ökad kunskap - precis som allt ifrån övrig behandling av diabetes till kirurgiska tekniker.

Morötter och metoder
Innan insulinbehandling fanns att tillgå kunde en dags mat vid sockersjuka se ut så här: Frukost: Brynt vitkål, stekt späck, stekta äggulor Lunch: Spenatsoppa, rökt späck med kokt vitkål Kvällsvard: Blomkålsgratin, stekt späck Det finns nog ingen vetenskaplig utvärdering av kosten specifikt men livslängden med dåtida diabetesbehandling var avsevärt kortare.
Sedan har kostråden varierat. En tid trodde man t ex att kolhydratemolekylens längd var avgörande för hur snabbt kolhydraterna skulle tas upp. Med hjälp av glykemiskt index (GI) har vi dock blivit varse att det inte var fullt så enkelt. På senare år har allt mer fokus riktats på kvalitet - och inte bara mängd - av fett och kolhydrater. Utöver de riktlinjer som finns så florerar också en uppsjö av olika kostmetoder. Kolhydrater - mängd och sort - är i fokus de senaste åren. Och som "konsument" är det förstås svårt att veta vad som är klokt att följa då alla som beskriver sin metod är lika tvärsäkra.
Morötter tycker de flesta av oss är ett bra livsmedel som man kan äta frikostigt av men om man följer Atkinsdieten råds man att vara mycket återhållsam med morötter då de innehåller några gram kolhydrater. Enligt Montignacmetoden som har GI som grund kan man gärna äta råa morötter men ej kokta. Enligt Stenålderskosten kan man äta morötter i alla dess former. Detta är bara ett exempel på olika syn på val av livsmedel men ger en bild av hur divergerande budskapen kan vara.

Mat är komplext
Tidigare nöjde man sig med att rekommendera totalmängd fett, kolhydrater och protein. Idag ligger allt mer fokus på kvalitet av dessa energigivare i maten. Fetterna delas in i mättade, enkelomättade och fleromättade. Men inte nog med det. Minimimängder av de fleromättade fetterna omega 3 och omega 6 (och de olika fettsyrorna som ingår i dessa) ges och även den optimala kvoten mellan dem diskuteras. Senare års forskning har också visat att även de mättade fetterna har olika egenskaper där vissa är kolesterolhöjande och andra inte.
På livsmedelsnivå blir det alltså mer komplext. Samma kvalitetsaspekt är det för kolhydraterna som rymmer allt ifrån renframställt socker till kostfiber, fullkorn, bioaktiva ämnen, glykemiskt index som varierar med måltidens sammansättning, mognadsgrad, struktur etc. Att utvärdera närings- och matintag och förändringar av dessa är också en utmaning. Om man t ex ökar på fettet ökar också kaloriintaget om man inte minskar på något annat. Minskas mättat fett så minskar också energiintaget eller intaget av andra fettsyror. Ändras GI så är det lätt att både intag av socker och fiber förändras. Och hur tar man bäst reda på vad människor äter? Och hur får man med variationer över tid? Det är bara några exempel att detta spännande ämne är komplext att utvärdera.

Evidensbaserade råd
Ibland anförs de svenska och nordiska näringsrekommendationerna som riktlinje även vid diabetes även om de är ämnade för friska. Mycket överensstämmer med de riktlinjer som finns vid diabetes men det finns också skillnader.
De svenska diabetesriktlinjerna från Socialstyrelsen har några år på nacken och de nya låter vänta på sig men beräknas bli klara något år efter övriga riktlinjer. I denna artikel är de evidensbaserade riktlinjerna från Diabetes and Nutrition Study Group inom European Association for the Study of Diabetes (EASD) med evidensgrad A-C och American Diabetes Association (ADA) med evidensgrad A-E utgångspunkt. Här tas upp ett urval av innehållet i riktlinjerna hur det kan se ut i praktiken.

Lagom mycket mat
EASD
o Mindre kalorier och mer rörelse vid övervikt. (A)
o Förebygg viktuppgång efter att vikten har minskat. (A)

ADA
o Viktnedgång vid övervikt/fetma vid diabetes eller risk för diabetes. (A)
o För viktnedgång kan både låg kolhydrat och lågfett kalorirestriktiv kost vara effektiv på kort sikt. (A)
o Förebygg diabetes med minskad vikt, mindre energi och fett och regelbunden fysisk aktivitet. (A)

Båda riktlinjerna är eniga om en stark evidensgrad för viktreduktion vid övervikt, och för att förebygga viktökning efter viktreduktion, samt att vägen dit är ett minskat energiintag samt mer rörelse. Kostriktlinjerna från ADA 2008 konstaterar att både lågkolhydrat såväl som lågfett kalorirestriktiv kost kan vara effektivt för viktreduktion på kort sikt (upp till ett år) vilket är en skillnad från 2007 då man avrådde från lågkolhydratkost.
Ett rimligt antagande är förstås att man kan minska mer måttligt på både fett och kolhydrater för att minska energiintaget. Små dagliga obalanser har stor potential att förändra vikten - år båda håll. Enligt Jordbruksverkets statistik konsumerar vi ca 120 kcal mer per person och dag än på 80-talet. Sju geléhallon , en matsked matfett, några pepparkakor rymmer ca 100 kcal vardera. Om man äter 100 kcal mer eller mindre per dag under ett år kan vikten i teorin öka/minska ca 5 kg.

Kolhydrater - en kvalitetsfråga
EASD
o 45- 60 % av energin. (C)
o Grönsaker, baljväxter, frukt och fullkorn ska ingå. Ju mer kolhydrater desto viktigare med fibrer och GI. (A)
o "Free sugar*" upp till 50 g/dag. (A)
o Helst mer än 40 g fiber/dag. (A)

ADA
o En kost med frukt, grönsaker, fullkorn, baljväxter och lågfettmjölk för bra hälsa. (B)
o Beräkna kolhydrater för glykemisk kontroll. (A)
o Socker kan användas men obs energiinnehåll. (A)
o Samma fiberrekommendation som för andra. (B)

Största fokus och evidens i riktlinjerna läggs på kolhydraternas kvalitet - socker, fiber, GI samt livsmedel som ger kolhydrater med bra kvalitet. EASD´s riktlinjer ger utrymme för lägre andel kolhydrater och mer fett än de svenska och nordiska näringsrekommendationerna. De framhåller också att kvalitetsaspekten med fibrer och GI är viktigare ju mer kolhydrater som ingår. Fyrtio gram fiber per dag är mycket! Men EASD konstaterar också att bra effekter kan fås vid lägre nivåer. ADA poängterar beräkning av kolhydrater i måltiderna.

* "Free sugars" definieras som allt tillsatt socker samt honung, sirap och fruktjuicer.

Vad är lågkolhydratkost?
ADA anger alltså att en kaloriestriktiv lågkolhydratkost kan vara effektiv. Socialstyrelsen svarade 2008 på en anmälan som ifrågasatt om lågkolhydratkost är acceptablel med "..ja, med reservation för att den vetenskapliga basen i form av randomiserade kontrollerade studier är mycket smalare och att långtidsstudier (>1 år) saknas." Men vad är lågkolhydratkost? Tjugo gram eller 200 gram per dag?
I den kost som anmäldes till Socialstyrelsen används mycket låga kolhydratnivåer på nedåt 20 gram per dag. Liknande nivåer används i Atkinsdieten. På Joslin institutet i USA som anses vara en förespråkare för lågkolhydratkost vid diabetes rekommenderas 40 energiprocent (E%) vilket är ca 200 gram vid ett energiintag på 2000 kcal. Varken ADA eller Socialstyrelsens svar ger klart besked om nivån på kolhydratintaget. ADA hänvisar till Recommended Dietary Allowances rekommendation att kolhydratintaget inte bör understiga 130 gram/dag.
Man konstaterar att hjärnan kan få bränsle även på lägre nivåer men att de långsiktiga effekterna är oklara. Samt att en sådan låg nivå innebär att man utesluter livsmedel som är viktiga källor för energi, fiber, vitaminer och mineraler och att de är viktiga för matens smaklighet. Hur kan då en dags mat med låg kolhydratnivå (ca 50 gram) - som samtidigt håller den nivå på mättat fett och protein som rekommenderas - se ut? Här är ett försök att komponera en dag även om den innehåller lite mer mättat fett (ca 11 E%).
En dags mat:200 gram nötköttsgryta, 150 gram lax, 1 ägg, 2 dl lättmjölk, 200 g grönsaker, 2 knäckeskivor, 3/4 dl rapsolja
Energinivån ligger på en viktreducerande nivå, ca 1600 kcal. Måhända är 3/4 dl olja inte helt kulinariskt befogat men det var inte helt lätt att få ihop en dag enligt dessa kriterier. Många näringsämnen - kalium, magnesium, järn, kalcium, vitamin C, tiamin, folat och fiber - ligger lägre än 70 % av det rekommenderade intaget. Dagen ger ett adekvat intag av vitamin D, zink, vitamin B 12 och niacin. Detta är bara en dags mat och hur kostens näringsinnehåll ser ut över längre tid går inte att säkert säga, men det är ett observandum att så många näringsämnen ligger lågt.

Fett - lagom mycket av rätt sort
EASD
o Mättat och transfett mindre än 10 E%. (A)
o Max 35 E% fett och vid övervikt kan mindre än 30 E% underlätta. (C)
o Fisk (helst fet) 2-3 ggr/vecka och växt omega 3. (B)
ADA
o Max 7 E % mättat fett. (A)
o Minimera transfett.(E)
o Minst två portioner fisk/vecka. (B)

Högsta evidensgrad anges för den låga halten av mättat fett även om siffrorna skiljer något. Nordiska näringsrekommendationer och American Heart Association anger samma nivå på siffrorna och skälet är att minska risken för hjärtkärlsjukdom. EASD anger mättat fett och transfett ihop medan ADA skiljer dem åt. I praktiken brukar det också vara så att om intaget av mättat fett är lågt är intaget av transfett lågt. Att ha en mathållning 7 E % mättat fett innebär att det ryms minimalt av t ex korv, fet ost eller grädde i maten samt att allt matfett är flytande i kylskåpstemperatur (=låg halt mättat fett). EASDs riktlinjer ger lite mer möjligheter till variation.

Balanserat proteinintag
EASD
o Protein kan stå för 10-20 E% (B)

ADA
o Nuvarande proteinintag på 15-20 E% troligen en bra nivå. (E)
o Högprotein kost (>20 E%) för viktnedgång rekommenderas inte då långtidseffekterna inte är kända. (E)

Ett "normalt" proteinintag rekommenderas även vid diabetes. Om man äter enligt tallriksmodellen samt ca en halv liter mjölkprodukter per dag brukar man hamna på dessa nivåer. Med den västerländska kosten är det mycket ovanligt att proteintaget blir för lågt. Höga proteintag har diskuterats för att underlätta viktreduktion. Eftersom det inte är visat att det är effektivt och säkert för personer med diabetes att äta mycket protein avråder man från detta.

Mer mat - mindre siffror
Siffrorna i de aktuella riktlinjerna medger större intervall men siffror saknas i vissa fall också helt. ADA anger t ex inget rekommenderat totalt intag av fett och kolhydrater. Allt fler råd om val av livsmedel ingår också såsom rikligt med grönsaker, frukt, baljväxter, fullkorn och framför allt fet fisk 2-3 gånger/vecka. Det är alltså inte bara näringsämnen som avgör hälsoeffekter utan också livsmedlen i sig och måltidens sammansättning som kan inkludera t ex GI, specifika fettsyror och antioxidanter. Många patienter har mycket konkreta frågor: Hur många mellanmål ska jag äta? Hur många frukter kan man äta? Hur många potatisar är lagom? Hur många måltider per dag? Svaret på dessa och många andra frågor står inte att läsa i de aktuella riktlinjerna utan är ett jobb för vårdpersonal och varje person/patient att svara på utifrån helheten i riktlinjerna, varje persons önskemål, blodsocker och andra prover.

Att förändra
Det finns ibland en något uppgiven inställning till att lyckas med att förändra matvanor och uppnå viktreduktion, inte minst bland vårdpersonal. Min bestämda övertygelse, grundad på egna och andras kliniska arbete och enkla utvärderingar av detta, är att det går att få varaktiga resultat med i snitt 10-12 % viktreduktion utan alltför omfattande insatser.
Det går inte med alla, det går inte alltid vid en given tidpunkt även om det finns starka hälsoskäl, och inte minst - det fungerar inte med samma metod för alla. Bland alla de personer som har diabetes och ofta övervikt/fetma finns individer med mycket olika behov. Det finns i riktlinjerna idag betydligt större utrymme för att individualisera kosten. En stor utmaning för vården är att möta upp varje individ med förändringsarbete och mat/dryck som är skräddarsydd.
Vissa behöver bara konkret information om vad bra mat är medan andra t ex kan ha ätstörning och därmed helt andra behov av stöd. Professionalitet, uppföljning och empowerment är några ledord i förändringsarbete. I mötet med personer som har diabetes är det sällan finslipning av nivåer av energiprocent som står i fokus utan mer kostens helhet och vilka livsstilsförändringar som fungerar för varje person. Den stora utmaningen för alla som arbetar inom diabetesvården är att "översätta" och anpassa energiprocent och andra hårda data till goda måltider (och vad som är gott är subjektivt!) som är "good enough" för just den individen.

Skräddarsy efter riktlinjer
I ADAs riktlinjer beskrivs mål för kosten vid behandling och prevention av diabetes. (Varje person med diabetes eller prediabetes ska få individuell kostbehandling av dietist enligt ADA). I målsättningen ingår att hålla blodsocker, lipider, blodtryck på en bra nivå att i möjligaste mån förebygga långsiktiga komplikationer, att anpassa kosten efter varje individ både vad gäller nutrition men också egna och kulturella preferenser samt förändringsvilja den avslutande punkten är mer ovanlig i riktlinjer men beskriver ett viktigt ansvar för vårdgivare: "To maintain the pleasure of eating by only limiting food chioces when indicated by scientific evidence." Skräddarsy och individualisera är ledord i all kostbehandling både vad gäller matens sammansättning och förändringsarbetet.
Det finns många olika vägar att gå för att nå framgångsrik kostbehandling inklusive viktreduktion. Självklart måste vi utgå ifrån de evidensbaserade riktlinjer som finns och ständigt uppdateras allt efter nya kunskaper erövras.

Gunilla Lindeberg
gunilla@matrorelse.se

Referenser:
Nationella Riktlinjer för diabetes, Socialstyrelsen, 1999

Nordic Nutrition Recommendations, Nordic Council of ministers, Köpenhamn, 2004.

Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes: Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14; 373-394

American Diabetes Association: Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes (Position Statement). Diabetes care 31 (suppl 1), January 2008.

Lågkolhydratkost -vad är det? Nils Georg Asp, Nordisk Nutrition 1/2008

|Upp|